Profilaktyka HIV ma problem z równością. Oto, co musi się zmienić

Heather Boerner

Dec. 27, 2021 -- Od 2014 roku Michael Chancley był przy stole, gdy systemy opieki zdrowotnej debatowały nad tym, jak i czy oferować pigułki zapobiegające zakażeniu HIV, znane jako profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP). Pigułki mogą zatrzymać infekcję HIV, zanim się ona rozpocznie, nawet jeśli prezerwatywa pęknie lub osoba uprawia seks bez prezerwatywy z kimś, kto może nawet nie wiedzieć, że żyje z HIV.

Ale obserwował też, jak ludzie biedni, czarni, Latynosi i kobiety cisgender, którzy mogliby najbardziej skorzystać z PrEP, nie mogli go dostać.

W 2014 roku system opieki zdrowotnej w Luizjanie, mimo że był bardzo pro-PrEP, musiał czekać na dotacje, które pozwoliłyby mu zaoferować pigułki osobom nieubezpieczonym, ubezpieczonym w systemie publicznym i o niskich dochodach, mówi Chancley. Tymczasem prywatnie ubezpieczeni ludzie z klasy średniej wypełniali recepty. Ludzie ci byli nieproporcjonalnie biali, w społeczności, w której według danych AIDSVu.org, najwyższe wskaźniki HIV występowały wśród czarnych mężczyzn queer i czarnych kobiet cisgender.

W tym momencie, PrEP był już dostępny od 2 lat.

Następnie była grupa społeczna w Nowym Orleanie, która koncentrowała się na zapobieganiu HIV wśród czarnych i latynoskich heteroseksualistów. Pięć lat po zatwierdzeniu PrEP, liderzy nadal opierają się informowaniu kobiet, że PrEP istnieje i działa również dla kobiet, zamiast tego podwajając prezerwatywy.

Czarne i latynoskie kobiety stanowiły 78% nowych diagnoz HIV wśród cisgender kobiet w całym kraju w 2018 roku, według danych z CDC. To było tak szalone, mówi Chancley, że czasami chciał krzyczeć na szczycie [moich] płuc: Youre największy wylot dla Czarnych i Latynosów, aby uzyskać dostęp do usług profilaktycznych HIV w mieście!

Przez cały czas Chancley, pracownik socjalny, wychodził do społeczności i wykonywał testy na HIV - i patrzył, jak ci sami ludzie, którzy nie mieli dostępu do pigułek, zarażają się HIV.

Kiedy wychodzisz i robisz testy, zdajesz sobie sprawę, że każdy dzień - każdy dzień - ma znaczenie, mówi. Każdy dzień, w którym czekamy na zwiększenie akcji, daje pozytywne wyniki.

Więc 20 grudnia, kiedy FDA zatwierdziła Apretude jako pierwszy zastrzyk, który może zapobiegać HIV u nastolatków i dorosłych przez okres do 2 miesięcy, mówi, że miał nadzieję, że tym razem będzie inaczej - że ludzie tacy jak on, odmieńcy, czarni, mieszkający na Południu - dostaną dostęp od razu.

Ale to będzie wymagało wspólnego wysiłku ze strony producentów leków, dostawców leków oraz prywatnych i państwowych systemów opieki zdrowotnej, aby pokonać te luki. Dlatego wszyscy powinni mieć plany już teraz, nie później, mówi Dawn K. Smith, MD, epidemiolog i oficer medyczny w CDC.

To jest powtarzający się wzór: Nie interweniujemy, dopóki nie zobaczymy rozbieżności, mówi. Powinniśmy powiedzieć: To jest zawsze problem i musimy być proaktywni. Kiedy [Apretude] się pojawi, musimy się upewnić, że nie wystąpią różnice.

