Harold J. Burstein, MD, PhD, ekspert w dziedzinie nowotworów kobiecych, rozmawia z redaktorem naczelnym ds. medycznych o przełomowych osiągnięciach i perspektywach na przyszłość w zakresie lepszego wykrywania i leczenia raka piersi, jajnika, macicy i szyjki macicy.
Pytania i odpowiedzi na temat raka kobiecego: Postępy w opiece
Harold J. Burstein, ekspert w dziedzinie nowotworów kobiecych, rozmawia z naczelnym redaktorem medycznym Doctor's o postępach w leczeniu, przełomowych badaniach i prognozach na przyszłość.
Medically Reviewed by Michael W. Smith, MD From the doctor Archives
Jak daleko zaszliśmy w raku kobiecym? Nadążanie za najnowszymi trendami w leczeniu i badaniami dotyczącymi raka piersi, jajnika, macicy i szyjki macicy może być zniechęcające. Nowe badania pojawiają się niemal co tydzień, a ich wyniki są gorące i często sprzeczne. Mammogramy? Są one albo kluczem do profilaktyki, albo w najlepszym wypadku wprowadzają w błąd. A jakie jest ostateczne słowo na temat hormonalnej terapii zastępczej? Czy zapobiega ona nowotworom, czy je wywołuje? Eksperci zakwestionowali nawet ostatnio wartość stosowania diety niskotłuszczowej w celu uniknięcia zachorowania na raka.
Potrzebujemy odpowiedzi. Szacuje się, że w 2007 roku 251 140 amerykańskich kobiet zachoruje na raka piersi, jajnika, macicy lub szyjki macicy. Aby uzyskać jaśniejszy obraz stanu leczenia raka u kobiet dziś i w przyszłości, redaktor naczelny ds. medycznych, Michael W. Smith, MD, zwrócił się do stałego eksperta ds. nowotworów, Harolda J. Bursteina, MD, PhD.
Jakie postępy w leczeniu raka piersi cieszą Cię najbardziej?
Dwa ważne trendy w medycynie raka piersi dają pacjentom ogromną nadzieję. Jednym z nich jest opracowywanie nowych leków, które bezpośrednio atakują komórki nowotworowe. Niektóre z nich oddziałują na konkretne cząsteczki zaangażowane w rozwój komórek nowotworowych lub wzrost guza. Inne spowalniają wzrost komórek raka piersi, które powiększają się w odpowiedzi na hormon estrogen. Leki te działają poprzez blokowanie działania estrogenów. Jeszcze inne są ukierunkowane na układ naczyniowy i blokują rozwój naczyń krwionośnych, które pomagają odżywiać komórki nowotworowe.
Leki te są bardzo interesujące z kilku powodów. Po pierwsze, ukierunkowanie na proces komórkowy, który uległ zaburzeniu, pozwala na dotarcie do procesu molekularnego, który przyczynił się do rozwoju raka. Po drugie, terapie te mają znacznie mniejszy wpływ na normalne, nienowotworowe komórki. Prowadzi to zwykle do mniejszej liczby skutków ubocznych niż w przypadku typowej chemioterapii.
Jaki jest drugi trend?
Leczenie raka piersi jest znacznie bardziej indywidualne niż w przeszłości, dzięki czemu jesteśmy w stanie dostosować leczenie do potrzeb kobiety w oparciu o skład genetyczny jej własnych komórek nowotworowych. Być może brzmi to jak oczywistość, ale okazuje się, że nie wszystkie nowotwory piersi są takie same.
Określone geny w tych komórkach mogą nam powiedzieć, jak będzie rósł guz, jakie jest prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu i ogólnie, jak będzie się zachowywał. Informacje te pomagają w kształtowaniu leczenia - na przykład, jak agresywna powinna być chemioterapia, a nawet, które pacjentki naprawdę potrzebują chemioterapii, a które nie.
