Lekarz omawia aktualne zalecenia dotyczące mammografii oraz sposoby lepszego zrozumienia, kiedy należy rozpocząć przesiewowe badania mammograficzne.
Co roku? Co drugi rok? Dopiero po 50. roku życia? Po ukończeniu 40 lat? Czy prawdziwe zalecenia dotyczące przesiewowych badań mammograficznych mogą się ostać?
Jeśli jesteś kobietą zbliżającą się do 40. roku życia, prawdopodobnie powiedziano Ci, że powinnaś przygotować się na pierwszą przesiewową mammografię w okolicach swoich dużych urodzin, a następnie wykonywać ją co roku (w niektórych przypadkach co drugi rok). (Oczywiście, dotyczy to tylko rutynowych badań mammograficznych; guzki w piersiach zawsze wymagają mammografii i/lub innych badań, aby rozpocząć diagnozowanie, czy to może być rak piersi).
W listopadzie 2009 r. amerykańska komisja USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) uaktualniła swoje zalecenia dotyczące badań przesiewowych i stwierdziła, że kobiety o średnim ryzyku zachorowania na raka piersi mogą poczekać z badaniami mammograficznymi do 50. roku życia, a następnie wykonywać je tylko co dwa lata, a nie co rok.
Te nowe wytyczne wywołały gorącą dyskusję w środowisku medycznym i nie są zgodne z większością innych zaleceń dotyczących mammografii, wydawanych przez główne organizacje medyczne.
Debata ta trwa nadal, a wiele kobiet nie wie, kiedy powinny wykonywać badania mammograficzne.
"Naukowe spory toczą się tam i z powrotem, a tymczasem kobiety w pewnym sensie znajdują się w środku" - mówi dr Len Lichtenfeld, zastępca głównego lekarza American Cancer Society.
Lekarz może pomóc Ci rozważyć różne opcje. Oto informacje, których potrzebujesz.
Zmiana historii
Zmienione wytyczne USPTF dotyczące przesiewowych badań mammograficznych stanowią istotną zmianę w stosunku do zaleceń wydawanych przez prawie wszystkie główne towarzystwa medyczne, w tym American Cancer Society, American Medical Association oraz American College of Obstetrics and Gynecology.
Chociaż niektóre organizacje były bardziej elastyczne w kwestii częstotliwości wykonywania badań - w niektórych przypadkach dopuszczalne było wykonywanie ich co rok lub dwa lata - wcześniej zalecano kobietom rozpoczęcie badań mammograficznych po ukończeniu 40. roku życia. Takie było również stanowisko grupy zadaniowej w 2002 roku, kiedy to po raz ostatni wypowiedziała się ona w tej sprawie przed 2009 rokiem.
W 2009 roku zasadnicza zmiana polegała na tym, że USPSTF opowiedziała się przeciwko rutynowej przesiewowej mammografii u kobiet w wieku 40-49 lat. Zamiast tego stwierdziła, że decyzja o wykonywaniu rutynowych przesiewowych badań mammograficznych przed 50. rokiem życia powinna być "indywidualna i uwzględniać kontekst pacjenta, w tym jego wartości dotyczące określonych korzyści i szkód".
Powszechnie podawano jednak, że USPSTF sprzeciwia się całkowicie badaniom przesiewowym u kobiet o średnim ryzyku zachorowania na raka piersi w wieku od 40 do 49 lat. Diana Petitti, profesor informatyki biomedycznej na Uniwersytecie Stanowym Arizony i wiceprzewodnicząca komitetu USPSTF w 2009 roku twierdzi, że tak nie było.
Zdaniem Petitti, faktyczne zalecenie nie zostało dobrze przekazane. "Decyzja o wieku, w którym należy rozpocząć badania przesiewowe w wieku 40, 42, 44, 48 lat, powinna być bardziej zindywidualizowana" - mówi - a nie polegać na tym, że 40. urodziny kobiety powodują automatyczne wydanie przez lekarza karty upoważniającej do wykonania badania mammograficznego.