Duża poprawa i rosnąca przepaść

FDA zatwierdziła pierwszą pigułkę zapobiegającą HIV w 2012 roku. W 2018 roku Smith stanął przed największym zgromadzeniem amerykańskich dostawców leczenia HIV, decydentów i ekspertów ds. Zdrowia publicznego, aby wezwać do pilnego działania", aby odwrócić dysproporcje między białymi i czarnymi Amerykanami stosującymi PrEP.

Teraz, 3 lata później, mówi, że różnica jest gorsza niż wcześniej.

Rzeczywiście, dane to potwierdzają. W 2018 roku Czarni Amerykanie stanowili 44% osób, które mogłyby najbardziej skorzystać z PrEP, a Latynosi stanowili jedną czwartą. Ale kiedy przyjrzała się danym z komercyjnych aptek, pokazały one, że zaledwie 1% Czarnych i 3% Latynosów, którzy mogliby skorzystać, faktycznie miało recepty na pigułki. Tymczasem 16% białych Amerykanów miało receptę. Stanowili oni zaledwie jedną czwartą osób ze wskazaniami do PrEP.

W 2020 roku stosowanie PrEP przez czarnoskórych Amerykanów wzrosło ponad ośmiokrotnie, do prawie 40 tysięcy osób. Ale osiem razy 1% to wciąż tylko 8%.

To samo dotyczy kobiet. CDC szacuje, że ćwierć miliona amerykańskich kobiet mogłoby skorzystać z nowych sposobów zapobiegania HIV. Ale w 2020 roku mniej niż 1 na 10 kobiet przyjmowało PrEP.

Ten wzrost to oczywiście sukces. Ale to nic w porównaniu ze wzrostem stosowania PrEP wśród białych ludzi, z których 60% otrzymuje teraz ochronę przed HIV, której potrzebują, według CDC.

Strzał w ramię (lub w tyłek) przeciwko HIV

To jest właśnie luka, którą Apretude może pomóc wypełnić. Personel kliniki wstrzykuje lek w mięśnie pośladków co miesiąc przez pierwsze 2 miesiące, a następnie co 2 miesiące. Ludzie biorący go może wybrać, aby rozpocząć z wersji doustnej pigułki leku, znany jako Vocabria, aby zobaczyć, jak to zgadza się z nimi, lub mogą rozpocząć bezpośrednio z strzałów, zgodnie z komunikatem FDA.

Codzienne pigułki i strzały mogą zatrzymać HIV bardzo dobrze. Pigułki są do 99% skuteczne, gdy stosowane zgodnie z zaleceniami. W jednym dużym badaniu, strzały zmniejszyły nabycie HIV o 69% w stosunku do tabletek. A w innym, spadek wyniósł 90%. Ale zastrzyki były tak skuteczne, że jedno z badań zakończyło się wcześnie; ludzie, którzy mieli trudności z trzymaniem się pigułek, znaleźli łatwiejsze do przyjścia do kliniki co miesiąc.

Co więcej, zatwierdzenie FDA przychodzi dla nastolatków i dorosłych, decyzja FDA również podjęta, gdy po raz pierwszy zatwierdził pigułki Truvada dla PrEP w 2012 roku i Truvadas molekularny kuzyn Descovy w 2019 roku. Ale w przeciwieństwie do Descovy, która została zatwierdzona tylko dla gejów i biseksualnych mężczyzn oraz kobiet transgenderowych, FDA zatwierdziła ten nowy strzał dla wszystkich -- ludzi wszystkich płci zagrożonych HIV poprzez seks.

To jest coś, co Kimberly Smith, MD, starszy wiceprezes i szef badań i rozwoju w ViiV Healthcare, mówi, że ekscytuje ją o zatwierdzeniu.

To jest wskazanie, które obejmuje wszystkich, mówi. Chcemy się upewnić, że możemy to wprowadzić do całej populacji.