Kobiety wiele słyszą o korzyściach płynących z diety niskotłuszczowej i ćwiczeń fizycznych, a popularne pogłoski mówią o unikaniu substancji chemicznych, takich jak te zawarte w antyperspirantach. Jakie jest Twoje zdanie na temat strategii zapobiegania rakowi piersi?
W przypadku niektórych nowotworów wiemy, jakie są główne czynniki ryzyka. Na przykład wiemy, że palenie tytoniu jest bezpośrednio związane z rakiem płuc, pęcherza moczowego, głowy i szyi, szyjki macicy i trzustki.
Ale w przypadku raka piersi nie mamy tak wyraźnych czynników ryzyka; w rzeczywistości większość z nich jest dość słaba - np. to, czy miałaś dzieci lub w jakim wieku zaszłaś w ciążę, ile ważysz i ile pijesz alkoholu. Czynniki te tylko nieznacznie zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi. W przypadku większości kobiet nie wiemy tak naprawdę, dlaczego rozwija się u nich rak piersi.
Jednak jedynym czynnikiem ryzyka, który jest inny, jest dziedziczność. Wiadomo, że kobiety, u których w rodzinie występowały przypadki raka piersi lub jajnika, są bardziej narażone na zachorowanie na raka piersi.
Wiemy też, że istnieją co najmniej dwa geny związane z obydwoma nowotworami: BRCA1 i BRCA2.
Zdrowy rozsądek podpowiada, że takie nawyki, jak zwiększona aktywność fizyczna oraz spożywanie większej ilości warzyw i owoców, są korzystne dla ogólnego stanu zdrowia każdego człowieka. Nie jest jednak jasne, czy unikanie czerwonego mięsa, przejście na dietę całkowicie wegetariańską, picie czerwonego wina, spożywanie soi lub unikanie soi, czy też podobne działania zmniejszą szanse na zdiagnozowanie raka piersi.
Wspomniałaś wcześniej o genach i z pewnością BRCA1 i BRCA2 są często omawiane. Od czasu do czasu pojawiają się też badania dotyczące innych genów, które mogą, ale nie muszą, predysponować kobiety do zachorowania na raka piersi lub które mogą wskazywać na bardziej agresywną postać tego nowotworu. Czy w związku z tym kobiety powinny wykonywać badania genetyczne lub wykazywać większą aktywność w poznawaniu własnego profilu genetycznego?
Nie bardzo, ponieważ dziedziczne czynniki ryzyka raka piersi stanowią prawdopodobnie tylko 5% do 10% przypadków. Poradnictwo genetyczne może być jednak przydatne w przypadku kobiet, których krewni chorowali na raka piersi lub jajnika; kobiet z rodzin, w których rak piersi pojawia się w bardzo młodym wieku, zwykle przed 40. rokiem życia; lub kobiet, które chorowały na raka piersi i jajnika - wszystkie te przypadki mogą wskazywać na możliwe ryzyko dziedziczne.
Co z badaniami mammograficznymi? Eksperci twierdzą, że są one najlepszym sposobem wykrywania, jaki mamy, choć nie wszyscy są zgodni co do ich skuteczności.
Mammografia jest niezwykle skutecznym narzędziem. Nie jest jednak narzędziem doskonałym, i w tym właśnie tkwi sedno kontrowersji. Mimo że jest to najlepsze narzędzie do badań przesiewowych, jakie mamy, u niektórych kobiet może nie wykryć raka piersi. U innych kobiet mammografia może wskazywać na nieprawidłowości, ale dalsze badania nie wykazują niczego niepokojącego. Dlatego niektóre kobiety poddają się badaniom, które niektórzy uważają za niepotrzebne, w tym ewentualnej biopsji.
Trwają również dyskusje na temat tego, które kobiety mogą potrzebować czegoś więcej niż mammografii. Na przykład, niektóre kobiety mają gęstą tkankę piersi, co utrudnia wykrycie guza podczas badania mammograficznego.
Mimo to uważam, że bez wątpienia kobiety powinny regularnie wykonywać badania mammograficzne, poczynając od 40. roku życia. Nie ulega wątpliwości, że spadek umieralności na raka piersi w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej w ostatnich dziesięcioleciach w dużej mierze zawdzięczamy programom zdrowia publicznego, takim jak powszechna mammografia.
