Coraz więcej pacjentów stosujących lap band decyduje się na operację zamiany na rękaw żołądkowy i podobną procedurę bariatryczną zwaną ominięciem żołądka. Jednocześnie coraz mniej lekarzy wykonuje zabiegi z użyciem lap bandy z powodu jej ograniczeń i skutków ubocznych.

Niepowodzenia lapasów skłaniają wielu do bezpieczniejszych operacji odchudzających

Nick Tate

29 marca 2022 r. – Jessica Furby przez większość swojego życia zmagała się z nadwagą, nieustannie stosując diety i ćwiczenia, aby zrzucić zbędne kilogramy. Ale nic nie pomagało. W dniu swoich 22. urodzin ważyła już ponad 300 funtów.

W 2011 r., będąc studentką college’u w Pittsburghu, zdecydowała się na zabieg odchudzający zwany operacją wszczepienia opaski biodrowej. Lekarze umieścili wokół jej brzucha syntetyczny pas, który miał ograniczyć ilość spożywanych pokarmów. W tamtym czasie wydawało się to dobrym rozwiązaniem, a po operacji schudła około 60 kilogramów.

Ale korzyści nie były trwałe. W kolejnych miesiącach pojawiły się bóle i inne komplikacje. Co najgorsze, w końcu odzyskała całą utraconą wagę, a nawet jeszcze więcej. W 2016 roku ważyła już 350 funtów i zaczęła chorować na cukrzycę.

Wtedy zdecydowała się na usunięcie opaski i, zgodnie z zaleceniem lekarza, poddała się innemu zabiegowi – operacji rękawów żołądkowych, podczas której chirurdzy usuwają około 80% żołądka.

Badania wykazały, że operacje rękawów wiążą się z mniejszą liczbą powikłań i znacznie wyższym wskaźnikiem powodzenia niż operacje z użyciem opaski biodrowej, co potwierdziło doświadczenie Furbys.

Dziś, w wieku 32 lat, waży już 288 funtów i twierdzi, że jest na dobrej drodze do osiągnięcia swojego ostatecznego celu, jakim jest schudnięcie do 200 funtów.

Jak mówi, operacja okazała się wybawieniem. Nie miałam żadnych komplikacji z tym związanych. Rękaw odmienił moje życie”.

Doświadczenia Furby stały się bardziej powszechne, ponieważ ryzyko, komplikacje i niepowodzenia operacji wszczepienia opaski biodrowej wzrosły w ciągu ostatniej dekady.

Coraz więcej pacjentów decyduje się na operację zamiany na rękaw żołądkowy i podobną procedurę bariatryczną, zwaną ominięciem żołądka. Jednocześnie coraz mniej lekarzy wykonuje zabiegi wszczepienia opaski z powodu problemów takich jak Furbys.

Według najnowszych danych Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej, zabiegi z użyciem opaski na kolanach stanowią mniej niż 1% z 256 000 operacji bariatrycznych wykonywanych co roku w Stanach Zjednoczonych, podczas gdy operacje wszczepienia rękawów żołądkowych stanowią prawie 60%. To sprawia, że operacje wszczepienia rękawów są obecnie najczęściej wykonywanymi operacjami bariatrycznymi.

Dla porównania, w 2011 roku 35% operacji bariatrycznych stanowiły zabiegi z użyciem opaski laparoskopowej, a operacje rękawowe stanowiły mniej niż 18%.

Chirurg Furby, dr Anita P. Courcoulas, twierdzi, że trend ten jest napędzany przez wiele czynników, których Furby doświadczył na własnej skórze.

Courcoulas, która jest szefem minimalnie inwazyjnej chirurgii bariatrycznej i ogólnej w University of Pittsburgh Medical Center, twierdzi, że istnieją dwa główne powody spadku liczby zabiegów z użyciem opaski biodrowej.

Wykazano, że jest ona mniej skuteczna w odchudzaniu [niż] inne bariatryczne zabiegi chirurgiczne, a nietolerancja opaski często prowadzi do jej usunięcia” – mówi.

Rękaw żołądka, a następnie ominięcie żołądka, to dwie najczęściej wykonywane operacje w Stanach Zjednoczonych i na całym świecie – mówi.

Courcoulas twierdzi, że przejście z zabiegów ominięcia żołądka na zabiegi rękawowe jest prawdopodobnie spowodowane spadkiem wykorzystania opaski, preferencjami pacjentów dotyczącymi mniej inwazyjnych operacji, takich jak rękaw w porównaniu z ominięciem, oraz preferencjami chirurgów dotyczącymi wyboru operacji, które należy zaoferować danemu pacjentowi.