Aby to zrobić, ViiV, branża opieki zdrowotnej i wydziały zdrowia publicznego będą musiały wyciągnąć wnioski z błędów popełnionych przy wprowadzaniu PrEP w przeszłości, a także zająć się uporczywymi sposobami, w jakie opieka zdrowotna nadal nie oferuje usług prewencyjnych osobom czarnoskórym i latynoskim w szerszym świecie, nie mówiąc już o zapobieganiu HIV.

Nauka z przeszłości

Wydaje się, że ViiV wyciągnęło już jedną lekcję z przeszłości. Gilead nie przeprowadził badań Descovy, swojej drugiej pigułki zapobiegającej HIV, na kobietach cisgender przed ubieganiem się o zatwierdzenie jej przez FDA. Tak więc FDA zatwierdziła tę pigułkę tylko dla gejów i biseksualnych mężczyzn oraz kobiet transgenderowych, ale nie dla osób uprawiających seks waginalny. Gilead prowadzi teraz takie badania, z nadzieją na uzyskanie aprobaty FDA dla kobiet, transseksualnych mężczyzn i innych osób uprawiających seks waginalny.

Ale ViiV przeprowadził oba te badania od samego początku, zbierając pochwały od ludzi z najbardziej dotkniętych społeczności, mówi Sean Bland, JD, starszy asystent w Infectious Diseases Initiative w Georgetown Universitys ONeill Institute for National and Global Health Law.

To naprawdę ma znaczenie w badaniach, kiedy ludzie są wprowadzani od samego początku - że mamy dane na temat tych społeczności i że społeczności są zaangażowane, mówi. To naprawdę zwiększa zaufanie do badań.

Ponadto, ViiV planuje w przyszłym roku rozpocząć dwa badania rynku wtórnego, mówi Maggie Czarnogorski, MD, szefowa działu innowacji i nauki o wdrażaniu. Jedno z nich skupi się na odkryciu najlepszych praktyk w zakresie wprowadzania Apretude wśród gejów i innych mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami, w tym mężczyzn transseksualnych, z możliwością wykorzystania telezdrowia do rozszerzenia dostępu.

Badanie to będzie prowadzone głównie w 50 obszarach metropolitalnych i siedmiu stanach wiejskich, w których dochodzi do ponad połowy wszystkich nowych transmisji HIV. Drugie badanie, "Ebony", obejmie szczególnie czarne kobiety cisgender i kobiety transgenderowe, głównie w południowo-wschodniej części kraju.

Oba badania mają na celu wprowadzenie innowacji nie tylko do klinik, które już przepisują wiele tabletek doustnych, ale także do tych, które obecnie przepisują bardzo mało PrEP. Badanie na kobietach, w szczególności, będzie wymagało więcej dyskusji wśród dostawców podstawowej opieki zdrowotnej i OB / GYN, którzy byli powolni, aby włączyć PrEP do regularnych badań zdrowia kobiet, mówi Czarnogorski.

Wiemy, że [rozwiązania] nie będą takie same dla każdej z tych subpopulacji. Miejsce, w którym otrzymują opiekę może być inne. Jak włączyć ją do rutynowej opieki może być inny. Ale naprawdę chcemy zrozumieć te różne konteksty i być w stanie wspierać pacjentów i świadczeniodawców.

Małe kliniki jak my

Na południowym krańcu Teksasu, dr Dora Martinez i jej zespół w Klinice Westbrook obsługują jedną z najbiedniejszych społeczności w USA. Prawie wszyscy klienci są Latynosami, a w szczególności Meksykanami, co może nie być zaskakujące, ponieważ meksykańskie miasto Reynosa znajduje się tuż za międzynarodowym mostem McAllen-Hidalgo, około 14 mil stąd.

Połowa klientów Westbrooks jest nieubezpieczona, a 28.9% żyje poniżej federalnego poziomu ubóstwa - ponad dwukrotnie więcej niż wynosi średnia krajowa. Poza placówkami Planned Parenthoods w Brownsville i Harlingen, klinika Westbrook jest jednym z jedynych dostawców PrEP w okolicy. Hrabstwo Cameron, w którym Westbrook ma kliniki, znajduje się na trzecim miejscu pod względem wskaźnika transmisji HIV na mieszkańca, według danych AIDSVu.org.

