Przegląd opieki nad dziećmi i matkami, które zmarły w dwóch brytyjskich szpitalach, wykazał powtarzające się od dwóch dekad błędy w jakości opieki i zarządzaniu.
Raport: Failures at U.K. Hospitals Led to 200 Baby Deaths (Niepowodzenia w brytyjskich szpitalach doprowadziły do śmierci 200 dzieci)
Peter Russell
31 marca 2022 C Ponad 200 dzieci zmarło w dwóch brytyjskich szpitalach, a dochodzenie wykazało, że winę za to ponoszą prawdopodobnie błędy w opiece położniczej.
Przegląd opieki nad niemowlętami i matkami, które zmarły w Shrewsbury and Telford NHS Hospital Trust wykazał powtarzające się błędy w jakości opieki i zarządzania w ciągu dwóch dekad.
Raport, w którym przeanalizowano przypadki dotyczące 1 486 rodzin i 1 592 incydentów w latach 2000-2019, wykazał również powtarzające się braki w skutecznym monitorowaniu świadczonej opieki.
Niezależny przegląd usług położniczych sugeruje, że 131 z 498 martwych urodzeń w tym okresie można było uniknąć, gdyby zapewniono lepszą opiekę. Dodatkowo odnotowano 17 przypadków śmierci noworodków, 10 przypadków porażenia mózgowego/uszkodzenia mózgu oraz dwa przypadki uszkodzenia mózgu spowodowane brakiem tlenu, w których zabrakło opieki.
Z 12 skontrolowanych zgonów matek w dziewięciu przypadkach stwierdzono znaczące lub poważne zastrzeżenia co do opieki nad nimi.
Zgony często nie były badane
Raport wykazał również, że 40% ze 168 martwych urodzeń i 43% z 77 zgonów noworodków w tym okresie nie zostało zbadanych przez Narodową Służbę Zdrowia.
W raporcie stwierdzono, że NHS Trust kilkakrotnie obwiniał matki za śmierć lub obrażenia ich dzieci, a urzędnicy czasami obwiniali matki za ich własne zgony.
Louise Barnett, dyrektor naczelny NHS Trust, określiła wyniki badań jako "głęboko niepokojące" i zaoferowała "szczere przeprosiny" osobom, które ucierpiały.
Rada ds. Pielęgniarstwa i Położnictwa (Nursing and Midwifery Council) określiła błędy jako "przerażające".
Niewystarczająca liczba personelu i niedociągnięcia w szkoleniu
Dochodzenie rozpoczęło się w 2017 r., kiedy ówczesny sekretarz zdrowia Jeremy Hunt zaczął przyglądać się 23 zgonom w szpitalach. Od tego czasu zgłosiło się o wiele więcej rodzin. Wstępne ustalenia opublikowane w grudniu 2020 r. opierały się na przeglądzie 250 przypadków, w których rodziny podzieliły się z badaczami "przytłaczającym bólem i smutkiem, który nigdy ich nie opuszcza".
W raporcie końcowym, jak twierdzą urzędnicy, przyczyny niepowodzeń były jasne: "Nie było wystarczającej liczby personelu, brakowało ciągłych szkoleń, brakowało skutecznych dochodzeń i zarządzania w Trust, a także kultury niesłuchania zaangażowanych rodzin".
"Niedociągnięcia w opiece powtarzały się od jednego incydentu do następnego" - powiedziała starsza położna Donna Ockenden, która kierowała dochodzeniem. "Na przykład nieskuteczne monitorowanie wzrostu płodu i kultura niechęci do wykonywania cesarskiego cięcia spowodowały, że wiele dzieci zmarło podczas porodu lub wkrótce po nim. W wielu przypadkach w wyniku opieki i leczenia matki i dzieci cierpiały na schorzenia trwające przez całe życie."
Na konferencji prasowej Ockenden powiedział, że śledczy są "głęboko zaniepokojeni" faktem, że rodziny nadal kontaktują się z zespołem, przekazując informacje, którymi chcieliby się podzielić.
Przeprosiny z całego serca
Odpowiadając na raport, Louise Barnett z Trustu powiedziała: "Dzisiejszy raport jest głęboko niepokojący i w imieniu wszystkich pracowników Trustu z całego serca przepraszam za ból i cierpienie, które zostały spowodowane".
Barrett powiedziała, że Trust bierze na siebie pełną odpowiedzialność za nasze błędy.
Powiedziała, że Trust wprowadził wszystkie zmiany, które sugerowało dochodzenie.
Wiemy, że mamy jeszcze wiele do zrobienia, aby zapewnić kobietom i rodzinom, którymi się opiekujemy, najwyższy możliwy standard opieki" - powiedziała.
