Medyczna Marihuana: Zderzenie przepisów
Lekarze stają przed dylematem: ryzykować złamanie prawa czy wstrzymać potencjalną terapię.
Written by doctor Editorial Contributors From the doctor Archives
Można powiedzieć, że było to jak zła podróż. Pewnego ranka w 1997 roku lekarz rodzinny Robert Mastroianni przybył wcześnie do swojego biura w maleńkim Pollock Pines w Kalifornii, aby znaleźć dwóch agentów z federalnej Agencji ds. Egzekwowania Narkotyków, którzy czekali na niego. Po krótkim przedstawieniu się, zaczęli zadawać pytania: Gdzie Mastroianni chodził do szkoły? Gdzie odbył szkolenie medyczne? Jeden z agentów wręczył lekarzowi kopię listu, który napisał, zalecając marihuanę dla pacjenta. Czy Mastroianni rzeczywiście przepisywał trawkę, zapytał agent, czy tylko ją sugerował? Czy sprzedawał marihuanę swoim pacjentom? Czy wiedział, że marihuana jest śmiertelnie niebezpiecznym narkotykiem, który nie ma żadnego zastosowania medycznego?
Mastroianni był oszołomiony, a następnie rozgniewany. Odmówił odpowiedzi na dalsze pytania bez obecności prawnika. "Wiele pytań agentów było zawodowo obraźliwych" - napisał później. Co gorsza, ujawniły one "prymitywne i w dużej mierze niedokładne zrozumienie praktyki medycznej". Agenci poprosili Mastroianniego o numer DEA, kod, którego lekarze muszą używać, gdy przepisują jakąkolwiek substancję kontrolowaną. Mastroianni spełnił prośbę, a agenci wyszli - ale nie przed wysłaniem mrożącej krew w żyłach wiadomości do Mastroianniego, a także, gdy rozeszły się wiadomości o wizycie agentów, do tysięcy lekarzy w całym kraju.
Co zrobił Mastroianni? Nic, czego nie mogła zrobić Propozycja 215 - inicjatywa dotycząca medycznej marihuany. Ustawa ta, uchwalona przez wyborców w stanie Kalifornia w 1996 r. jako Compassionate Use Act, pozwala lekarzom zalecać marihuanę, ale nie przepisywać jej na receptę, na szeroki zakres dolegliwości medycznych, bez "karania lub odmawiania jakichkolwiek praw lub przywilejów". Zwalnia również z odpowiedzialności karnej ciężko chorych pacjentów, którzy posiadają lub uprawiają narkotyk w celach medycznych na podstawie zalecenia lekarza. (Wyborcy z Arizony uchwalili podobne prawo, które później zostało obalone przez ustawodawców stanowych; żadne z tych praw nie zezwalało na transport lub sprzedaż marihuany jako leku). W ciągu 20 lat praktyki Mastroianni widział około 50 pacjentów używających marihuany do zwalczania skurczów mięśni i przewlekłego bólu, a także nudności spowodowanych chemioterapią. "Pacjenci zgłaszają, że żadne inne leki nie działają tak dobrze" - napisał w oświadczeniu złożonym w pozwie zbiorowym.
Poglądy Mastroianniego nie stawiają go na medycznym marginesie. Lekarze, którzy leczą pacjentów chorych na raka, od dawna wiedzą, że palenie marihuany może złagodzić straszne nudności związane z chemioterapią, pozwalając pacjentom utrzymać wagę kluczową dla przeżycia. W rzeczywistości, ankieta przeprowadzona przez Harvard Medical School w 1991 roku wykazała, że 44 procent onkologów zaproponowało swoim pacjentom używanie marihuany.
Nawet niektórzy urzędnicy odpowiedzialni za egzekwowanie prawa złamali szeregi, aby poprzeć medyczne wykorzystanie marihuany. W 1988 roku sędzia administracyjny DEA napisał, że marihuana powinna być sklasyfikowana jako narkotyk z listy II - taki, który jest bezpieczny dla ograniczonych zastosowań. "Marihuana, w swojej naturalnej formie, jest jedną z najbezpieczniejszych terapeutycznie aktywnych substancji znanych człowiekowi", powiedział. "[Ma] obecnie akceptowane zastosowanie medyczne w leczeniu w Stanach Zjednoczonych nudności i wymiotów wynikających z chemioterapii". DEA odrzuciła jednak jego opinię, a ostatnie próby, aby sądy zmieniły klasyfikację marihuany, zakończyły się niepowodzeniem.