Dr Ali Aminian, dyrektor Instytutu Bariatrii i Metabolizmu w Cleveland Clinic, zgadza się, że powikłania i niepowodzenia związane z lap band, oprócz nieskutecznej utraty wagi, są przyczyną tego trendu, skłaniając pacjentów i lekarzy do wyboru bezpieczniejszych i skuteczniejszych procedur.

Mówi, że w Cleveland Clinic nie wykonuje się już operacji z użyciem opaski, a on sam przeprowadził wiele konwersji.

Około 50-60% pacjentów z [lap band] wymaga reoperacji w celu usunięcia powikłań” – mówi. Jeśli więc mamy do czynienia z operacją, w której ponad połowa pacjentów wymaga reoperacji, nie możemy twierdzić, że jest to operacja bezpieczna”.

Ewolucja w chirurgii bariatrycznej

Pierwsze operacje bariatryczne mające na celu zmniejszenie masy ciała pochodzą z lat 50. i 60. ubiegłego wieku, kiedy to chirurdzy z Uniwersytetu Minnesoty przeprowadzili eksperymentalne operacje wszczepienia bypassów. Regulowana opaska na żołądek pojawiła się na przełomie lat 70. i 80.

XX wieku. Procedury te nie zyskały jednak powszechnego zastosowania, dopóki w 2001 roku nie uzyskały pełnej akceptacji FDA. Badania kliniczne wykazały, że u osób poddanych operacji bariatrycznej ryzyko wystąpienia chorób serca i innych problemów zdrowotnych związanych z otyłością jest znacznie niższe.

W ciągu dekady, która nastąpiła po zatwierdzeniu przez FDA operacji wszczepienia opaski żołądkowej, stała się ona popularną metodą odchudzania, stanowiąc do 2011 roku ponad jedną trzecią wszystkich operacji bariatrycznych.

Piętnaście czy dwadzieścia lat temu lap band był najczęściej wykonywanym zabiegiem chirurgii bariatrycznej na świecie i w Stanach Zjednoczonych – mówi Aminian. Była ona bardzo łatwa do wykonania, szybka – zabieg trwał 20 minut – rekonwalescencja była krótka, a początkowo pacjenci osiągali bardzo dobre wyniki. Chudli i byli zdrowi.

Jednak w ciągu ostatniej dekady chirurdzy odkryli, że pacjenci często odzyskiwali utraconą wagę, a odsetek powikłań i niepowodzeń wzrósł.

Ponieważ opaska biodrowa jest ciałem obcym, które umieszczamy wewnątrz ciała, u wielu pacjentów wystąpiły komplikacje związane z tym ciałem obcym” – mówi Aminian.

Jak zauważają eksperci, opaska może się czasem przemieszczać lub ulec przemieszczeniu, powodując zablokowanie żołądka. Inne częste powikłania to nudności, wymioty, refluks kwasowy i problemy z przełykiem (np. trudności z połykaniem). Niektórzy pacjenci odczuwają ból, ciągłe pragnienie jedzenia lub nie mogą nic jeść ani pić. Mogą też wystąpić bolesne infekcje i inne problemy związane z przewodami lub portem umieszczonym pod skórą, który jest połączony z opaską, a którego lekarze używają do wprowadzania poprawek po operacji.

Wokół opaski biodrowej może również wytworzyć się tkanka bliznowata, która może spowodować zablokowanie żołądka – mówi Aminian. Jeśli opaska jest zbyt ciasna, może ulec erozji w tkance żołądka, a nawet przedostać się do jego wnętrza i spowodować perforację lub krwawienie.

Natomiast zabiegi rękawów i ominięcia żołądka okazały się bezpieczniejsze, prowadzą do długotrwałej utraty wagi, wiążą się z mniejszą liczbą powikłań i wymagają mniejszej liczby reoperacji. Aminian szacuje, że tylko 2% do 3% pacjentów wymaga powtórnej operacji.

Kolejny kluczowy czynnik: Reset metaboliczny

Zabiegi wszczepienia rękawów i bypassów mają jeszcze jedną istotną przewagę nad operacjami wszczepienia opasek: Pomagają one lepiej zresetować metabolizm organizmu, zmieniając poziom hormonów w organizmie związanych z apetytem i wagą.

Hormony te mogą wpływać na łaknienie, pomagać w odczuwaniu sytości po jedzeniu lub przyspieszać przyrost masy ciała w sposób, który może pokonać siłę woli – twierdzą eksperci.

