Epinefryna jest jedyną skuteczną metodą leczenia poważnych reakcji alergicznych zwanych anafilaksją, jednak osoby posiadające recepty na ten ratujący życie lek często nie noszą przy sobie swoich autowstrzykiwaczy, a wiele z nich waha się, czy ich użyć.
Na horyzoncie pojawiają się nowe możliwości stosowania adrenaliny bez igieł
Esther Wei-Yun Landhuis, PhD
Epinefryna jest jedyną skuteczną metodą leczenia poważnych reakcji alergicznych zwanych anafilaksją, jednak osoby posiadające recepty na ten ratujący życie lek często nie noszą przy sobie swoich autowstrzykiwaczy, a wiele z nich waha się przed ich użyciem.
Tonya Winders, dyrektor generalny i prezes Allergy & Asthma Network, organizacji non-profit zajmującej się edukacją i promocją, ma nastolatka z alergią pokarmową. Wiem, jak bardzo denerwuje ją ciągłe przypominanie sobie, że za każdym razem, gdy je, może być narażona na anafilaksję - mówi - nie wspominając o niewygodzie, rozmiarze i strachu przed igłą.
Badania pokazują, że wiele osób ma podobne odczucia.
W ankiecie przeprowadzonej wśród ponad 1200 rodzin, których dzieciom przepisano wstrzykiwacze z adrenaliną w przypadku alergii na orzeszki ziemne, ponad połowa rodziców stwierdziła, że boi się używać tych urządzeń. Przegląd przypadków anafilaksji na całym świecie wykazał, że mniej niż jedna czwarta dzieci i tylko 7% dorosłych z anafilaksją otrzymało epinefrynę przed ponownym udaniem się do szpitala, co podkreśla niedostateczne wykorzystanie tego ratującego życie leku.
Dane te są niepokojące, ponieważ opóźnienie w podaniu epinefryny wiąże się z wyższym ryzykiem zgonu z powodu anafilaksji.
Na dorocznym spotkaniu Amerykańskiej Akademii Alergii, Astmy i Immunologii (AAAAI), które odbyło się w dniach 25-28 lutego w Phoenix, AZ, naukowcy omówili bariery utrudniające korzystanie z epinefryny i przedstawili nowe dane dotyczące produktów z epinefryną bez igieł, które mogą być dostępne w przyszłym roku.
Oprócz lęku przed igłami do nieużywania epinefryny przyczyniają się także inne czynniki. Dla niektórych problemem mogą być koszty. Wiele rodzin płaci od 50 do 150 dolarów rocznie za wstrzykiwacze adrenaliny, aby mieć jeden w szkole, drugi w placówce opieki nad dziećmi i jeden w domu. Ceny są bardzo zróżnicowane, w zależności od produktu, ubezpieczenia i apteki. A koszty mogą rosnąć w sposób nieprzewidywalny.
Kłopotliwe może być także noszenie tych urządzeń. Osobom, które przez lata nie doświadczyły reakcji anafilaktycznej lub przypadkowej ekspozycji, łatwiej jest usprawiedliwić pozostawienie epinefryny w domu C i powiedzieć: "Tym razem pewnie nie będę musiał jej brać. Nie muszę się upewniać, że mam ją przy sobie wszędzie" - mówi Winders.
Często zdarza się, że dzieci mają reakcje alergiczne, czasami po raz pierwszy w życiu, w szkole, na obozie lub w innych miejscach, w których nie ma rutynowo dostępnej epinefryny. Nawet jeśli dostępne są autowstrzykiwacze z epinefryną, niewiele osób jest przeszkolonych w ich prawidłowym stosowaniu. A nawet wśród osób, którym przepisano te urządzenia, 84% nie potrafiło wskazać prawidłowego sposobu ich użycia.
Wyzwania stojące przed izbą przyjęć
Pomimo rozpoznania anafilaksji, a nawet posiadania epinefryny pod ręką, istnieje mniej oczywisty powód, dla którego niektórzy ludzie wahają się przed użyciem leku: niechęć do udania się na pogotowie.