Większość stanów ma jednak swoje własne prawa dotyczące marihuany i lekarzy. Od końca lat 70-tych, 34 stany uchwaliły prawa - 24 z nich pozostają w mocy - które pozwalają lekarzom na zalecanie marihuany lub zachęcają do tworzenia programów badawczych nad marihuaną. Problem w tym, że prawo stanowe jest nadrzędne w stosunku do prawa federalnego, a to ostatnie stanowisko w sprawie marihuany jest jasne: Marihuana jest narkotykiem z listy I DEA, co oznacza, że "nie ma obecnie uznanego zastosowania medycznego" i nie może być przepisywana w żadnych okolicznościach.
Mimo to, po wejściu w życie Compassionate Use Act, Mastroianni napisał listy zalecające marihuanę trzem ciężko chorym pacjentom. Według źródła bliskiego sprawie, jeden z tych pacjentów pokazał swój list policji po tym, jak zatrzymali jego syna i znaleźli w samochodzie papierosa z marihuaną. Policja przekazała list do DEA, której agenci złożyli wizytę lekarzowi.
"To bardzo przerażająca rzecz, z którą lekarz musi się zmierzyć", mówi Stephen N. Sherr, adwokat z San Francisco. "Z jednej strony masz obowiązek informowania swoich pacjentów o swojej wiedzy na temat kwestii medycznych, które mają wpływ na jego przypadek. A z drugiej strony istnieje potencjalna odpowiedzialność karna, która może całkowicie zmieść twoją karierę. Nawet jeśli wygrasz, przejście przez postępowanie karne byłoby koszmarem".
Ten strach przetoczył się przez społeczność medyczną po konferencji prasowej w 1996 roku, w której federalny car narkotykowy Barry McCaffrey nazwał kalifornijską inicjatywę "show Cheecha i Chonga." On i prokurator generalny Janet Reno dalej ostrzegli, że Departament Sprawiedliwości będzie ścigał lekarzy, którzy zalecają lek. Ale jeśli intencją rządu było powstrzymanie lekarzy przed dyskutowaniem o marihuanie, to strategia się nie sprawdziła. Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne szybko potępiło pomysł ograniczania rozmów między lekarzami i pacjentami, a New England Journal of Medicine oświadczył w artykule redakcyjnym, że polityka federalna jest "błędna, ciężka i nieludzka". Autor artykułu i ówczesny redaktor, Jerome Kassirer, M.D., były profesor Mastroianni's na Tufts University, zauważył hipokryzję rządu w zabranianiu lekarzom przepisywania marihuany, jednocześnie zezwalając na stosowanie o wiele bardziej niebezpiecznych leków, takich jak morfina.
Medyczny backlash nabrał tempa w lutym 1997 roku. Grupa 11 lekarzy pod przewodnictwem Marcusa Conanta, M.D., profesora klinicznego na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco Medical Center i byłego dyrektora największej praktyki AIDS/HIV w Stanach Zjednoczonych, złożyła pozew, aby powstrzymać urzędników federalnych przed karaniem lekarzy, którzy doradzają pacjentom, aby spróbowali marihuany.
30 kwietnia 1997 roku sędzia federalny Fern Smith wydał wstępny nakaz w sprawie Conanta, zezwalając lekarzom na proponowanie stosowania marihuany w przypadku niektórych poważnych chorób. W międzyczasie, w Kongresie Rep. Barney Frank (D-Mass.) wprowadził w marcu 1999 roku projekt ustawy, aby uczynić marihuanę narkotykiem z listy II, co oznacza, że podobnie jak morfina, byłaby ona sklasyfikowana jako "bardzo niebezpieczny" narkotyk - ale taki, który miałby "ograniczone" zastosowanie medyczne. Projekt ustawy zezwalałby na "przepisywanie lub zalecanie marihuany przez lekarza do użytku medycznego" oraz zezwalałby na "produkcję i dystrybucję marihuany w tym celu". Projekt ustawy Franka miał 11 współsponsorów, tylko jeden republikanin, Rep. Tom Campbell z Kalifornii. Ustawa jest nadal w Podkomisji Zdrowia i Środowiska i nie oczekuje się, że trafi na salę obrad, ponieważ GOP jest jej przeciwny. To już drugi raz, kiedy Frank próbuje uzyskać zatwierdzenie takiej ustawy.
Groźby McCaffrey'a zainspirowały również organizatorów w 10 stanach do rozpoczęcia zbierania podpisów pod środkami wyborczymi podobnymi do inicjatywy Kalifornii w sprawie medycznej marihuany. A w maju 1997 roku Florida Medical Association wezwało rząd federalny do ponownego otwarcia badań klinicznych nad marihuaną. Autor inicjatywy, internista Mark Antony LaPorta, M.D., z Miami Beach, mówi, że był tak "wkurzony" komentarzami McCaffrey'a, że usiadł i napisał udaną rezolucję. "Nigdy nie przepisywałem marihuany i nie mogę powiedzieć, że kiedykolwiek ją zalecałem" - mówi. "Ale muszę być w stanie omówić to, aby moi pacjenci mieli wszystkie informacje, których potrzebują".