I chociaż oferują PrEP, nie są właściwie kliniką podstawowej opieki zdrowotnej dla ogółu społeczeństwa. Otrzymują fundusze z Ryan White CARE Act, który zapewnia usługi dla ludzi z HIV - ale nie ma funduszy dla tych, którzy go nie mają, nawet dla tych, którzy starają się go nie dostać.

Oferujemy PrEP, ale oczywiście nie mamy na to żadnych funduszy, mówi Martinez, który dorastał i szkolił się jako lekarz rodzinny w okolicy, a teraz jest dyrektorem medycznym Westbrooks. Robimy to po niskich kosztach i wykorzystujemy wszelkie darowizny, dotacje, programy itp.

Niedawno klinika otrzymała fundusze z CDC, aby kontynuować oferowanie PrEP. Ale z ceną $3,700 za zastrzyk, Martinez mówi, że ma nadzieję, że nie będzie miała powtórki z kilku przypadków, które miała w ostatnich latach, odkąd klinika zaczęła oferować doustny PrEP: Ludzie musieli zrezygnować z PrEP, ponieważ zmieniło się ich ubezpieczenie, lub preautoryzacja ich odstraszyła.

Potem wracali do kliniki jako klienci żyjący z HIV. Jak mówi, Shell będzie polegać w dużej mierze na programie pomocy pacjentom ViiVs i oszczędnościach z federalnego programu rabatowego na leki, aby utrzymać ofertę PrEP. Pomocne będzie również to, że niektórzy klienci mają swoje prywatne ubezpieczenie.

To kolejne wyzwanie, mówi Bland. On i zespół w ONeill Institute badają, jakie polityki muszą się zmienić i jakie wyzwania płatników mogą pojawić się w związku z długo działającymi metodami leczenia i zapobiegania od 2017 roku.

Stworzyli serię raportów z Fundacją na rzecz Badań nad AIDS (amfAR), układając wszystkie małe niuanse -- ale bardzo realne -- wyzwania, które mogą opóźnić dostarczenie zastrzyków do ludzi, którzy potrzebują ich najbardziej.

Jednym z nich jest to, że obecna polityka refundacji dotyczy tylko tabletek. Zmiany biurokratyczne, takie jak zatwierdzenie doustnego PrEP przez U.S. Preventive Services Task Force, oznaczają, że wszystkie usługi związane z PrEP powinny być refundowane bez podziału kosztów dla osób przyjmujących tabletki.

Ale zastrzyki nie są uwzględnione w rekomendacji grupy zadaniowej, więc możliwe jest, że w krótkim okresie czasu wyzwania finansowe mogą ograniczyć kto może mieć do nich dostęp -- tak jak to miało miejsce, kiedy Chancley obserwował prywatnie ubezpieczonych, w większości białych ludzi, którzy mieli dostęp do pigułek na początku, podczas gdy kliniki i systemy opieki zdrowotnej czekały na dotacje, które pozwoliłyby im zaoferować pigułki wszystkim.

A potem theres skomplikowane behind-the-scenes pracy, że kliniki będą musiały zrobić, aby to wykonalne dla kogoś w klinice zrobić strzały, i do rachunku dla nich. Są to rzeczy, które pojawiają się w wyjaśnieniach korzyści, które mogą być zaskakujące, zwłaszcza jak ktoś próbuje dowiedzieć się, co stosuje się do ich odliczenia i co nie: Rzeczy takie jak rozliczanie strzałów jako świadczenie apteczne lub świadczenie medyczne. Albo wypracowanie miejsca, w którym firmy ubezpieczeniowe umieszczą zastrzyki na swojej liście receptur, liście leków, które pokryją bez uprzedniej zgody, tych, które wymagają uprzedniej zgody i tych, których nie pokryją.