Opaska biodrowa nie zmienia hormonów w organizmie, jest jedynie opaską ograniczającą wokół przełyku lub górnej części żołądka, dzięki czemu ogranicza zdolność pacjenta do nadmiernego jedzenia – mówi Aminian. Dlatego nie wywołuje efektów metabolicznych.

Jednak inne procedury, takie jak rękaw żołądkowy, zmieniają hormony w organizmie. Usunięcie źródła tych hormonów oznacza, że pacjent nie będzie miał takiego samego apetytu” – mówi Aminian.

I właśnie dlatego jest ona bardzo skuteczna. Problem z opaską biodrową polega na tym, że pacjent zawsze ma uczucie i ochotę na jedzenie – jest zawsze głodny. Dlatego na dłuższą metę te metody zawodzą” – mówi.

Aminian twierdzi, że zmieniają one punkty odniesienia. Kiedy zmieniają się hormony w organizmie, zmienia się również wartość zadana [metabolizmu] w mózgu”.

Porównuje on wartość zadaną metabolizmu do termostatu w domu, który reguluje temperaturę wewnątrz.

Kiedy pacjent przechodzi na dietę lub zakłada opaskę biodrową, termostat się nie zmienia – mówi. Może stracić trochę na wadze, ale i tak ją odzyska, ponieważ termostat pozostaje ten sam. Kiedy jednak hormony w organizmie ulegają zmianie, termostat ulega zmianie i pacjent nie odzyskuje utraconej wagi”.

Sachin Kukreja, dr n. med., chirurg i dyrektor generalny DFW Bariatrics and General Surgery w Dallas, twierdzi, że jego zdaniem to właśnie te zmiany metaboliczne w największym stopniu decydują o powodzeniu operacji.

Ludzie utożsamiają chirurgię bariatryczną z operacjami odchudzającymi, ale tak naprawdę wskaźniki, których powinniśmy używać, są bardziej związane z przemianami metabolicznymi – mówi Kukreja, który nie przeprowadził operacji wszczepienia opaski od 2013 roku. Parametry metaboliczne, które zmieniają się w trakcie operacji bariatrycznych, są znacznie bardziej istotne w przypadku rękawów i rękawów żołądkowych, a znacznie mniej istotne w przypadku opaski laparoskopowej.

David Arterburn, MD, zgadza się, że resetowanie metabolizmu jest ważne, ale mówi, że kwestia ta jest kontrowersyjna i stanowi wyzwanie dla chirurgów bariatrycznych.

Metaboliczny punkt odniesienia to koncepcja, zgodnie z którą mamy biologicznie kontrolowaną stałą masę ciała, do której zawsze będziemy wracać. Oczywiście nie jest tak w przypadku wszystkich, ponieważ niektórzy ludzie tracą i utrzymują długotrwałą utratę wagi – mówi Arterburn, internista ogólny i badacz chirurgii bariatrycznej w Kaiser Permanente Washington Health Research Institute.

Zmiana stylu życia po operacji kluczem do sukcesu

Zarówno chirurdzy bariatryczni, jak i pacjenci twierdzą, że żadna procedura chirurgiczna nie jest magicznym rozwiązaniem problemu utraty wagi. Pacjenci, u których wykonano jakikolwiek rodzaj operacji bariatrycznej, muszą wprowadzić zmiany w stylu życia po zabiegu – zdrowsze odżywianie, więcej ruchu, wyeliminowanie niezdrowych nawyków – aby schudnąć i utrzymać utratę wagi.

Jan Lasecki, 54 lata, specjalista ds. opieki zdrowotnej z Akron w stanie OH, która przeszła operację zamiany opaski na rękaw żołądkowy w 2020 roku, twierdzi, że obserwacja pooperacyjna była co najmniej tak samo ważna, jak sama operacja, która pomogła jej zrzucić zbędne kilogramy.

Mówi, że kilka lat temu początkowo zdecydowała się na operację wszczepienia opaski, ponieważ była ona mniej inwazyjna niż rękaw czy bypass żołądkowy. Ale chociaż straciła około 50 kilogramów, po około 6 latach ponownie je straciła i pojawiły się inne komplikacje.

Dlatego 2 lata temu Lasecki przeszedł dwie operacje w odstępie 6 miesięcy – jedną, aby usunąć opaskę, a drugą, aby stworzyć rękaw żołądkowy. Wyniki, jak mówi, były bardzo pomyślne, częściowo dzięki zmianom, które wprowadziła po operacji, z pomocą lekarzy.