Kilka miesięcy wcześniej urzędnicy federalni próbowali naprawić sytuację w liście otwartym, datowanym na 27 lutego, w którym napisano, że nic nie stoi na przeszkodzie, aby lekarz "jedynie omówił z pacjentem ryzyko i domniemane korzyści wynikające z używania marihuany". Ale list zagmatwał sprawę, powtarzając groźbę ścigania karnego, jeśli lekarze dostarczają "ustne lub pisemne oświadczenia w celu umożliwienia [pacjentom] uzyskania substancji kontrolowanych." A wielu lokalnych funkcjonariuszy organów ścigania nie pozostawia wątpliwości co do swoich skłonności. "Zbadałbym każdego lekarza, który przepisuje ten nielegalny narkotyk, a następnie przekazałbym [sprawę] rządowi federalnemu i poprosiłbym ich o zbadanie i ewentualne wniesienie oskarżenia", mówi prokurator okręgowy Richard Romley z hrabstwa Maricopa w Arizonie. "Nie wiem, czy marihuana jest dobra czy zła. Tak naprawdę nie obchodzi mnie to. Jeśli społeczność naukowa powie, że ma ona jakieś korzystne właściwości, to poprzemy ją w 100 procentach. Ale to nie zależy od społeczności wyborców."
Biorąc pod uwagę zagrożenia prawne, dlaczego wielu lekarzy nadal sugeruje marihuanę? Odpowiedź jest taka, że może ona powstrzymać nudności i rechotanie, które dręczą pacjentów po chemioterapii, jak również zatrzymać katastrofalny spadek wagi w zespole marnotrawstwa AIDS. Uważa się również, że palenie marihuany może pomóc obniżyć ciśnienie w oku u pacjentów z jaskrą, kontrolować skurcze spowodowane stwardnieniem rozsianym i złagodzić przewlekły ból, według Lestera Grinspoona, profesora klinicznego medycyny w Harvard Medical School, który napisał dwie książki na temat leczniczego zastosowania marihuany.
Dla pacjentów nękanych przez nudności i wymioty, niektórzy lekarze przepisują Marinol, legalną syntetyczną wersję delts-9 THC (aktywnego składnika marihuany). Ale pacjenci często skarżą się na dezorientację po zażyciu Marinolu, a wielu lekarzy twierdzi, że palona marihuana działa szybciej, a jej dawka jest łatwiejsza do dostosowania. "Jeśli weźmiesz za dużo Marinolu, pokiwasz głową; pacjent z demencją AIDS może spaść ze schodów" - mówi Conant.
Wielu lekarzy twierdzi, że najlepszym rozwiązaniem byłoby, gdyby rząd federalny zarówno zezwolił lekarzom na doradzanie używania marihuany bez obawy o karę, jak i dostarczał marihuanę do badań klinicznych, tak jak to miało miejsce w latach 70-tych.
W Bostonie, Grinspoon dostaje skierowania od lekarzy, którzy są zbyt zaniepokojeni lub nie znają marihuany, aby sami ją zaproponować. "Mówię pacjentowi: 'Głównym ryzykiem dla ciebie jest ryzyko prawne'", mówi Grinspoon. "To sprawia, że jestem niespokojny; sprawia, że pacjent jest niespokojny. Ale czułbym się niedbały jako lekarz, gdybym nie zrobił tego, co mogę, aby zminimalizować cierpienie."
Niezależnie od decyzji rządu federalnego, Grinspoon nie ma zamiaru zmieniać swojej praktyki. "Miałem syna chorego na białaczkę i na własne oczy widziałem, jak pomocne było to w radzeniu sobie z nudnościami, które miał przy chemioterapii" - mówi. Syn Grinspoona zmarł, ale wspomnienie o tym, jak po chemioterapii zjadł kanapkę w kształcie okrętu podwodnego - i ją utrzymał - jest jednym z tych, których jego ojciec nigdy nie zapomni.
"Wiem lepiej niż jakikolwiek urzędnik federalny, co jest najlepsze dla moich pacjentów i czy marihuana może im pomóc", mówi. "Nie zamierzam, aby ci ludzie mówili mi, jak mam praktykować medycynę".
Beatrice Y. Motamedi jest wielokrotnie nagradzaną pisarką i redaktorką, która specjalizuje się w zdrowiu i medycynie. Jej prace pojawiły się między innymi w Newsweeku, Wired, Hippocratesie i San Francisco Chronicle. Obecnie pracuje nad książką o opiece zdrowotnej. Motamedi jest redaktorem naczelnym Doctor.
