Leczenie rosnącej populacji stulatków
Howard Wolinsky
Aug. 23, 2022 -- Przez ostatni rok Priya Goel, MD, może być widziana podczas rejsu po wyspie Manhattan, gdy pokonuje drogę pomiędzy wizytami u niektórych z najbardziej cenionych mieszkańców Nowego Jorku: Mała, ale istotna grupa pacjentów urodzonych, zanim Empire State Building zeskrobał niebo, a stary stadion Yankee stał się domem, który zbudował Ruth.
Goel, lekarz rodzinny, pracuje w Heal, krajowej firmie zajmującej się domową opieką zdrowotną, która obsługuje głównie osoby w wieku powyżej 65 lat. W jej gabinecie jest 10 pacjentów starszych niż 100 lat - najstarszy to 108-letni mężczyzna - których odwiedza co miesiąc.
Szara fala
Podopieczni Goel należą do najnowszego amerykańskiego wyżu demograficznego - dzieci urodzone sto lat temu, czyli.
W latach 1980-2019 udział amerykańskich stulatków, czyli osób w wieku 100 lat i więcej, rósł szybciej niż cała populacja. W 2019 roku 100 322 osoby w Stanach Zjednoczonych miały co najmniej 100 lat - ponad trzykrotnie więcej niż w 1980 roku, kiedy to liczba ta wynosiła 32 194, według U.S. Administration on Aging. Do 2060 roku, jak przewidują eksperci, populacja stulatków w USA osiągnie prawie 600 000
Chociaż niektóre osoby w podeszłym wieku mieszkają w domach opieki, wiele z nich kontynuuje samodzielne życie. Wymagają oni zarówno rutynowej, jak i ostrej opieki medycznej. Co więc trzeba zrobić, aby być lekarzem dla stulatków?
Goel, która jest w połowie lat trzydziestych i równie dobrze mogłaby być prawnuczką niektórych swoich pacjentów - nakłaniała swoich kolegów, aby nie stereotypowali pacjentów na podstawie wieku.
"Musisz wziąć pod uwagę ich zdolności funkcjonalne i poznawcze, ich zdolność do zrozumienia procesów chorobowych i podejmowania decyzji za siebie" - powiedziała Goel. "Wiek jest tylko jednym z czynników w wielkim planie rzeczy".
Odwiedzanie pacjentów w ich domach zapewnia jej wgląd w to, jak dobrze sobie radzą, w tym bezpieczeństwo ich środowisk i głębokość ich sieci społecznych.
Nowy Jork ma swoje osobliwe wymagania. Heal zapewnia Goel kierowcę, który podwozi ją na wizyty u pacjentów. Między przystankami robi notatki.
"Chodzi o to, aby ci pacjenci pozostali w środowisku, w którym są wygodni, w otoczeniu, w którym dorastali lub mieszkali przez wiele lat", powiedziała. "Wiele z nich znajduje się w budynkach z windą, a oni są związani z wózkiem inwalidzkim lub łóżkiem i fizycznie nie mogą wyjść".
Powiedziała, że dostaje o wiele inny widok na pacjenta, niż robi to lekarz w biurze.
"Kiedy idziesz do ich domu, to jest bardzo osobiste. Widzisz, jakie jest ich codzienne środowisko, jaka jest ich dieta. Możesz zobaczyć ich jedzenie na ladzie. Możesz zobaczyć poziom higieny", powiedział Goel. "Widzisz ich wsparcie społeczne. Czy ich dzieci są zaangażowane? Czy gromadzą rzeczy? Rzeczy, których nie chcieliby ujawnić, ale podczas wizyty można zobaczyć, jak wyglądają w domu. To dodatkowa warstwa zrozumienia tego pacjenta".
Goel porównała opiekę domową do opieki w domu opieki, gdzie pacjenci są widziani codziennie. Na podstawie swoich obserwacji decyduje, czy widzi swoich pacjentów co miesiąc, czy co 3 miesiące.
Stosuje tę strategię wobec wszystkich od 60 do ponad 100 lat.
Śledzenie rosnącej grupy
Od 1995 roku geriatra Thomas Perls, MD, kieruje New England Centenarian Study na Uniwersytecie Bostońskim. Do badania, finansowanego w dużej mierze przez National Institute on Aging, zakwalifikowano 2599 stulatków i 700 ich potomków. W danym momencie badania żyje około 10% stulatków. Badanie ma wysoki wskaźnik śmiertelności.
Ludzie w badaniu Perlsa są w różnym wieku, ale ich szczytem jest 119 lat, czyli trzecia najstarsza osoba na świecie. Większość stulatków to kobiety.