Ucząc rodziny jak radzić sobie z alergiami pokarmowymi, lekarze zazwyczaj mówią, aby po podaniu epinefryny, zabrali dziecko z anafilaksją na ostry dyżur w celu oceny. W ten sposób pisze się większość planów postępowania w przypadku alergii, mówi dr Andrew Winslow, specjalista ds. alergii i immunologii na Uniwersytecie Północnej Karoliny.
Częściowym powodem jest możliwość, że niektóre reakcje anafilaktyczne mogą być dwufazowe, co oznacza, że objawy pojawiają się ponownie w ciągu 72 godzin od pierwszego zdarzenia, pomimo braku ponownej ekspozycji na alergen po całkowitym ustąpieniu pierwszych objawów.
Częstotliwość występowania takich reakcji dwufazowych nie jest tak jasna. Winslow twierdzi, że z ograniczonej liczby opublikowanych danych wynika, że odsetek przypadków anafilaksji dwufazowej waha się od mniej niż 1% do prawie 15%, chociaż niektóre doniesienia uwzględniają czynniki wyzwalające inne niż pokarmowe, takie jak leki i użądlenia owadów.
Aby lepiej określić, jak często reakcje dwufazowe zdarzają się w przypadku anafilaksji wywołanej pokarmem, Winslow i współpracownicy przejrzeli dokumentację dzieci silnie uczulonych na orzeszki ziemne, które jako uczestnicy doustnej immunoterapii i prób immunoterapii podjęzykowej w UNC miały doustne próby pokarmowe, podczas których jadły orzeszki ziemne.
Spośród 113 doustnych prób pokarmowych 44 wymagały podania epinefryny C, a sześć z nich wymagało podania dwóch dawek. Badacze sprawdzili następnie, ile z tych przypadków uznano za dwufazowe.
Znaleźli tylko jeden: U 7-letniego chłopca w ciągu godziny od spożycia orzeszków ziemnych wystąpiła wysypka skórna i objawy żołądkowo-jelitowe, a 2 godziny później pojawił się świszczący oddech i kaszel oraz kolejna wysypka.
Wniosek z tego taki, że: W kontrolowanych badaniach klinicznych, w których starannie zbierane są dane, anafilaksja dwufazowa występuje bardzo rzadko - mówi Winslow, który przedstawił te wyniki na plakacie podczas spotkania AAAAI.
Inną kwestią jest to, jak długo pacjenci leczeni epinefryną powinni być obserwowani w szpitalu po ustąpieniu anafilaksji: Dwie godziny? Sześć godzin? Przez całą noc?
Aby określić konsekwencje zdrowotne i ekonomiczne przedłużonej obserwacji na ostrym dyżurze, w symulacji przeprowadzonej przez pediatrę alergologa Marcusa Shakera z Dartmouth Geisel School of Medicine stwierdzono, że 6 godzin obserwacji daje nieco większą, ale niewielką, ujemną wartość predykcyjną w porównaniu z 1 godziną obserwacji. Jednak przedłużona obserwacja wiąże się z wysoką ceną - od 68 000 do 230 000 dolarów za każdy zaobserwowany przypadek anafilaksji dwufazowej, jak podał Shaker na spotkaniu AAAAI.
Powstaje więc pytanie, jak określić, kto jest w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia anafilaksji dwufazowej. Na podstawie wcześniejszych badań można stwierdzić, że reakcje dwufazowe są bardziej prawdopodobne u osób, u których pierwsze reakcje były ciężkie, np. jeśli pacjent był zaintubowany lub wentylowany albo wymagał podania więcej niż dwóch dawek epinefryny - mówi Winslow.
Użycie epinefryny nie musi być koniecznie związane z wezwaniem pogotowia ratunkowego - mówi Shaker. Ale jeśli monitorujesz sytuację w domu, bardzo ważne jest, aby upewnić się, że masz dostęp do pomocy i do służb ratunkowych oraz do dodatkowej epinefryny, jeśli jej potrzebujesz. Decyzje te mają zdecydowanie charakter kontekstowy.
