Czy to były prawdziwe medyczne cuda? Lekarze się nie zgadzają

By Alicia Gallegos

Jan 4, 2022 -- Był mroźny grudniowy dzień, a dwaj młodzi bracia bawili się na zewnątrz w pobliżu basenu, kiedy młodszy chłopiec, 3-letni maluch, wpadł do wody.

7-latek natychmiast wskoczył do basenu, aby uratować swojego brata i był w stanie wyciągnąć malucha na stopnie basenu, gdzie głowa chłopca była nad wodą. Lodowate temperatury pokonały jednak starszego brata i ten podryfował pod wodę.

Przybyli na miejsce sanitariusze znaleźli obu chłopców nieprzytomnych i popędzili ich do Children's Hospital of Philadelphia. Młodszy chłopiec odzyskał przytomność na oddziale intensywnej terapii i wrócił do zdrowia. Ale 7-latek nie reagował i pozostał w śpiączce, mówi Harley Rotbart, MD, pediatra i autor z siedzibą w Denver.

Członkowie rodziny pozostali przy łóżku chłopca i modlili się. Jednak po kilku tygodniach stan dziecka nie uległ zmianie. Rodzice zaczęli zastanawiać się nad zakończeniem podtrzymywania życia i oddaniem organów. Pewnej nocy, gdy Rotbart czytał nieprzytomnemu pacjentowi, chłopczyk ścisnął jego dłoń. Z niedowierzaniem Rotbart opowiedział o tym ścisku wszystkim swoim kolegom następnego dnia rano. Wszyscy przypisali ruch do mimowolnego skurczu mięśni, mówi . Po tym wszystkim, każdy test i skan wykazał, że chłopiec nie miał funkcji mózgu.

Ale później tego dnia dziecko chwyciło rękę innego członka personelu. Krótko po tym, ścisnął w odpowiedzi na polecenie. Rotbart i jego personel byli oszołomieni, ale ostrożni w odczuwaniu zbyt dużej nadziei.

Dni później dziecko otworzyło oczy. Następnie uśmiechnęło się. Jego rodzice byli przeszczęśliwi.

"Kiedy wyszedł ze szpitala ponad 2 miesiące po bliskim utonięciu i jego bohaterskim uratowaniu swojego małego brata, wszyscy wiwatowaliśmy i płakaliśmy" - napisał Rotbart w swojej książce z 2016 roku, Miracles We Have Seen. "Płakaliśmy wiele razy w tygodniach poprzedzających, a ja nadal płaczę, ilekroć przypominam sobie tę historię".

Doświadczenie, które miało miejsce lata temu, gdy Rotbart był stażystą, pozostało z pediatrą przez całą jego karierę.

"Jego przebudzenie było pozornie niemożliwe, a potem to się stało" - mówi Rotbart. "Pomimo bycia w czołówce medycyny i nauki, to, czego nie rozumiemy, często przewyższa to, co rozumiemy. A nawet gdy myślimy, że rozumiemy, często okazuje się, że się mylimy".

Dla wielu doświadczenie Rotbarta rodzi pytania o istnienie cudów medycznych. Chociaż termin ten może mieć różne definicje, "cud medyczny" ogólnie odnosi się do nieoczekiwanego wyzdrowienia pomimo fatalnych prognoz. Często wyrażenie to ma konotację religijną i jest używane do opisania nadprzyrodzonego lub paranormalnego uzdrowienia.

Czy lekarze wierzą w cuda medyczne? Odpowiedzi są zróżnicowane.

"Nie mam wątpliwości, że zdarzają się nadzwyczajne wyniki, gdy pacjenci, od których w przeważającej większości oczekuje się, że nie przeżyją, przeżywają" - mówi Eric Beam, MD, hospitalista z siedzibą w San Diego. "To jeden z powodów, dla których bardzo starannie dobieramy słowa w naszych rozmowach z pacjentami i ich rodzinami i pamiętamy, że nic nie jest 0% i nic nie jest 100%. Ale lekarze mają tendencję do traktowania sytuacji, które są 99,9% jako absolutne. Nie sądzę, że można praktykować medycynę z nadzieją lub oczekiwaniem, że każdy przypadek, który widzisz, ma potencjał, aby pokonać szanse lub być medycznym cudem."

