Nic nie może być bardziej frustrujące lub mylące niż pojawienie się w gabinecie lekarskim z objawami problemu zdrowotnego, tylko po to, aby usłyszeć, że nie możesz otrzymać żądanego badania diagnostycznego, skierowania do specjalisty lub konkretnego leczenia.

Odmowa udzielenia pomocy medycznej?

Loren Stein Z archiwum lekarza

5 czerwca 2000 r. – Nic nie może być bardziej frustrujące lub mylące niż pojawienie się w gabinecie lekarskim z objawami problemu zdrowotnego, tylko po to, aby usłyszeć, że nie możesz otrzymać testu diagnostycznego, który chcesz, skierowania do specjalisty lub konkretnego leczenia.

Odwołania administracyjne i droga sądowa to możliwe długoterminowe środki zaradcze, ale w międzyczasie twoje zdrowie lub życie może być zagrożone. Chociaż możliwe jest pokonanie lekarza lub nawet planu zdrowotnego w sądzie, eksperci twierdzą, że pacjenci są w lepszej sytuacji, jeśli mogą rozwiązać takie spory bez angażowania systemu prawnego.

„Konsumenci, którzy mają problemy zdrowotne lub medyczne, często czują się przytłoczeni lub bezsilni, a konfrontacja z lekarzem lub planem zdrowotnym może być zastraszająca” – mówi Bridget Sheehan-Watanabe, analityk polityki zdrowotnej i adwokat personelu Center for Health Care Rights w Los Angeles. „Ale gdy konsument ma zrozumienie, jak rozwiązać kwestie i wie, gdzie leży problem, często może odnieść sukces w uzyskaniu opieki, której potrzebuje”.

Przed złożeniem wniosku o odwołanie ?- które może zająć kilka miesięcy, aby rozwiązać problem – eksperci sugerują kilka początkowych kroków, aby przyspieszyć proces. Skontaktowanie się z adwokatem może również pomóc. Obecność adwokata i groźba pozwu może sprawić, że lekarz, szpital lub plan zdrowotny zwróci uwagę, mówią eksperci. Co więcej, „wszystko jest do wynegocjowania” – pisze rzecznik konsumentów Jamie Court w swojej książce Making a Killing: HMOs and the Threat to Your Health”. Oto kilka wskazówek:

• Staraj się nawiązać otwartą komunikację z lekarzem. Zachowaj spokój i rozsądek. Dowiedz się, dlaczego odmówiono Ci opieki i kto odmówił – lekarz, grupa medyczna czy Twój plan zdrowotny. Czy lekarz złożył wniosek o autoryzację i otrzymał odmowę? Jeśli tak, upewnij się, że zaangażował się w starania o uzyskanie świadczeń. Jeśli czujesz się onieśmielony lub nie czujesz się komfortowo, zadając pytania swojemu lekarzowi, weź ze sobą kogoś innego. Przed wizytą spisz swoje pytania i zrób notatki.

• Zapytaj lekarza, jak jest wynagradzany i jakie ma umowy finansowe z grupą medyczną lub planem zdrowotnym. Jeżeli lekarz ma motywację finansową do odmowy wykonania badań lub skierowań w ramach „kapitacji” (gdzie lekarz lub grupa medyczna otrzymuje określoną miesięczną opłatę za pacjenta), możesz skorzystać z pomocy HMO, która nie będzie ponosić dodatkowych kosztów, ponieważ już zapłaciła za opiekę, którą powinieneś otrzymać.

• Niezwłocznie poproś o drugą opinię lekarza prowadzącego. Następnie uzyskaj kolejną opinię od wykwalifikowanego specjalisty spoza sieci HMO, jeśli to możliwe. „Znajdź sojuszników w środowisku medycznym” – mówi Jamie Court. „Kiedy eksperci medyczni opowiadają się za opieką, HMO trudniej jest odmówić leczenia”.

• Udaj się do administratora odpowiedzialnego za praktykę lekarską i wyjaśnij potrzebę wykonania testu lub zabiegu.

• Zażądać pisemnej odmowy.

• Dokumentuj wszystko. Upewnij się, że lekarz udokumentował leczenie i jego konieczność. Uzyskaj kopię swojej dokumentacji medycznej.

• Dowiedz się, w jakim czasie musi zostać podjęta decyzja o leczeniu lub pokryciu kosztów – biorąc pod uwagę termin, w którym brak badania lub leczenia może spowodować szkodę dla pacjenta. Większość stanów ma przepisy ustanawiające takie ramy czasowe. Upewnij się, że jasno komunikujesz, że znasz termin i że musi on zostać dotrzymany.

• Zdobądź adwokata pacjenta. „Jest to ważne, ponieważ potrzebujesz kogoś, kto będzie orędownikiem dla ciebie, kto nie boi się rzucić nikomu wyzwania, ponieważ jeśli jesteś chory, nie zrobisz tego” – mówi Wanda J. Jones, prezes New Century HealthCare Institute w San Francisco. Dowiedz się, kto może Ci pomóc; skontaktuj się ze swoją stanową agencją regulacyjną HMO lub grupami popierającymi konsumentów.

• W przypadku zagrożenia zdrowia możesz być zmuszony do wyjścia poza plan i zapłacenia za opiekę bezpośrednio. Jeżeli leczenie jest drogie i nie jesteś w stanie za nie zapłacić, może to oznaczać podjęcie bardziej drastycznych kroków, takich jak zaciągnięcie kredytu, uzyskanie drugiej hipoteki lub poproszenie o pomoc finansową przyjaciół lub krewnych.

Loren Stein, dziennikarka z siedzibą w Palo Alto w Kalifornii, specjalizuje się w kwestiach zdrowotnych i prawnych. Jej prace pojawiały się między innymi w California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly i The Christian Science Monitor.