Zaktualizowane wytyczne ACG dotyczące GERD uwzględniają zwiększoną kontrolę nad terapią PPI

Napisany przez Megan Brooks

Dec. 3, 2021 -- Po raz pierwszy od 2013 roku, American College of Gastroenterology (ACG) wydało zaktualizowane, oparte na dowodach naukowych zalecenia i praktyczne wskazówki dotyczące oceny i zarządzania chorobą refluksową przełyku (GERD), w tym farmakologii, stylu życia, chirurgii i endoskopii.

W ciągu ostatnich 8 lat zrozumienie różnych postaci GERD, udoskonalenia w zakresie badań diagnostycznych i podejścia do zarządzania pacjentem uległy zmianie, a także zwiększono kontrolę nad terapią inhibitorami pompy protonowej (PPI) i jej potencjalnymi działaniami niepożądanymi, twierdzą autorzy wytycznych.

Chociaż IPP pozostają "leczeniem z wyboru" w przypadku GERD, liczne badania wzbudziły wątpliwości dotyczące działań niepożądanych.

"Obecnie wiemy o wiele więcej o zdarzeniach niepożądanych PPI w tym sensie, że mamy kolejne 8 lat doświadczenia" od czasu wytycznych z 2013 roku, mówi pierwszy autor Philip O. Katz, MD, profesor medycyny i dyrektor laboratoriów motoryki w Weill Cornell Medicine, Nowy Jork.

Ta aktualizacja podkreśla znaczenie postawienia dokładnej diagnozy i zaleca terapię PPI "kiedy pacjenci naprawdę mają GERD i są ostrożni, aby użyć najniższej skutecznej dawki", mówi Katz.

Wytyczne zostały opublikowane online 22 listopada w American Journal of Gastroenterology.

Korzyści przewyższają ryzyko

W wytycznych sugeruje się poinformowanie pacjentów, że IPP są najskuteczniejszą metodą leczenia GERD.

W niektórych badaniach stwierdzono związek między długotrwałym stosowaniem IPP a rozwojem kilku niekorzystnych stanów chorobowych, w tym zakażeń jelitowych, zapalenia płuc, raka żołądka, złamań kości związanych z osteoporozą, przewlekłej choroby nerek, niedoborów niektórych witamin i minerałów, zawałów serca, udarów mózgu, demencji i przedwczesnej śmierci.

Klinicyści powinni jednak podkreślić, że badania te mają wady, nie są uważane za ostateczne i nie ustalają związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy IPP a niekorzystnymi stanami chorobowymi.

Powinni również podkreślić, że wysokiej jakości badania wykazały, że IPP nie zwiększają znacząco ryzyka wystąpienia żadnego z tych stanów, z wyjątkiem infekcji jelitowych.

Pacjentów należy poinformować, że w leczeniu GERD "gastroenterolodzy są ogólnie zgodni, że dobrze udokumentowane korzyści ze stosowania IPP znacznie przewyższają ich teoretyczne ryzyko."

"Wszystko w tych wytycznych ma sens" - mówi Scott Gabbard, MD, gastroenterolog i kierownik sekcji w Center for Neurogastroenterology and Motility w Cleveland Clinic, który nie brał udziału w tworzeniu wytycznych.

"Próba zastosowania IPP u każdego, kto ma typowe objawy GERD, a u tych, którzy zareagują, zmniejszenie dawki do najniższej skutecznej, jest nadal pierwszą linią dla każdego, kto ma GERD" - mówi Gabbard.

Postawienie diagnozy

Ponieważ nie ma złotego standardu diagnozowania GERD. Rozpoznanie opiera się na połączeniu objawów, endoskopowej oceny błony śluzowej przełyku, monitorowania refluksu i odpowiedzi na interwencję terapeutyczną - czytamy w wytycznych.

U pacjentów z klasycznymi objawami zgagi i regurgitacji bez objawów alarmowych autorzy zalecają 8-tygodniową próbę empirycznego podawania raz dziennie IPP przed posiłkiem. Jeśli pacjent zareaguje, wytyczna zaleca próbę odstawienia leku.

Wytyczne zalecają wykonanie endoskopii diagnostycznej po odstawieniu IPP na 2-4 tygodnie u pacjentów, u których klasyczne objawy nie reagują odpowiednio na 8-tygodniową empiryczną próbę IPP lub u tych, u których objawy powracają po odstawieniu IPP.

U pacjentów z bólem w klatce piersiowej, ale bez zgagi, którzy przeszli odpowiednią ocenę w celu wykluczenia choroby serca, wytyczne zalecają obiektywne badanie w kierunku GERD (endoskopia i/lub monitorowanie refluksu).

Nie zaleca się stosowania połyku barytowego wyłącznie jako badania diagnostycznego w kierunku GERD.