Znikający rak okrzyknięty "cudem"

W 2003 roku lekarze przewidywali, że 40-letniemu Josephowi Rickowi pozostało zaledwie kilka miesięcy życia. Jego czerniak śluzówki rozprzestrzenił się po całym ciele, postępując nawet po kilku operacjach, radioterapii i kombinacji środków chemioterapii, wspomina Antoni Ribas, MD, onkolog i dyrektor Programu Immunologii Guzów w Jonsson Comprehensive Cancer Center w Los Angeles.

Czerniak Ricka rozprzestrzenił się na jego jelita, ze śladami w żołądku i pęcherzu. Guzy były obecne na jego wątrobie, płucach i trzustce. Rick kupił grób i przygotował się na najgorsze, opowiadał w filmie Cancer Research Institute. Ale jego los się odwrócił, gdy w grudniu tego samego roku zapisał się na eksperymentalne badanie leku. Badanie fazy 1 dotyczyło nowego przeciwciała modulującego układ odpornościowy, zwanego przeciwciałem anty-CTLA-4, mówi Ribas, który prowadził badanie.

W ciągu następnych kilku tygodni i miesięcy wszystkie obszary przerzutów czerniaka Ricka zniknęły. Do 2009 roku był w remisji. Według Ribasa, przez resztę swojego życia nie miał żadnych dowodów na istnienie czerniaka.

Przypadek Ricka był opisywany w literaturze i wiadomościach jako "cud medyczny" i "cud nowotworowy".

Czy Ribas uważa, że ten przypadek był medycznym cudem?

"Odpowiedź u Josepha Ricka była tym, co stało się u 10% do 15% pacjentów, którzy otrzymali terapię anty-CTLA-4", mówi Ribas . "To nie były cuda. Ci pacjenci odpowiedzieli, ponieważ ich układ odpornościowy próbujący zaatakować raka utknął w punkcie kontrolnym CTLA-4. Blokowanie tego punktu kontrolnego pozwoliło ich układowi odpornościowemu przystąpić do atakowania i zabijania komórek nowotworowych w dowolnym miejscu organizmu."

Naukową podstawą tej terapii była praca immunologa MD Anderson, dr Jamesa Allisona, która została wykonana 5 lat wcześniej w modelach mysich, gdzie podanie przeciwciała anty-CTLA-4 myszom pozwoliło im odrzucić kilka wszczepionych nowotworów, mówi Ribas. Allison otrzymał nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii lub medycyny w 2018 roku za tę pracę, a następnie otwarcie drzwi dla tego, co teraz nazywamy "terapią blokady punktów kontrolnych układu odpornościowego dla raka", mówi Ribas.

"Mamy tendencję do nazywania cudów dobrymi rzeczami, które nie rozumiemy, jak się wydarzyły" - mówi Ribas. . "Z perspektywy obserwacji człowieka, było mnóstwo cudów medycznych. Jednak każdy z nich ma określony mechanizm biologiczny, który doprowadził do poprawy u pacjenta. W leczeniu raka, wczesne badania wykorzystujące układ odpornościowy spowodowały, że sporadycznie pacjenci mieli odpowiedzi na guzy i długoterminowe korzyści.

"Wraz ze zwiększonym zrozumieniem, w jaki sposób układ odpornościowy wchodzi w interakcje z nowotworami, co wynika z niezwykłego postępu w zrozumieniu działania układu odpornościowego wygenerowanego w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat, te 'cuda' stają się specyficznymi mechanizmami prowadzącymi do odpowiedzi na nowotwór, które następnie mogą być replikowane u innych pacjentów".

