Zakażenia nie znają granic, a wojna i wynikające z niej przemieszczenia potęgują ten problem. Oto, czego można się spodziewać po wojnie na Ukrainie.
Wojna na Ukrainie prawdopodobnie spowoduje epidemie chorób
Judy Stone, MD
8 kwietnia 2022 r. – Każdego dnia widzimy wyraźne obrazy wojny na Ukrainie: zbombardowane budynki, wybuchy i ciała leżące na ulicach.
Do tej pory 4 miliony Ukraińców uciekło z kraju, a kolejne miliony zostały wewnętrznie przesiedlone.
Toczy się jednak inna, mniej widoczna wojna z bakteriami i wirusami, które zbierają swoje siły. One również zainfekują część ludności i mogą rozprzestrzenić się na całą Europę. Oto, co czeka Ukraińców i ich sąsiadów na froncie chorób zakaźnych.
Andrey Zinchuk, lekarz specjalizujący się w leczeniu chorób krytycznych w Yale, który urodził się na Ukrainie i wraz z rodziną wyemigrował do USA w wieku 14 lat, twierdzi, że wskaźniki zachorowalności na gruźlicę i HIV na Ukrainie od dawna były szczególnie wysokie, nawet przed obecnym konfliktem.
„Część wyzwań związanych z systemem opieki zdrowotnej na Ukrainie polega na tym, że trudno jest utrzymać stałą politykę w tym zakresie ze względu na niestabilność polityczną” – mówi. „W ciągu ostatnich 20 lat mieliśmy trzy rewolucje”, nie licząc obecnej inwazji rosyjskiej.
Pierwszym wstrząsem był rozpad Związku Radzieckiego, który doprowadził do „epidemii HIV, zapalenia wątroby i używania opioidów” – mówi.
Kolejnym przewrotem była Pomarańczowa Rewolucja w 2004 roku, która wybuchła w związku z fałszerstwami podczas wyborów prezydenckich.
W 2014 r. doszło do rewolucji na Majdanie, po tym jak rząd wybrał bliższe związki z Rosją niż z Europą. Ówczesny prezydent Wiktor Janukowycz uciekł do Rosji, a Rosja zaanektowała Krym.
„Na wschodzie kraju doszło do infiltracji rosyjskiej propagandy” – mówi Zinczuk. „Pomogło to Rosjanom wyprodukować tam powstanie i stworzyć separatystyczne państwo (Ługańską i Doniecką Republikę Ludową), które w większości było rosyjskojęzyczną częścią kraju” – obszar ten znany jest jako Donbas. Doprowadziło to do wojny na wschodzie Ukrainy, która rozpoczęła się w 2014 roku i w której zginęło ponad 10 000 osób.
Po rewolucji w 2014 roku, jak mówi Zinchuk, „nastąpiła ogromna zmiana w sposobie świadczenia opieki medycznej oraz ogromny wzrost i stabilizacja podaży usług medycznych w zakresie przewlekłych schorzeń”.
Wydatki na opiekę zdrowotną na Ukrainie są jednak nadal dość niskie. Zinczuk zauważa, że nawet przed wybuchem obecnego konfliktu roczne wydatki na opiekę zdrowotną na Ukrainie wynosiły około 600 USD na osobę. Dla porównania, w Niemczech jest to około 4500 USD na osobę, a w Stanach Zjednoczonych – 12 530 USD.
Pomimo niskich wydatków, dostęp do leków, takich jak insulina na cukrzycę i antybiotyki na gruźlicę, był stabilny przed wojną. Teraz jednak, jak mówi Zinczuk, jego ciotka i wujek musieli uciec z Kijowa na wieś i choć są bezpieczni, „nie mają instalacji wodno-kanalizacyjnej i muszą ogrzewać dom opałem”. Co ważniejsze, ich zaopatrzenie w leki jest niestabilne.
Sten Vermund, MD, PhD, dziekan Yale School of Public Health, twierdzi, że najpilniejszym problemem są choroby biegunkowe, zwłaszcza u dzieci.
Woda [w Mariupolu] nie nadaje się już do picia, ale ludzie i tak ją piją – mówi. Systemy kanalizacyjne są zniszczone, a surowe ścieki są po prostu wypuszczane do rzek i strumieni.
Jest jedna dobra wiadomość, która może ograniczyć rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych. W przeciwieństwie do następstw II wojny światowej lub trwających konfliktów na Bliskim Wschodzie, w Afryce i Azji Południowej, uchodźcy z Ukrainy są przyjmowani do indywidualnych gospodarstw domowych w Polsce, Niemczech i innych krajach, a nie do dużych obozów dla przesiedleńców.