Aktualne wiadomości na temat badań przesiewowych dotyczą próby ustalenia, kto potrzebuje dodatkowych badań i jakie badania powinniśmy wykonywać. Najczęściej omawianym innym badaniem jest rezonans magnetyczny, bardzo czuła technika pozwalająca radiologowi na bardziej szczegółowe obejrzenie tkanki piersi i wychwycenie mniejszych nieprawidłowości, które mogą być trudne do zauważenia lub ukryte na mammogramie.
Mimo że obniżył się próg, po przekroczeniu którego można zlecić MRI, nie każda kobieta potrzebuje MRI.
Biorąc pod uwagę nowe terapie celowane, zindywidualizowane leczenie i powszechne badania przesiewowe, jak sądzisz, co czeka nas w najbliższej przyszłości? Co z lekiem na raka piersi?
Mogę powiedzieć, gdzie mam nadzieję się znajdujemy. Jeśli chodzi o lekarstwo, ludzie czasami wyobrażają sobie, że mają magiczną kulę, super pigułkę lub inną metodę leczenia, która sprawi, że rak zniknie. Jak dotąd nie udało się tego osiągnąć.
Myślę, że w ciągu następnych kilku lat i dziesięcioleci będziemy nadal opracowywać jeszcze bardziej specyficzne, zindywidualizowane metody leczenia dla każdej kobiety, u której zdiagnozowano raka piersi. Oznacza to, że niektóre kobiety będą poddawane mniejszej liczbie zabiegów, a inne większej.
Poczynimy również dalsze postępy w leczeniu, które będzie miało mniej skutków ubocznych. Wierzę, że dowiemy się więcej na temat czynników ryzyka zachorowania na raka piersi i zachowania się guzów - oba te czynniki mogą doprowadzić do zmniejszenia zachorowalności.
Oczywiście kluczowe znaczenie ma wczesne wykrywanie, a to wymaga bardziej czułych narzędzi niż te, którymi obecnie dysponujemy. Mam nadzieję, że uda się opracować coraz bardziej czułe techniki, które pozwolą na jak najwcześniejsze wykrycie raka piersi.
Przejdźmy teraz do raka jajnika, który jest trudny do zdiagnozowania, a przez to bardziej śmiertelny. Na co obecnie zwracają uwagę badacze w walce z rakiem jajnika?
Ma Pani rację. Jest to nowotwór bardziej śmiertelny z dwóch powodów: Po pierwsze, brakowało nam dobrego systemu wczesnego wykrywania, a po drugie, nowe metody leczenia były opracowywane powoli. Obecnie wiemy jednak, że podawanie leków do chemioterapii bezpośrednio do jamy brzusznej oznacza, że możemy lepiej trafić w źródło nowotworu i miejsca, w których może się on rozprzestrzeniać. Pojawiające się dane sugerują również, że nowsze leki, takie jak leki zapobiegające angiogenezie, mogą być cenne w leczeniu raka jajnika, a więc jest to obszar aktywnych badań klinicznych. Leki te zasadniczo głodzą nowotwór, blokując dopływ krwi i pozbawiając komórki tlenu i składników odżywczych.
Oczywiście, mamy obecnie konsensus co do wczesnych objawów raka jajnika, które są subtelne i mogą w ogóle nie wskazywać na raka. Główną wartością jest tu podnoszenie świadomości na temat choroby, a nie straszenie kobiet.
Nadal potrzebujemy dobrego narzędzia do wcześniejszego wykrywania tego nowotworu. National Cancer Institute już od dłuższego czasu sponsoruje badania nad wczesnym wykrywaniem raka jajnika (a także prostaty i szyjki macicy). Naukowcy analizują badania przesiewowe za pomocą ultradźwięków lub specjalnego badania krwi, więc wyniki tych badań mogą kiedyś doprowadzić do wcześniejszego rozpoznania.