Endoskopia powinna być pierwszym badaniem w ocenie pacjentów prezentujących dysfagię lub inne objawy alarmowe, takie jak utrata masy ciała i krwawienie z przewodu pokarmowego, a także u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia przełyku Barretta.

U pacjentów, u których rozpoznanie GERD jest podejrzewane, ale niejasne, a endoskopia nie wykazuje obiektywnych dowodów na istnienie GERD, wytyczne zalecają monitorowanie refluksu poza terapią w celu ustalenia rozpoznania.

Wytyczne odradzają monitorowanie refluksu poza leczeniem wyłącznie jako badanie diagnostyczne GERD u pacjentów ze znanymi endoskopowymi dowodami refluksowego zapalenia przełyku w stopniu C lub D w skali Los Angeles (LA) lub u pacjentów z długim odcinkiem przełyku Barretta.

Manometria wysokiej rozdzielczości wyłącznie jako badanie diagnostyczne w kierunku GERD również nie jest zalecana.

Postępowanie medyczne w GERD

Zalecenia dotyczące postępowania medycznego w przypadku GERD obejmują utratę masy ciała u pacjentów z nadwagą lub otyłością, unikanie posiłków w ciągu 2-3 godzin przed snem, unikanie wyrobów tytoniowych i pokarmów wyzwalających dolegliwości oraz uniesienie wezgłowia łóżka w przypadku objawów nocnych.

Leczenie za pomocą IPP jest zalecane w stosunku do antagonistów receptora histaminowego-2 w celu wyleczenia i utrzymania wyleczenia eozynofilowego zapalenia przełyku. Zaleca się przyjmowanie IPP 30C60 minut przed posiłkiem, a nie w czasie snu.

"Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki PPI jest zalecane i logiczne, ale musi być zindywidualizowane" - czytamy w wytycznych.

Istnieje "koncepcyjne uzasadnienie" dla próby zmiany IPP u pacjentów, którzy nie reagują na jeden IPP. Jednak zmiana więcej niż raz na inny IPP "nie może być poparta" - czytamy w wytycznych.

Gabbard powiedział, że rada dotycząca zmiany IPP u osób niereagujących na leczenie jest szczególnie pomocna.

"W praktyce klinicznej spotykam się z pacjentami, którzy próbują jednego IPP, a jeśli on nie działa, lekarz włącza im kolejny IPP, potem kolejny i kolejny, aż do momentu, gdy dostaną pięć IPP i nic nie osiągną" - mówi.

"Ten nowy przewodnik jest bardzo pomocny w powiedzeniu, jeśli pacjent ma objawy GERD, które nie reagują na PPI, możesz zrobić jeden przełącznik. Ale jeśli to nie zadziała, miej niski próg, aby wykonać badanie pH, aby określić, czy pacjent naprawdę ma refluks, czy nie", mówi Gabbard.

"Niektóre badania sugerują, że do 75% osób niereagujących na PPI w rzeczywistości nie ma refluksu. Mają oni zgagę czynnościową, która nie jest refluksem i jest leczona bez IPP" - zauważa.

Jeden z obszarów kontrowersji dotyczy nagłego odstawienia IPP i potencjalnego powrotu do wydzielania kwasu, co powoduje nasilenie objawów refluksu. Chociaż stwierdzono to u zdrowych pacjentów, brak jest mocnych dowodów na nasilenie objawów po nagłym odstawieniu IPP.

Ze względu na brak dowodów, wytyczne nie zawierają ostatecznych zaleceń co do tego, czy lepszym rozwiązaniem jest odstawienie IPP, czy też jego odstawienie "na zimno"" - mówi Katz.

W przypadku pacjentów z GERD bez nadżerkowego zapalenia przełyku lub przełyku Barretta, u których objawy ustępują po zastosowaniu terapii PPI, wytyczne mówią, że należy podjąć próbę odstawienia PPI lub przejścia na terapię na żądanie, w której PPI przyjmuje się tylko wtedy, gdy występują objawy i odstawia po ich ustąpieniu.

Dla pacjentów z zapaleniem przełyku w stopniu C lub D w skali LA zalecana jest terapia podtrzymująca PPI na czas nieokreślony lub operacja antyrefluksowa.

Gabbard powiedziała, że "miło jest mieć na piśmie od ACG, że pacjenci z nadżerkowym zapaleniem przełyku lub przełykiem Barretta - ci, którzy naprawdę potrzebują IPP - powinni być na bezterminowej terapii IPP, ponieważ korzyści z IPP znacznie przewyższają teoretyczne ryzyko."

Badania nie miały wsparcia finansowego. Katz służył jako konsultant dla Phathom Pharma i Medtronic, otrzymał wsparcie badawcze od Diversatek i tantiemy od UpToDate, i służy w radzie doradczej Medscape Gastroenterology. Gabbard nie ujawnił żadnych istotnych związków finansowych.