"Kiedy po raz pierwszy rozpoczęliśmy badania w 1995 roku, częstość występowania stulatków w Stanach Zjednoczonych wynosiła około 1 na 10 000 w populacji" - powiedział Perls w Medscape Medical News. "A teraz ta prewalencja podwoiła się do 1 na 5 000".
Nawet jeśli nikt nie osiągnął rekordu Methuselah, biblijnego patriarchy, który rzekomo dożył wieku 969 lat, niektórzy ludzie zawsze żyli w wieku 90 lat i więcej. Perls przypisał wzrost długowieczności kontroli na przełomie XX wieku nad durem brzusznym, błonicą i innymi chorobami zakaźnymi dzięki skutecznym środkom zdrowia publicznego, w tym dostępności czystej wody i poprawie warunków społeczno-ekonomicznych.
"Śmiertelność niemowląt po prostu spadła. Tak więc, około 1915, 1920 roku, nie traciliśmy już jednej czwartej naszej populacji na te choroby. Oznaczało to, że jedna czwarta więcej populacji mogła się starzeć w dorosłość i wiek średni," powiedział. "Pewien składnik tej grupy był zatem w stanie kontynuować starzenie się do bardzo, bardzo starego wieku".
Inne postępy, takie jak antybiotyki i szczepienia w latach 60-tych; dostępność w latach 70-tych znacznie lepszego wykrywania i skutecznego leczenia wysokiego ciśnienia krwi; uznanie szkodliwości palenia tytoniu; oraz znacznie skuteczniejsze leczenie chorób układu krążenia i raka pozwoliły wielu ludziom, którzy w przeciwnym razie zmarliby w wieku 70 i 80 lat, żyć znacznie dłużej.
"Myślę, że to, co to oznacza, to, że istnieje znaczna część populacji, która ma biologię, aby dostać się do 100," powiedział Perls.
Perls powiedział, że populacja Latynosów i Czarnych ma lepsze wyniki niż biali w osiąganiu kamienia milowego 100 lat. "Średnia długość życia może być niższa w tych populacjach ze względu na czynniki społeczno-ekonomiczne, ale jeśli są w stanie dostać się do około ich wczesnych lat 80-tych, w porównaniu do białych, ich zdolność do osiągnięcia 100 jest rzeczywiście lepiej," powiedział.
Azjaci radzą sobie najlepiej, jeśli chodzi o długowieczność. Podczas gdy około 1% białych kobiet w Stanach Zjednoczonych dożywa 100 lat, 10% Azjatek w Hong Kongu osiąga ten wynik.
"Myślę, że część z tego to lepsze środowisko i nawyki zdrowotne w Hongkongu niż w Stanach Zjednoczonych" - powiedział Perls. "Myślę, że inny kawałek może być genetyczną przewagą u wschodnich Azjatów. Przyglądamy się temu."
Perls powiedział, że zgodził się z Goel, że dostawcy opieki zdrowotnej i laicy nie powinni przyjmować założeń na podstawie samego wieku, jak dana osoba robi. "Ludzie mogą się starzeć w bardzo różny sposób" - powiedział.
Do około 90 roku życia, większość tych różnic zależy od naszych zachowań zdrowotnych, takich jak palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, ćwiczenia, sen, wpływ naszej diety na wagę, a także dostęp do dobrej opieki zdrowotnej, w tym regularne badania przesiewowe na problemy, takie jak wysokie ciśnienie krwi, cukrzyca i rak. "Ludzie, którzy są w stanie zrobić wszystko dobrze, ogólnie rzecz biorąc, dodać zdrowych lat do ich życia, podczas gdy ci, którzy nie mają krótszą długość życia i dłuższe okresy chorób przewlekłych," Perls powiedział.
Zwrócenie pilnej uwagi na te zachowania w dłuższym okresie czasu może mieć ogromny zysk.
Zespół Perlsa odkrył, że aby żyć po 90 roku życia i na początku lat 100, geny ochronne mogą odgrywać dużą rolę. Geny te pomagają spowolnić starzenie się i zmniejszyć ryzyko wystąpienia chorób związanych ze starzeniem się. Stulatkowie zazwyczaj starzeją się bardzo powoli i znacznie opóźniają wystąpienie chorób związanych ze starzeniem się i niepełnosprawnością pod koniec życia.
Stulatkowie są antytezą błędnego przekonania, że im jesteś starszy, tym bardziej chorujesz. Jest dokładnie odwrotnie. Dla Perlsa "im jesteś starszy, tym jesteś zdrowszy".
MD Bias przeciwko starszym?
Opieka nad starszymi pacjentami staje się niezbędna w praktyce lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej - ale nie wszyscy z nich lubią tę pracę.