Produkty bez igieł
W międzyczasie kilka firm ma nadzieję zmniejszyć niepokój związany z używaniem epinefryny, opracowując produkty, które nie wymagają użycia igieł.
ARS Pharmaceuticals z San Diego w Kalifornii i Bryn Pharma z Raleigh w stanie New Jersey pracują nad wersjami aerozolu do nosa, a Aquestive Therapeutics z Warren w stanie New Jersey tworzy produkt podjęzykowy, podobny do pasków oddechowych Listerine, które rozpuszczają się po umieszczeniu na języku.
Donosowa epinefryna byłaby przełomem, zwłaszcza gdyby była łatwiejsza do przenoszenia, tańsza i, co najważniejsze, skuteczna - mówi dr Brian Schroer, dyrektor ds. alergii i immunologii w Akron Children's Hospital w Akron, OH.
Firma ARS Pharmaceuticals przeprowadziła badania porównujące sposób, w jaki ludzki organizm wchłania jej produkt w postaci aerozolu do nosa (Neffy 1 miligram), z podobnymi danymi pochodzącymi z wcześniejszych analiz wstrzykiwaczy automatycznych (EpiPen 0,3 mg i Symjepi 0,3 mg) oraz ręcznego wstrzyknięcia domięśniowego. W tej analizie, którą firma przedstawiła na plakacie na spotkaniu AAAAI, epinefryna osiągnęła najwyższe stężenie we krwi najszybciej po zastosowaniu EpiPena (20 minut), następnie Symjepi i Neffy (oba po 30 minut) oraz wstrzyknięciu domięśniowym 0,3 mg (45 minut).
Firma opracowała lek Neffy w dawce 1 mg, aby był porównywalny z dawką 0,3 mg podawaną domięśniowo, która od dziesięcioleci jest złotym standardem w szpitalach i jest uważana za klinicznie równoważną wstrzykiwaczom epinefryny. Nie ma dowodów na to, że szybsze działanie jest lepsze w okresie od 10 do 45 minut do osiągnięcia najwyższego stężenia we krwi - mówi Richard Lowenthal, współzałożyciel i dyrektor generalny ARS Pharmaceuticals.
Firma Bryn Pharma poinformowała, że jej produkt w postaci aerozolu do nosa (BRYN-NDS1C 6,6 mg) osiąga najwyższe stężenie we krwi w ciągu około 20 minut, niezależnie od tego, czy jest podawany samodzielnie, czy przez przeszkolonych specjalistów.
Firma Aquestive Therapeutics opracowuje produkt wielkości znaczka pocztowego (AQST-109), który dostarcza epinefrynę i zaczyna się rozpuszczać po umieszczeniu pod językiem. Nie wymaga użycia wody ani połykania, a jego opakowanie jest cieńsze i mniejsze niż karta kredytowa. Analizy przedstawione na spotkaniu AAAAI wykazały, że epinefryna osiąga najwyższe stężenie we krwi w ciągu około 15 minut.
Po analizach 1-miligramowego aerozolu do nosa przedstawionych na spotkaniu dotyczącym alergii, firma ARS Pharmaceuticals planuje przedstawić nowsze dane dotyczące dawki 2-miligramowej (dla osób ważących ponad 30 kilogramów lub około 66 funtów) na konferencji Amerykańskiej Akademii Pediatrii jesienią tego roku. Firma spodziewa się zatwierdzenia i wprowadzenia do sprzedaży 2-miligramowego aerozolu do nosa w 2023 roku.
"Posiadanie urządzenia do podawania leków bez użycia igły pomogłoby wielu ludziom przezwyciężyć ten strach i, miejmy nadzieję, zwiększyłoby liczbę zastosowań w anafilaksji" - powiedział dr David Stukus, alergolog-immunolog i profesor pediatrii klinicznej w Nationwide Children's Hospital w Columbus, OH, który nie brał udziału w żadnym z badań nad alternatywami dla EpiPenów.
I "nie chodzi tylko o alergię pokarmową" - mówi, że anafilaksja może wystąpić w wyniku użądlenia przez jad, zażycia leków lub z nieznanych przyczyn.