Co z rakiem szyjki macicy? Niedawno wprowadzona szczepionka przeciwko HPV wydaje się być największą nowością w dziedzinie nowotworów w ostatnich latach. Czy zgadzasz się z tym stwierdzeniem?
Absolutnie. Szczepionka przeciwko HPV [wirusowi brodawczaka ludzkiego] jest niezwykłym przełomem, ponieważ jest to pierwsza szczepionka skierowana przeciwko rzeczywistej przyczynie konkretnego rodzaju raka. Zgony z powodu raka szyjki macicy w Stanach Zjednoczonych są stosunkowo rzadkie, choć nie jest to prawdą w innych częściach świata. Mimo to rak szyjki macicy jest doskonałym przykładem tego, jak pomocna może być profilaktyka. Przed wprowadzeniem szczepionki narzędziem nr 1 w profilaktyce był wymaz z Pap. Podobnie jak mammografia w przypadku raka piersi, mniejsza liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy wynika z powszechnego stosowania wymazów z Pap, które wykrywają bardzo wczesne zmiany przedrakowe.
Wiemy, że rak szyjki macicy jest chorobą przenoszoną drogą płciową, poprzez zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, który jest odpowiedzialny za większość przypadków raka szyjki macicy. Jest on również wywoływany przez palenie tytoniu. Dlatego teraz kobiety mogą podjąć jeszcze więcej kroków, aby zapobiec temu nowotworowi. Mogą rzucić palenie, ostrożnie podchodzić do aktywności seksualnej, regularnie wykonywać wymazy cytologiczne i zaszczepić się.
Obecnie szczepionka jest zalecana dla dziewcząt w wieku 9 lat i kobiet do 26 roku życia, które nie otrzymały jej w młodości. Szczepionka jest skuteczna tylko wtedy, gdy kobieta jest zakażona wirusem HPV, dlatego też jest zalecana dla dziewcząt i młodych kobiet. Prowadzone są również badania nad szczepionką dla starszych kobiet i chłopców. Za 20 lat spodziewałabym się znacznego spadku liczby zachorowań na raka szyjki macicy.
Rak macicy jest najczęstszym nowotworem żeńskiego układu rozrodczego, ale nie słyszę o nim zbyt często. Jakie są Twoje poglądy na temat tego nowotworu?
Jest to zwykle choroba starszych kobiet, a większość przypadków można wyleczyć, wykonując histerektomię. Obserwujemy spadek liczby zachorowań, głównie dzięki większej świadomości i wczesnemu wykrywaniu. Innym czynnikiem jest mniejsza liczba kobiet stosujących HRT (hormonalną terapię zastępczą), niegdyś bardzo powszechną metodę leczenia objawów menopauzy. Biorąc to wszystko pod uwagę, można się spodziewać, że spadek zachorowań na raka macicy utrzyma się w nadchodzących latach.
Odnotowaliśmy spadek zachorowań na raka piersi, ale jednocześnie wiemy, że być może mniej kobiet wykonuje badania mammograficzne. Wydaje się również, że społeczeństwo jest bardziej świadome istnienia raka szyjki macicy i jajnika. Jakie są ogólne prognozy dotyczące nowotworów kobiecych na przyszłość?
Naszą najlepszą nadzieją jest wczesne wykrywanie. Widzieliśmy, jak ogromne znaczenie miało to w przypadku raka piersi. Jeśli uda nam się opracować więcej narzędzi do wykrywania innych nowotworów, perspektywy dla wszystkich będą znacznie lepsze. Tak wygląda teraz moja najlepsza wizja przyszłości".
Biografia: Harold J. Burstein jest docentem medycyny w Harvard Medical School i onkologiem medycznym w Breast Oncology Center w Dana-Farber Cancer Institute w Bostonie. Jest również członkiem National Comprehensive Cancer Network Breast Cancer Panel, Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Breast Committee oraz kilku grup roboczych zajmujących się rakiem piersi w American Society of Clinical Oncology.
Pierwotnie opublikowane w numerze wrzesień/październik 2007 czasopisma doctor the Magazine.