Infekcje dróg oddechowych
Chociaż nie zajmują tak wysokiego miejsca na liście problemów jak gruźlica czy HIV, COVID-19 pozostaje poważnym problemem dla ekspertów chorób zakaźnych.
Jesienią ubiegłego roku Ukraina plasowała się tuż za USA i Rosją pod względem liczby zgonów z powodu COVID i w pierwszej dziesiątce pod względem liczby zakażeń. Pomimo tych fatalnych danych, tylko 35% osób poddało się wstępnej serii szczepień.
Te same warunki, które sprzyjają zachorowaniom na gruźlicę i COVID, czyli tłok, zwłaszcza w źle wentylowanych pomieszczeniach, mogą doprowadzić do wybuchu epidemii odry. Jedna z nich wystąpiła na Ukrainie w latach 2017-2020, powodując ponad 115 000 przypadków.
Mimo że wskaźnik uodpornienia na odrę osiągnął obecnie około 80%, CDC uważa Ukrainę za kraj o wysokim ryzyku wybuchu kolejnej dużej epidemii, ponieważ odra jest tak wysoce zakaźna.
Według danych Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC), Ukraina odnotowała drugą co do wielkości liczbę zachorowań na gruźlicę w Europie (28 539). Jest to również jeden z 10 krajów na świecie o największym obciążeniu gruźlicą wielolekooporną (27%). Jeszcze przed wojną kraj ten miał drugi co do wielkości wskaźnik zakażeń zarówno gruźlicą, jak i HIV (26%).
Eksperci twierdzą, że wojna stanowi doskonałą pożywkę dla gruźlicy, ponieważ głód i przeludnienie w źle wentylowanych pomieszczeniach sprzyjają jej rozprzestrzenianiu się.
Jeszcze przed wojną COVID spowodował poważne zakłócenia w diagnostyce i leczeniu gruźlicy na Ukrainie, a Światowa Organizacja Zdrowia zasugerowała, że pandemia ta opóźniła wysiłki zmierzające do likwidacji gruźlicy o ponad dekadę.
Jednym z największych powodów do niepokoju jest gruźlica lekooporna. W swoim raporcie na temat gruźlicy na Ukrainie brytyjscy eksperci Tom Wingfield, MBChB, PhD, z Liverpool School of Tropical Medicine i Jessica Potter MBBCh, PhD, z Queen Mary University of London zwrócili uwagę, że „lekooporność rozwija się w warunkach złamanych systemów opieki zdrowotnej i sporadycznych dostaw leków”.
Frederick Altice, epidemiolog i specjalista w dziedzinie uzależnień z Yale, zauważył, że „odstawienie leków na gruźlicę powoduje nie tylko potencjalny nawrót choroby, ale także gruźlicę wielolekooporną”, a pacjenci mogą się ponownie zarazić.
Wingfield wyraził obawę, że ludzie nie będą szukać opieki, ponieważ uznają ją za nieopłacalną, choć – jak mówi – jest pod wrażeniem wysiłków polskiego rządu na rzecz zapewnienia opieki.
Zwłaszcza w przypadku triady HIV, gruźlicy i używania opioidów, Wingfield i Potter podkreślają, że problemy te odzwierciedlają społeczne uwarunkowania zdrowia, czyli „doświadczenia i warunki, w jakich żyją ludzie”. Wszystkie te schorzenia można leczyć, a po wyleczeniu nie stanowią one zagrożenia dla innych.
HIV i używanie opioidów
Szacuje się, że przed wojną na Ukrainie z HIV żyło około 260 000 osób. Wskaźnik nowych przypadków zakażeń HIV w 2017 roku był drugim co do wielkości na świecie i wynosił 37 na 100 000, ustępując jedynie Rosji (71 na 100 000).
„Kiedy Krym został zajęty przez Rosjan w 2014 r., nastąpił natychmiastowy kryzys wśród osób przyjmujących narkotyki drogą iniekcji, które były w programach leczenia uzależnień, ponieważ w Rosji nielegalne jest stosowanie buprenorfiny lub metadonu – mówi Yales Vermund. Programy te zostały natychmiast zamknięte, a wszyscy narkomani, którzy mieli pracę i utrzymywali swoje rodziny, wycofywali się z nałogu i szukali substytutu, którym była nielegalna heroina”.
Altice twierdzi, że z 800 pacjentów w regionie, którzy musieli przejść na „zimny indyk”, „10% zmarło w ciągu 6 miesięcy”. Uzależnieni od niepewnych narkotyków ulicznych, niektórzy przedawkowali lub popełniali samobójstwa, ponieważ nie mogli podjąć leczenia. Przechodzili przez straszne odstawienie i stres”.