Inne zalecenia USPSTF obejmowały wykonywanie mammografii co dwa lata, a nie co rok, u kobiet w wieku 50-74 lat. Grupa zadaniowa stwierdziła wówczas, że nie ma wystarczających dowodów, by dokładnie ocenić korzyści i wady regularnych badań mammograficznych u kobiet w wieku powyżej 75 lat.
Kłopoty z danymi statystycznymi
Spór o to, kiedy kobiety powinny rozpocząć badania przesiewowe w kierunku raka piersi, wynika z różnicy zdań na temat procesu, który posłużył grupie zadaniowej do sformułowania wniosków. Aby ustalić, ile nowotworów piersi jest wykrywanych i leczonych u kobiet w wieku 40-49 lat, grupa oparła się na zaawansowanym modelu komputerowym, a nie na rzeczywistych, klinicznych, randomizowanych badaniach.
Lichtenfeld twierdzi, że wnioski wyciągnięte przez wiele instytucji korzystających z tego samego modelu były różne. "Uznaliśmy, że model ten nie jest gotowy na czas świetności, zwłaszcza gdy dysponujemy danymi z rzeczywistych badań" - mówi.
Phil Evans, przedstawiciel Society of Breast Imaging i dyrektor Center for Breast Care w University of Texas Southwestern Medical Center, zgadza się z Lichtenfeldem.
"Jednym z założeń przyjętych przez grupę zadaniową było zmniejszenie śmiertelności w wieku od 40 do 49 lat o 15%, a z rzeczywistych badań wiemy, że liczba ta jest bliższa 30%, czyli dwukrotnie wyższa niż ta, którą przyjęto w modelowaniu. To ogromna różnica w liczbie uratowanych istnień ludzkich" - mówi.
Grupa zadaniowa przyznała wówczas, że mammografia zmniejszyła liczbę zgonów wśród kobiet w wieku 40-49 lat" - mówi Lichtenfeld. "Powiedzieliśmy jednak wtedy, i myślę, że można to powtórzyć dzisiaj, że grupa zadaniowa nie uważa, aby uratowano wystarczająco dużo istnień ludzkich kobiet w tej grupie wiekowej, ponieważ rak piersi występuje częściej wraz z wiekiem".
American Cancer Society, jak twierdzi Lichtenfeld, nie zgadza się z tym i nadal zaleca rutynowe przesiewowe badania mammograficzne dla kobiet w wieku 40 lat i starszych.
Szkodliwość zbyt dużej liczby badań
Jedną z głównych kwestii, na których USPSTF oparła swoje zalecenia, były szkody, jakie mogą wynikać z badań mammograficznych: szkody psychologiczne, niepotrzebne badania obrazowe i biopsje oraz fałszywie dodatnie wyniki mammografii, w których pacjentka dowiaduje się, że może mieć raka, podczas gdy w rzeczywistości go nie ma. Fałszywie dodatnie wyniki są częstsze u kobiet w wieku od 40 do 49 lat niż u kobiet starszych.
Lichtenfeld mówi o argumentach grupy zadaniowej za opóźnieniem mammografii: "W ich odczuciu ryzyko szkód związanych z dodatkowymi procedurami przewyższało korzyści wynikające z ratowania życia".
Faktem jest, że wraz z wiekiem kobiet liczba fałszywie dodatnich wyników mammografii maleje. Dzieje się tak głównie dlatego, że z wiekiem gęstość kobiecych piersi zmniejsza się, co ułatwia wykrycie raka.
"Z wiekiem prawdopodobieństwo, że jakikolwiek test da wynik pozytywny, jest większe" - mówi Petitti. Szansa na to, że kobieta po czterdziestce, która zostanie poproszona o ponowne badania kontrolne z powodu pozytywnego wyniku mammografii, rzeczywiście będzie miała raka, wynosi 1 na 10.