Straciłam już około 90 kilogramów i od czasu operacji udało mi się utrzymać wagę” – mówi. Każdemu, kto rozważa operację bariatryczną, powiedziałabym, że zdecydowanie było warto, a zastosowanie rękawa spowodowało większą utratę wagi.

Jak mówi, kluczem do sukcesu była obserwacja.

Personel ma narzędzia i wsparcie, aby pomóc pacjentowi, który ma tendencję do powrotu do starych zachowań i zaczyna ponownie przybierać na wadze – mówi Lasecki. Mogą ci pomóc, zanim sytuacja wymknie się spod kontroli. Z punktu widzenia chirurgii nie miałem żadnych problemów po żadnym z tych zabiegów”.

Sally i Robert Cordova – którzy 3 lata temu przeszli operacje ominięcia żołądka i rękawów żołądkowych – zgadzają się, że zmiana stylu życia po operacji jest kluczowa dla osiągnięcia sukcesu.

Kiedy zgodziliśmy się na tę operację, zgodziliśmy się, że będzie to zmiana stylu życia do końca życia” – mówi Sally, lat 48, specjalistka od księgowości, która od czasu operacji schudła 150 funtów, czyli połowę swojej wagi ciała. Nie można po prostu dojść do idealnej wagi i przestać”.

Robert, lat 47, agent federalnej służby kontroli granicznej, którego koledzy z pracy nazwali Big Rob, gdy ważył 336 funtów, twierdzi, że błędem jest myślenie o operacji jako o magicznej kuli, która rozwiązuje problem otyłości. To nie wszystko – mówi.

Jedną z rzeczy, które podobają mi się w procesie, który przeszedłem, jest to, że moim zdaniem przygotowują cię do sukcesu” – mówi. Ponieważ nie chodzi tylko o to, żeby poddać się operacji i już po niej, ale o to, że podczas wszystkich zajęć uczymy się o wszystkich zmianach stylu życia, które musimy wprowadzić, i zaczynamy je jeszcze przed operacją. Jedyne osoby, które znam osobiście, które nie odniosły sukcesu po operacji, to te, które nie wprowadziły zmian w stylu życia”.

Dziś, przy wadze 230 kg, Robert mówi, że nigdy nie czuł się lepiej.

Czuję się świetnie” – mówi. Stałem się bardziej aktywny, oczywiście robienie wszystkiego jest o wiele łatwiejsze. Doszło do tego, że samo zawiązanie butów było dla mnie zadaniem!

Czy pacjenci z wszczepioną opaską powinni przejść na rękaw czy bypass?

Chirurdzy bariatryczni, z którymi rozmawialiśmy na potrzeby tego artykułu, niechętnie twierdzili, że wszystkie osoby, które miały założoną opaskę, powinny przejść na rękaw żołądkowy lub bypass. Stwierdzili jednak jasno, że zabiegi wszczepienia rękawów i bypassów są bezpieczniejsze i skuteczniejsze niż operacje wszczepienia opaski biodrowej, dlatego obecnie rzadko się je wykonuje.

Jeśli pacjent doświadcza słabej utraty wagi lub komplikacji związanych z założeniem opaski, może rozważyć konwersję/rewizję na rękaw lub bypass” – mówi Courcoulas, powtarzając poglądy innych lekarzy.

Wybór procedury rewizyjnej powinien być oparty na czynnikach dotyczących pacjenta, takich jak cukrzyca i całkowita masa ciała. Zamiana opaski na rękaw jest operacją łatwiejszą technicznie, a niektóre badania wskazują na mniejszą liczbę powikłań w porównaniu z zamianą na bypass. Rozważania te należy zrównoważyć danymi, z których wynika, że zarówno utrata masy ciała, jak i poprawa metabolizmu, np. cukrzycy, są większe po zastosowaniu bypassu niż rękawa.

Lekarze i eksperci twierdzą również, że dla pacjentów, którzy rozważają zamianę lap band na rękaw żołądkowy lub bypass, ważne jest zrozumienie różnic pomiędzy tymi trzema podstawowymi procedurami, zatwierdzonymi przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej.

Oto podstawowe informacje na ten temat, w tym zalety i wady każdej z procedur:

Lap Band

W operacji lap band regulowana opaska żołądkowa wykonana z silikonu jest zakładana na górną część żołądka, tworząc nad nim mały woreczek, który ogranicza ilość jedzenia, jaką dana osoba może spożyć. Wielkość otworu między workiem a żołądkiem można regulować za pomocą wstrzyknięć płynu przez port umieszczony pod skórą.