Pacjentka pokonuje przeciwności losu po 45 minutach bez bicia serca

Położnik-ginekolog z Florydy, dr Michael Fleischer, właśnie przeprowadził rutynowy, powtórny poród cesarski, dostarczając zdrową dziewczynkę. Jego pacjentka, Ruby, miała w przeszłości wysokie ciśnienie krwi, ale leki przyjmowane podczas ciąży utrzymywały jego poziom na stałym poziomie.

W poczekalni Fleischer poinformował liczną rodzinę Ruby o dobrych wieściach. Planował wrócić do domu wcześniej tego dnia, kiedy usłyszał swoje nazwisko wywołane przez szpitalny głośnik. Ruby przestała oddychać.

"Anestezjolog był przy niej i natychmiast ją zaintubował" - mówi Fleischer. "Sprawdziliśmy, aby upewnić się, że nie ma problemów lub krwawienia z cesarskiego cięcia, ale wszystko było całkowicie w porządku. Nie mogliśmy jednak utrzymać jej stabilnego ciśnienia krwi".

Fleischer podejrzewał, że zatrzymanie oddechu było spowodowane albo zatorami płynu owodniowego, albo zatorami płucnymi. Kontynuowano intubację, a lekarze podawali Ruby leki, aby ustabilizować jej ciśnienie krwi. Nagle serce Ruby zatrzymało się.

Fleischer i inni lekarze rozpoczęli uciskanie serca, które kontynuowali przez 30 minut, wspomina Fleischer. Wielokrotnie wstrząsali Ruby za pomocą elektrod defibrylatora, ale nie było żadnej zmiany.

"Już myślałem, to jest beznadziejne, nic nie możemy zrobić", mówi. "Napis jest na ścianie. Ona umrze".

Fleischer rozmawiał z rodziną Ruby i wyjaśnił tragiczny obrót wydarzeń. Krewni byli zrozpaczeni i ze łzami w oczach odwiedzili Ruby, aby się z nią pożegnać. Modlili się i płakali. W końcu lekarze zaprzestali ucisków. Ruby nie czuła pulsu od 45 minut.

EKG nadal wykazywało pewne nieregularności, ale nie było rytmu, mówi Fleischer. Lekarze utrzymali Rubinową w intubacji, czekając aż aktywność elektryczna w tle zaniknie. Gdy w udręce patrzyli na ekran, nagle na monitorze rytmu serca pojawiło się pstryknięcie. Potem kolejne i kolejne. W ciągu kilku sekund serce Ruby wróciło do rytmu zatokowego.

"Byliśmy w niedowierzaniu" - mówi Fleischer. "Zrobiliśmy kilka testów i umieściliśmy ją na oddziale intensywnej terapii, a ona była w porządku. Zazwyczaj po uciskach na kimkolwiek, masz siniaki lub złamane żebra. Ona nic nie miała. Obudziła się i powiedziała: 'Co ja tu robię? Pozwólcie mi zobaczyć moje dziecko. "

Ruby w pełni wyzdrowiała, a 3 dni później wróciła do domu ze swoim noworodkiem.

Choć powrót do zdrowia był niewiarygodny, Fleischer nie nazywa tego cudem medycznym. Jak mówi, do jej przeżycia przyczyniły się czynniki naukowe: gdy przestała oddychać, natychmiast ją zaintubowano, a gdy tylko jej serce się zatrzymało, rozpoczęto uciskanie.

Ale Fleischer mówi, że fakt, że środki ratujące życie skończyły się, a Ruby ożywiła się sama, był rzeczywiście, cudowny.

"To nie było tak, że robiliśmy uciski i przywróciliśmy ją do życia", mówi. "Mogę naukowo wyjaśnić rzeczy w moim umyśle, z wyjątkiem tego. Że kiedy w końcu zatrzymaliśmy się i zdjęliśmy z niej ręce, to właśnie wtedy coś się zmieniło. Wtedy wróciła".