W miarę nawrotów choroby wzrastał odsetek zakażeń wirusem HIV. „50% pacjentów leczonych metadonem jest zarażonych wirusem HIV” – mówi Altice. „Jeśli przestaną brać metadon, przestaną też brać leki na HIV. Ich życie stanie się chaotyczne i bardzo zdestabilizowane”.
To doświadczenie może się wkrótce powtórzyć. Na Ukrainie istniały dwie fabryki metadonu w Odessie i Charkowie, które zostały zamknięte w wyniku działań wojennych.
Chociaż podejmowane są próby importu metadonu i wielu innych leków, problemy z łańcuchem dostaw są „druzgocące” – mówi Altice.
Brak leków, brak sterylnych strzykawek powoduje, że ludzie będą się dzielić strzykawkami, będą zdesperowani” – mówi. Wraz ze wzrostem poziomu desperacji wzrasta poziom ryzyka, co powoduje, że ludzie mają coraz mniej możliwości, aby się chronić”, i przewiduje eksplozję HIV.
Altice mówi, że w związku z imigracją do Polski i na Zachód, wielu uchodźców z Ukrainy „polega na życzliwości obcych ludzi”. Prawdopodobnie „boją się ujawnić swój status HIV lub leczenia gruźlicy”, obawiając się, że zostaną uznani za współczesnych trędowatych, mimo że prawdopodobnie nie są zakaźni.
Zarówno Altice, jak i Potter twierdzą, że rządy Polski i innych krajów przyjmujących uchodźców muszą zapewnić ich, że „informacje o ich stanie zdrowia nie będą udostępniane innym”.
Potter twierdzi, że należy podjąć nadzwyczajne środki ostrożności, aby udostępnione informacje nie zostały wykorzystane do deportacji.
Kiedy uchodźcy są zakwaterowani u gospodarzy mieszkających na terenach wiejskich, czasami pojawiają się problemy z transportem, co stwarza poważne przeszkody w dostępie do opieki i leczenia. W szczególności uchodźcy chorzy na gruźlicę, HIV i uzależnieni, którzy są umieszczani na terenach wiejskich, mogą mieć trudności z dotarciem do miejsc, w których dostępne jest leczenie ich skomplikowanych chorób, w tym specjaliści i leki.
Pochodząca z Ukrainy mikrobiolog, dr Olena Rzhepishevska z Uniwersytetu Ume? Uniwersytet w Szwecji, mówi, że sieć europejskich naukowców zajmujących się gruźlicą opracowała bazę danych, w której chorzy na gruźlicę mogą być umieszczani u wyrozumiałych i pomocnych gospodarzy poza Ukrainą. Dzięki tej sieci mogą oni otrzymać mieszkanie i leki.
Zakażenia przenoszone drogą wodną
Oprócz typowych chorób biegunkowych, takich jak E. coli, których można się spodziewać w wyniku złych warunków sanitarnych, poważnym problemem jest polio.
Jesienią 2021 roku na Ukrainie wybuchła epidemia polio poszczepiennego – dwa przypadki paraliżu i 20 dodatkowych zachorowań. Ponieważ polio paraliżuje tylko 1 osobę na 200 zarażonych, wiele innych przypadków prawdopodobnie nie zostało wykrytych. Kampania szczepień właśnie się rozpoczęła, gdy wybuchła wojna.
Zakażenia ran i oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe
ECDC donosi również o wysokim wskaźniku oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe na Ukrainie, szczególnie w przypadku powszechnie występujących bakterii, w tym E. coli.
Z tego powodu zaleca się, aby uchodźcy wymagający hospitalizacji byli izolowani przy przyjęciu i poddawani badaniom na obecność patogenów lekoopornych. Zakażenia te są często powikłaniem urazów wojennych.
Zapobieganie
Wielu z tych potencjalnych problemów wynikających z wojny na Ukrainie i wysiedlenia milionów jej obywateli można uniknąć.
Podejmowane są próby uodpornienia uchodźców. Światowa Organizacja Zdrowia uznała współpracę z krajami przyjmującymi uchodźców za priorytet, w szczególności poprzez szczepienie dzieci przeciwko odrze, różyczce i COVID. Unia Europejska zakupiła również szczepionki przeciwko polio i gruźlicy.
Jednak Rosja prowadzi aktywną kampanię przeciwko szczepionkom przeciwko COVID na Ukrainie, jednocześnie popierając szczepionki w Rosji.
Trwająca na Ukrainie wojna zaostrzyła problemy medyczne, z którymi borykają się obywatele Ukrainy w kraju i jako uchodźcy uciekający do krajów sąsiednich. Usprawnienie komunikacji między agencjami i rządami oraz budowanie zaufania do uchodźców może w znacznym stopniu przyczynić się do ograniczenia rozprzestrzeniania się w wyniku wojny chorób zakaźnych, którym można zapobiegać.