Do tego dochodzi jeszcze czas, jaki ludzie będą musieli poświęcić na zwolnienie się z pracy, aby co drugi miesiąc przyjść na zastrzyk - zadanie, które jest bardziej wykonalne dla niektórych ludzi niż dla innych.

Mimo to, Westbrook zaoferuje Apretude, Martinez mówi lekarzowi. W rzeczywistości, na kilka tygodni przed zatwierdzeniem przez FDA, dostała e-mail od firmy, z pytaniem, czy byliby zainteresowani zostaniem miejscem testowym dla nadchodzącego badania Apretude u gejów i biseksualnych mężczyzn cisgender i transgenderowych.

To już coś, prawda? Mówi. Małe kliniki, takie jak nasza, zwykle musiały wychodzić i mówić: Hej, hej! Nie zapomnij, że tu jesteśmy. Hej, mamy tę populację pacjentów, która może być dla was interesująca. Hej, hej! Składamy wnioski o dotacje. A tutaj faktycznie się do nas zwrócili. Oczywiście chcielibyśmy mieć możliwość dostarczenia długo działającego PrEP tutaj. To miejsce, które tego potrzebuje.

Więcej niż jedna inicjatywa

Jednak aby program mógł się rozwinąć w równym stopniu, potrzeba więcej niż kilku małych klinik, takich jak Westbrook. Po pierwsze, istnieją wszystkie wyzwania, które Bland i jego zespół przedstawili w swoim raporcie. Po drugie, wprowadzenie Apretudes cousin, długo działającego leczenia dla osób już żyjących z HIV, Cabenuva, było powolne, mówi Bland.

Wielu ludzi musiało czekać miesiącami na rozpoczęcie tych zastrzyków, ponieważ ViiV i kliniki zastanawiają się, jak je wprowadzić, mówi. Klinika Martinezs, która teraz oferuje Cabenuvę, mówi, że nie zaczęła przyjmować zastrzyków aż do lata.

Z drugiej strony, w krótkim okresie czasu, ViiV planuje ograniczoną dystrybucję prewencyjnych zastrzyków, mówi rzeczniczka ViiV Melinda Stubbee. Na początku prezes ViiV, Deborah Waterhouse, powiedziała, że zastrzyki będą dystrybuowane w dużych klinikach medycznych w całym kraju, a następnie w lokalizacjach na południowym wschodzie, gdzie Stubbee mówi, że nacisk zostanie położony na dotarcie do osób nieproporcjonalnie dotkniętych chorobą.

Nie wiadomo jednak, które to kliniki, ani jak dobrze radzą sobie z zapisywaniem czarnych, latynoskich, transseksualnych i cisgenderowych kobiet na PrEP. Wiele systemów opieki zdrowotnej, które wykonały świetną robotę przepisując PrEP, nadal walczy o to, aby robić to w sposób sprawiedliwy.

Kaiser Permanente Northern California przepisał PrEP 13 906 osobom od 2012 roku. Ale czarnoskórzy uczestnicy są o 26% mniej narażeni na otrzymanie recepty na PrEP i mniej prawdopodobne, że będą ją kontynuować niż ich biali odpowiednicy, według danych opublikowanych w Journal of the American Medical Association Network Open w tym roku. Podobnie, recepty dla Latynosów są o 12% niższe niż dla białych pacjentów. A kobiety miały wskaźniki przepisywania PrEP, które były o 44% niższe niż mężczyźni.

