Medicare stara się obniżyć koszty leków dla osób korzystających z planów Part D

Kerry Dooley Young

Jan 7, 2022 -- Administracja Bidena powiedziała w tym tygodniu, że zamierza rzucić wyzwanie firmom ubezpieczeniowym, aby dostarczały lepszych usług osobom zapisanym do Medicare, w tym stosowały zniżki na leki objęte częścią D bardziej bezpośrednio do ich kosztów aptecznych.

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) w czwartek odsłonił 360-stronicową proponowaną regułę, która dąży do wielu zmian w tym, jak ubezpieczyciele zarządzają swoimi federalnymi kontraktami. Ta proponowana reguła, na przykład, również wymagałaby od ubezpieczycieli wykazania, że mają wystarczająco dużo zakontraktowanych specjalistów medycznych, gdy chcą stworzyć nowe plany Medicare Advantage lub rozszerzyć istniejące.

Zasada dąży również do większej odpowiedzialności za to, jak firmy ubezpieczeniowe wydają pieniądze Medicares, w tym większą przejrzystość wydatków na świadczenia dodatkowe, takie jak dentystyczne, wizja, słuch, transport i posiłki.

Dzięki proponowanym zasadom, CMS zamierza zwiększyć nadzór i zarządzanie Medicare Advantage oraz wykorzystać swoje uprawnienia do rozwiązania problemu kosztów leków, mówi Tricia Neuman, ScD, dyrektor wykonawczy Programu Polityki Medicare w Kaiser Family Foundation.

W wymianie mailowej, Neuman powiedziała, że reguła pokazuje, że administracja Bidena używa swoich uprawnień do obniżenia kosztów leków, ponieważ współpracuje z Kongresem, aby spróbować uchwalić ustawę Build Back Better, która zawiera szereg polityk mających na celu obniżenie cen leków.

Proponowana zasada odnosi się również do kluczowej kwestii zwiększonej roli prywatnych ubezpieczycieli, którzy obsługują świadczenia Medicare. Znaczna część Medicare jest prowadzona przez partnerstwo publiczno-prywatne, wymagające CMS do utrzymania zakładek na planach zdrowotnych, które zarządzają federalnymi świadczeniami zdrowotnymi dla osób w wieku 65 lat i starszych oraz osób niepełnosprawnych.

Plany Advantage prowadzone przez ubezpieczycieli zapisały ponad 26 milionów ludzi, czyli 42% całej populacji Medicare w zeszłym roku, według szacunków Kaiser Family Foundation.

Wzmocnienie ochrony seniorów w planach Medicare Advantage jest szczególnie ważne, ze względu na dużą liczbę osób zapisanych do tych programów prowadzonych przez ubezpieczycieli, powiedział Neuman.

Debaty o części D

Ubezpieczyciele zarządzają również całą Medicare Part D pharmacy benefit, która obejmuje około 100 miliardów dolarów w rocznych zakupach leków. Theres był znaczący dwupartyjny interes w zmianie przepływu rabatów wynegocjowanych w ramach programu Part D, aby pomóc ludziom zapłacić za leki kupione w aptekach.

Pod koniec 2018 roku, na przykład, administracja Trumpa szukała komentarzy na temat polityki, która wymagałaby planów Part D, aby zastosować wszystkie ustępstwa cenowe, które otrzymują od aptek sieciowych w punkcie sprzedaży, co zmniejszyłoby koszty dla osób zapisanych do tych planów.

W ostatnich latach wzrosły obawy dotyczące skomplikowanych negocjacji w ramach łańcucha dostaw leków, w szczególności dotyczące roli menedżerów świadczeń farmaceutycznych (PBMs).

Osoby zapisane do Części D, które potrzebują leków, zwłaszcza drogich, oraz właściciele małych aptek tracą bezpośrednie oszczędności z tytułu tak zwanych bezpośrednich i pośrednich opłat (DIR). Obejmują one rabaty od producentów leków, opłaty administracyjne powyżej uczciwej wartości rynkowej, ustępstwa cenowe za usługi administracyjne, ugody prawne wpływające na koszty leków Part D, ustępstwa cenowe w aptekach, koszty leków związane z rozliczeniami podziału ryzyka lub inne ustępstwa cenowe lub podobne korzyści, CMS powiedział w projekcie zasady.

Ubezpieczyciele i menedżerowie świadczeń aptecznych - którzy działają jako rodzaj pośredników między producentami leków a firmami ubezpieczeniowymi - argumentowali, że kierowanie oszczędności na kosztach leków do planów zdrowotnych powoduje niższe składki dla osób zapisanych do planów Części D. Ale to podejście oznacza, że ludzie w planach Part D kończy się płacąc większą część rzeczywistych kosztów leku, gdy potrzebują leków, CMS powiedział w przepisie.

Proponowana reguła wymagałaby planów Part D, aby zastosować wszystkie ustępstwa cenowe, które otrzymują od aptek sieciowych w punkcie sprzedaży. CMS chce ponownie zdefiniować wynegocjowaną cenę jako bazową, lub najniższą możliwą, płatność do apteki, ze skutkiem 1 stycznia 2023 r. Ta polityka zmniejszy koszty out-of-pocket dla ludzi w planach Part D i poprawi przejrzystość cen i konkurencję rynkową, CMS powiedział.

Ta propozycja zyskała szybką aprobatę republikańskiego ustawodawcy, który od lat walczy o zmiany w opłatach za wynagrodzenie bezpośrednie i pośrednie. W oświadczeniu Rep. Buddy Carter z Georgii, z wykształcenia farmaceuta, powiedział, że jest zachęcony, że CMS podejmuje działania w tej sprawie.

Skuteczność zasad pozostaje do przewidzenia i trzeba zrobić więcej, aby chronić konsumentów przed szkodliwymi praktykami PBM. Mam nadzieję, że jest to pierwszy z wielu kroków, aby umieścić pacjentów przed PBMs zysków, powiedział.

W opinii Cartersa, PBM-y wykorzystują chorych Amerykanów, aby zgarnąć większe zyski.

Nigdzie w Ameryce pacjent nie powinien wybierać między lekami ratującymi życie a jedzeniem na stole, ale to jest wybór, który PBM-y wymuszają na nich, powiedział.

W oświadczeniu, grupa handlowa dla menedżerów świadczeń aptecznych, Pharmaceutical Care Management Association, broniła obecnego podejścia jako będącego częścią kontraktowania opartego na wartości w Medicare Part D.

Jesteśmy obecnie w trakcie przeglądu proponowanych zasad, stowarzyszenie CEO J.C. Scott powiedział w oświadczeniu. Czekamy na współpracę z CMS nad sposobami zwiększenia wykorzystania kontraktowania opartego na wartości, a nie ograniczania tego ważnego narzędzia.

Inne kluczowe części proponowanej reguły obejmują:

• Większy nadzór nad organizacjami marketingowymi należącymi do osób trzecich w celu zapobiegania wprowadzającym w błąd taktykom marketingowym dla planów Advantage i Part D.

• Wyjaśnienie wymogów dotyczących planów podczas katastrof i nagłych wypadków w celu zapewnienia beneficjentom nieprzerwanego dostępu do potrzebnych usług.