Jak "cuda medyczne" wpływają na lekarzy?

Kiedy Rotbart pisał swoją książkę, Miracles We Have Seen, która zawiera eseje lekarzy z całego świata, uderzyło go, jak wiele z tych wydarzeń miało miejsce dziesiątki lat wcześniej.

"To kolejne świadectwo potężnego wpływu, jaki te doświadczenia wywierają na tych, którzy są ich świadkami" - mówi. . "W wielu przypadkach lekarze opisujący wydarzenia sprzed lat zauważali, że te wczesne wspomnienia służyły im do dawania nadziei, gdy w kolejnych latach spotykali się z nowymi, pozornie beznadziejnymi przypadkami. Niektórzy autorzy pisali, że 'cudowne doświadczenie' faktycznie ukierunkowało ich w wyborze specjalizacji i wpłynęło na wiele ich decyzji zawodowych w trakcie ich kariery. Inni czerpią z tych cudownych chwil w momentach, gdy sami czują się beznadziejnie w obliczu przeciwności i tragedii."

Chociaż historia Rubina została z nim, Fleischer mówi, że jego sposób myślenia lub styl praktyki niekoniecznie zmienił się po tym doświadczeniu.

"Nie jestem pewien, czy to wpłynęło na mnie, ponieważ nie byłem w tej sytuacji ponownie", mówi. "Jestem w środku. Nigdy bym niczego nie wykluczał, ale nie zamierzam opierać tego, jak praktykuję, na nadziei na medyczny cud."

W niedawnym artykule opiniotwórczym dla The New York Times, lekarz chorób płuc i opieki krytycznej, Daniela Lamas, MD, napisała o czasami negatywnym wpływie cudownych przypadków na lekarzy. Takie doświadczenia mogą na przykład prowadzić do większego dążenia do pokonania szans w przyszłych przypadkach, napisał Lamas, co może czasami prowadzić do fałszywej nadziei, przedłużających się przyjęć do opieki krytycznej i daremnych procedur.

"W końcu w większości przypadków na oddziale intensywnej terapii nasze początkowe prognozy są poprawne" - pisze. "Istnieje więc ryzyko, że stojąc przy łóżku, myślimy o tym jednym pacjencie, któremu udało się wrócić do domu mimo naszych przewidywań. Możemy nadać temu doświadczeniu zbyt dużą wagę, wpływając na nasze decyzje i zalecenia." (Próby dotarcia do Lamasa dla tej historii były bezskuteczne).

Beam, szpitalnik z San Diego, mówi, że nieoczekiwane wyniki, szczególnie w erze COVID-19, mogą z pewnością sprawić, że lekarze będą inaczej myśleć o środkach podtrzymujących życie i o tym, kiedy omówić opiekę u kresu życia z członkami rodziny. W swojej własnej praktyce Beam napotkał nieoczekiwane odzyskiwanie COVID. Teraz, generalnie daje ekstremalnie chorym pacjentom COVID trochę więcej czasu, aby zobaczyć, czy ich ciała odzyskują, mówi.

"Pozostaje prawdą, że ludzie, którzy są naprawdę chorzy z COVID, którzy są na wentylacji lub którzy wymagają dużo wsparcia oddechowego w górę, nie robią dobrze średnio", mówi. "Ale jest [też] prawdą, że jest garstka ludzi, którzy docierają do tego punktu i rzeczywiście wracają do 80% lub 90% tego, co było. To sprawia, że myślisz dwa razy".

Co robić, gdy rodzice mają nadzieję na cud

W swojej praktyce opieki paliatywnej, chirurg z Nashville Myrick Shinall Jr, MD, regularnie spotyka rodziny i pacjentów, którzy życzą sobie medycznego cudu.