Ponadto, w większości badań istnieje stały nurt, który mówi o tym, dlaczego przyjmowanie PrEP jest tak powolne, zwłaszcza w przypadku osób, które najbardziej go potrzebują. Nawet w klinikach na obszarach wybranych ze względu na dużą liczbę osób czarnoskórych i latynoskich, które mogłyby skorzystać z PrEP, świadczeniodawcy i systemy nadal preferują przepisywanie leków osobom białym, heteroseksualnym i cisgender. Na przykład projekt CDC realizowany w 12 miastach, finansowany specjalnie w celu przepisywania pigułek profilaktycznych osobom czarnoskórym, latynoskim i rdzennym Amerykanom, którzy mogliby skorzystać z PrEP - a w szczególności czarnoskórym mężczyznom homoseksualnym i biseksualnym oraz kobietom transseksualnym - mimo to skończył się skierowaniem na wizyty z PrEP większej liczby osób białych i heteroseksualnych niż tych, które miały największe potrzeby.

Badanie przeprowadzone w tym roku wykazało, że pracownicy publicznej służby zdrowia z południa byli o 75% mniej skłonni do kierowania czarnoskórych partnerów osób żyjących z HIV na wizyty dotyczące PrEP niż pracownicy publicznej służby zdrowia wykonujący tę samą pracę w północno-wschodniej części kraju. Z kolei badania dotyczące uprzedzeń świadczeniodawców i ich zachowań w zakresie przepisywania leków wykazały, że świadczeniodawcy rzadziej przepisują PrEP czarnym kobietom, osobom przyjmującym narkotyki dożylnie oraz czarnym mężczyznom homo- i biseksualnym, którzy o to poprosili.

Nowe wytyczne CDC mówią, że świadczeniodawcy powinni przepisywać PrEP, jeśli ktoś o to poprosi, nawet jeśli nie do końca rozumieją ryzyko zakażenia HIV.

Bland mówi, że słyszał już, że niektórzy lekarze zniechęcali swoich czarnych pacjentów żyjących z HIV do przejścia na wstrzykiwany lek.

Nie chodzi tylko o to, czy naprawdę chcemy zajmować się obciążeniami administracyjnymi, mówi. Wszystkie piętna, które dostawcy utrzymują w stosunku do osób kolorowych, młodych ludzi, populacji, które nie sądzą, że będą odpowiedzialne za używanie tego lub tamtego - że nie wrócą po zastrzyki co 2 miesiące.

Wszystkie te rodzaje uprzedzeń mogą doprowadzić do tego, że powiedzą: "Hej, to nie jest dla ciebie odpowiednie. Nie zamierzamy nawet przechodzić przez proces, nawet mówiąc ci o tym i wspierając cię, abyś mógł dostać się na lek. Widzieliśmy to już trochę przy długo działających terapiach iniekcyjnych.

Patrząc w nową przyszłość

Ze swojej strony, Chancley nie pracuje już w systemach medycznych i nie próbuje przekonać ich do oferowania PrEP. Obecnie jest dyrektorem ds. komunikacji organizacji non-profit PrEP4All. I sam jest użytkownikiem PrEP. I chociaż mówi, że jest niepewny, czy zaufa firmie farmaceutycznej, która będzie realizować coś więcej niż tylko dobre przedstawienie, PrEP4All, Instytut ONeill i inne grupy będą śledzić postępy.

Chancley, który powiedział, że zaczął rozważać strzał siebie po 6 latach pigułek, będzie obserwować, które kliniki dostać lek pierwszy, czy zdrowie publiczne i kliniki społeczności mają dostęp, jak również systemów medycznych, które polegają na prywatnych ubezpieczeń.

To może być zmiana gry, mówi. "Ale musimy zacząć rozmawiać o tym teraz, bo jeśli czekamy do przyszłego roku, lub czekamy do 2023, lub jeśli czekamy do COVIDs nad i wtedy możemy nadać priorytet? ... Te bariery będą nieproporcjonalnie ranić czarnych gejów i biseksualnych mężczyzn, Latynosów, kobiety, kobiety trans - wszystkie te zmarginalizowane społeczności, które nie dostają sprawiedliwych zasobów w pierwszej kolejności.