Eksperci twierdzą jednak, że kobiety rozumieją ograniczenia mammografii i nadal chcą się badać pod kątem raka piersi.
"Większość kobiet, z którymi rozmawiamy, wolałaby przejść przez ten proces i wykryć coś wcześnie, niż czekać" - mówi Evans. "Nikt nie lubi mieć fałszywie pozytywnych wyników, ale jest to część tego, co trzeba zrobić, aby wcześnie wykryć raka piersi".
Wczesne wykrywanie
Zarówno Evans, jak i Lichtenfeld twierdzą, że coroczne badania przesiewowe, a nie wykonywane dwa razy w roku, są szczególnie ważne dla kobiet po 40. roku życia, ponieważ rak rozwija się szybciej i bardziej agresywnie u młodszych kobiet.
Rządowa grupa zadaniowa stwierdziła, że wykonywanie badań co dwa lata jest korzystne, ponieważ zmniejsza liczbę wyników fałszywie dodatnich. "Zapytaliśmy, jaki jest stosunek ryzyka do korzyści między odstępami jednorocznymi a dwuletnimi, i okazało się, że kompromis jest korzystny" - mówi Petitti.
Lichtenfeld nie zgadza się jednak z analizą przeprowadzoną przez grupę zadaniową. Zwrócono uwagę na liczbę kobiet, które należy poddać badaniom przesiewowym, aby uratować życie, a nie na liczbę uratowanych lat życia" - mówi. "Jeśli wykryje się raka piersi u młodej kobiety i uratuje jej życie, ma ona przed sobą więcej lat życia. Gdyby zastosowano tę analizę, [grupa zadaniowa] mogłaby dojść do innych wniosków" - mówi.
Federalna ustawa o reformie zdrowia umieściła mammografię na liście usług profilaktycznych, które nakazują, by plany ubezpieczeniowe pokrywały corocznie koszty badania bez udziału własnego. Zalecenia grupy zadaniowej z 2002 roku, zgodnie z którymi kobiety powinny rozpoczynać coroczne badania mammograficzne po ukończeniu 40. roku życia, zostały wykorzystane przez rząd przy opracowywaniu ustawy.
Eksperci medyczni wyrażają obawy, że w pewnym momencie te nowe zalecenia zostaną przyjęte, co zagrozi możliwościom kobiet w zakresie dostępu do corocznych badań przesiewowych w kierunku raka piersi po 40. roku życia i ich opłacania. Nic jednak nie wskazuje na to, by rząd zamierzał zaprzestać nakładania na ubezpieczycieli obowiązku pełnego pokrywania kosztów badań mammograficznych u kobiet w tej grupie wiekowej.
Podsumowanie
W tym momencie zalecenia grupy zadaniowej są sprzeczne z zaleceniami większości innych dużych towarzystw medycznych. Większość z nich zaleca kobietom rozpoczęcie rutynowych przesiewowych badań mammograficznych po ukończeniu 40. roku życia i wykonywanie ich co roku.
Petitti mówi, że ostatecznie dystans między grupą zadaniową a wszystkimi innymi nie jest aż tak duży. "Jest więcej zgody niż niezgody" - mówi. "Grupa zadaniowa nie twierdzi, że mammografia nie przynosi korzyści kobietom poniżej 50. roku życia, a jedynie, że decyzja o jej rozpoczęciu nie powinna być automatyczna tylko dlatego, że skończyło się 40 lat".
Evans zajmuje bardziej zdecydowane stanowisko. "Jest oczywiste, że coroczne przesiewowe badania mammograficzne zmniejszają śmiertelność" - mówi. "Nawet u kobiet w wieku 40 lat śmiertelność z powodu raka piersi zmniejsza się o 30%. Zmniejszenie o 30% szansy na śmierć z powodu raka piersi to całkiem dobry interes".