"Z perspektywy opieki paliatywnej zdarza się to dość często" - mówi. "To, czego doświadczyłem najbardziej, to pacjent z ciężkim urazem mózgu, który naszym zdaniem nie jest możliwy do odzyskania. Zespół medyczny dyskutuje z rodziną, że prawdopodobnie nadszedł czas, aby odłączyć respirator. W takich sytuacjach rodziny często mówią o tym, że chcą, abyśmy kontynuowali [nasze działania podtrzymujące życie] w nadziei, że zdarzy się cud."

Shinall i Trevor Bibler, PhD, niedawno byli autorami dwóch artykułów o najlepszych praktykach reagowania na pacjentów, którzy mają nadzieję na cud. Pierwszy z nich, opublikowany w American Journal of Bioethics, jest skierowany do bioetyków; drugi, w Journal of Pain and Symptom Management, jest skierowany do klinicystów.

Głównym wnioskiem płynącym z tych prac jest to, że pracownicy służby zdrowia powinni zdawać sobie sprawę, że nadzieja na cud może oznaczać różne rzeczy dla różnych ludzi, mówi Bibler, etyk i adiunkt w Baylor College of Medicine w Houston. Niektórzy pacjenci mogą mieć niewinną nadzieję na cud bez religijnych konotacji, podczas gdy inni mogą być mocno przekonani o swojej idei Boga, swojej duchowości i konkretnej wizji cudu.

"Słysząc, że rodzina lub pacjent ma nadzieję na cud, nie należy zakładać, że już wiedzą, co pacjent lub rodzina może przez to rozumieć" - mówi Bibler. . "Jeśli pacjent powiedziałby: 'Mam nadzieję na cud', można by zapytać: 'Co masz na myśli mówiąc o cudzie?' Pracownicy służby zdrowia powinni czuć się upoważnieni do zadania tego pytania".

Pracownicy służby zdrowia powinni zbadać nadzieję pacjenta na cud, być nieosądzającym, zadawać pytania wyjaśniające, powtórzyć to, co powiedział pacjent i zagłębić się w światopogląd pacjenta na temat śmierci i umierania, zgodnie z analizami Biblera. W niektórych przypadkach pomocne może być włączenie do dyskusji kapelana lub obecność outsidera teologicznego.

Kiedy jego pacjenci i ich rodziny poruszają temat cudów, Shinall mówi, że pyta, jak ich zdaniem wyglądałby cud i stara się ocenić, na ile twierdzenie to jest ogólną nadzieją, a na ile zdecydowanym przekonaniem.

"Staram się pracować z nimi, aby upewnić się, że rozumieją decyzje i zalecenia lekarzy oparte są na tym, co wiemy i możemy przewidzieć z naszego doświadczenia medycznego" - mówi. "I że nie ma nic, co zrobimy, aby zapobiec cudowi, ale że to nie może być nasz plan medyczny, aby czekać na cud".

Pomimo wielu pacjentów i rodzin, z którymi Shinall się spotkał, którzy mają nadzieję na cud, nigdy nie doświadczył przypadku, który opisałby jako medyczny cud, mówi. .

Rotbart wierzy, że wszyscy lekarze zmagają się ze znalezieniem równowagi w tym, jak daleko naciskać w nadziei na cud i kiedy odpuścić.

"Cuda, niezależnie od tego, czy przydarzają się nam, czy słyszymy o nich od kolegów, czy też czytamy o nich, powinny nas uniżyć jako lekarzy" - mówi. . Doszedłem do przekonania, że to, czego nie wiemy lub nie rozumiemy na temat medycyny, cudów medycznych lub życia w ogóle, nie musi być powodem do strachu, a nawet może być powodem do nadziei.

"Medycyna przebyła długą drogę od czasu teorii Hipokratesa o czterech humorach i czterech temperamentach, ale wciąż musimy się wiele nauczyć o funkcjonowaniu ludzkiego ciała. Jako lekarze powinniśmy pocieszać się tym, jak wiele nie wiemy, ponieważ to pozwala nam dzielić się nadzieją z naszymi pacjentami i, od czasu do czasu, umożliwia cuda medyczne."