Jedzenie przechodzi przez żołądek, ale jest ograniczone przez mniejszy otwór opaski.

Zalety:

• Najniższy odsetek powikłań zaraz po operacji

• Brak podziału żołądka lub jelit

• Pacjenci wracają do domu w dniu operacji, a powrót do zdrowia jest szybki.

• W razie potrzeby opaskę można usunąć.

Wady:

• Opaska może od czasu do czasu wymagać regulacji, a pacjenci muszą odbywać comiesięczne wizyty w gabinecie przez pierwszy rok.

• Utrata wagi jest mniejsza niż w przypadku innych zabiegów chirurgicznych.

• Wiąże się to z ryzykiem przemieszczenia się pasma (zsunięcia się) lub uszkodzenia żołądka z upływem czasu (erozja).

• Operacja oznacza, że obcy implant musi pozostać w organizmie.

• Charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem reoperacji.

• Operacja może powodować problemy z połykaniem, powiększenie przełyku i inne powikłania.

Rękaw żołądkowy

W przypadku laparoskopowej rękawowej resekcji żołądka – często nazywanej rękawem żołądka – chirurdzy usuwają około 80% żołądka, dzięki czemu pozostały żołądek ma wielkość i kształt banana.

Nowy, mniejszy żołądek mieści mniej pokarmu i płynów, co zmniejsza ilość pokarmu (i kalorii), jaką pacjent może przyjmować. Poprzez usunięcie części żołądka, która produkuje hormony głodu i apetytu, zabieg pomaga również zresetować metabolizm organizmu – zmniejsza głód, zwiększa uczucie sytości i pozwala organizmowi osiągnąć i utrzymać zdrową wagę oraz kontrolować poziom cukru we krwi.

Zalety:

• Jest prosta technicznie i ma krótki czas trwania.

• Może być wykonywana u niektórych pacjentów z chorobami wysokiego ryzyka.

• Może być pierwszym krokiem u pacjentów z ciężką otyłością lub stanowić pomost do zabiegu ominięcia żołądka.

• Operacja przynosi skuteczną utratę masy ciała i poprawę stanu związanego z otyłością (zwykle 50%-60%, według szacunków Mayo Clinic), przy niskim odsetku powikłań (2%-3%).

Wady:

• Procedura nieodwracalna

• Może pogorszyć lub spowodować ponowne wystąpienie refluksu i zgagi

• Mniejszy wpływ na metabolizm w porównaniu z zabiegami ominięcia

Bypass gastryczny

Ominięcie żołądka, znane także jako ominięcie żołądka Roux-en-Y (z francuskiego: w kształcie litery Y), to kolejna skuteczna procedura stosowana w leczeniu otyłości i chorób związanych z otyłością (od lat 90. XX wieku wykonywana laparoskopowo).

Podczas operacji chirurdzy dzielą żołądek na mniejszą część górną (worek) wielkości jajka, a następnie omijają większą część żołądka, która nie przechowuje już pokarmu ani go nie trawi.

Jelito cienkie jest również dzielone i podłączane do nowego worka żołądkowego wielkości jajka, aby umożliwić przechodzenie pokarmu.

Pomostowanie żołądka działa poprzez ograniczenie ilości jedzenia i kalorii, które pacjent może spożywać. Zmniejsza również uczucie głodu i zwiększa uczucie sytości, co pozwala pacjentowi osiągnąć i utrzymać prawidłową wagę. Wpływ na hormony i zdrowie metaboliczne często prowadzi do poprawy stanu zdrowia w przypadku cukrzycy i pomaga pacjentom cierpiącym na refluks.

Zalety:

• Niezawodna i długotrwała utrata wagi

• Skuteczność w remisji stanów chorobowych związanych z otyłością

• Skuteczna utrata wagi (60%-70%, szacunki Mayo Clinic)

Wady

• Bardziej skomplikowane technicznie w porównaniu z rękawem lub opaską żołądkową

• Więcej niedoborów witamin i minerałów niż w przypadku rękawa lub opaski na żołądek

• Ryzyko powikłań i niedrożności jelita cienkiego, a także owrzodzeń, zwłaszcza w przypadku stosowania NLPZ lub palenia tytoniu

• Może powodować zespół nadmiernego łaknienia, uczucie mdłości po jedzeniu lub piciu, zwłaszcza słodyczy