Aby być skutecznym, lekarze, którzy leczą stulatków, muszą lepiej poznać indywidualny stan funkcjonalny pacjenta i choroby współistniejące. "Absolutnie nie można robić założeń na podstawie samego wieku" - powiedział Perls.
Tak zwana "normalna" temperatura, 98,6 ° F, może oznaczać kłopoty dla stulatków i innych bardzo starych pacjentów, ostrzegła Natalie Baker, profesor nadzwyczajny pielęgniarstwa na University of Alabama, Birmingham i prezes 3000-osobowego Stowarzyszenia Pielęgniarek Gerontologicznych Zaawansowanej Praktyki.
Średnia temperatura starszej osoby dorosłej jest niższa niż przyjęte 98,6 ° F, a odpowiedź ich ciała na infekcję jest powolna, aby wykazać wzrost temperatury, powiedział Baker. "Podczas leczenia stulatków, klinicyści muszą być świadomi innych subtelnych oznak infekcji, takich jak zmniejszenie apetytu lub zmiana" aktywności umysłowej, ostrzegła.
Spadek apetytu lub bezsenność mogą być subtelnym znakiem, że ci pacjenci wymagają oceny, dodała.
COVID-19 i stulatkowie
Trzy czwarte z miliona zgonów w USA spowodowanych przez COVID-19 wystąpiło u osób w wieku 65 lat i starszych. Perls powiedział jednak, że stulatkowie mogą być szczególną subpopulacją, jeśli chodzi o COVID-19.
Japońskie Ministerstwo Zdrowia, które śledzi dużą populację stulatków w tym kraju, odnotowało wyraźny skok liczby stulatków podczas pandemii - choć przyczyny tego wzrostu nie są jasne.
Stulatkowie mogą być nieco inni. Perls powiedział, że niektóre dowody sugerują, że tłum ponad 100 może mieć lepsze systemy odpornościowe niż młodsi ludzie. "Część sztuczki z dotarciem do 100 jest posiadanie całkiem dobrego systemu odpornościowego", powiedział.
Nie zadzieraj z sukcesem
"Nie ma potrzeby w tym momencie, abyśmy próbowali zmienić ich dietę na to, co myślimy, że może być", powiedział Baker. "Nie ma potrzeby, aby zacząć od edukacji diabetologicznej. Mogą powiedzieć ci, że ich sekretem jest strzał wódki każdego dnia. Dlaczego mielibyśmy je zatrzymać w tym wieku? Zaakceptuj ich styl życia, ponieważ zrobili coś dobrego, aby dotrzeć do tego wieku".
Opinie różnią się co do tego, jak podejść do badań przesiewowych dla stulatków.
Goel powiedział, że wytyczne dotyczące rutynowych badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia, mammografia i wymazy PAP, spadają dla pacjentów rozpoczynających 75 lat. Perls powiedział, że ta strategia wynika z przekonania, że ludzie najpierw umrą z innych powodów, więc badania przesiewowe nie są już potrzebne. Perls powiedział, że nie zgadza się z tym podejściem.
"Ponownie, nie możemy opierać naszych decyzji dotyczących badań przesiewowych i opieki zdrowotnej wyłącznie na wieku. Jeśli mam niezależnie funkcjonującego i solidnego 95-letniego mężczyznę w moim biurze, możesz być pewien, że będę nadal zalecał regularne badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego i inne badania przesiewowe, które są normalne dla ludzi, którzy są 30 lat młodsi", powiedział.
Justin Zaghi, MD, główny oficer medyczny w Heal, powiedział, że przesiewanie pacjentów w ich późnych latach 90-tych i 100s dla raka ogólnie nie ma sensu, z wyjątkiem niektórych rzadkich okoliczności, w których rak byłby mało prawdopodobny, aby być przyczyną śmierci.
"Jednakże, jeśli mówimy o badaniach przesiewowych pod kątem ryzyka upadku, problemów ze słuchem, słabego wzroku, bólu i niedożywienia, te badania nadal absolutnie mają sens dla pacjentów w wieku 90 i 100 lat" - powiedział Zaghi.
Jeden z 104-letnich, dobrze funkcjonujących pacjentów Perlsa przeszedł całkowitą wymianę stawu biodrowego z powodu złamania i ma się dobrze. "Oczywiście, jeśli miała demencję w końcowym stadium, zrobilibyśmy wszystko, aby utrzymać osobę w komforcie, lub jeśli mieli problemy medyczne, które sprawiły, że operacja była zbyt wysokim ryzykiem, wtedy nie robisz tego", powiedział. "Ale jeśli są w inny sposób, postępowałbym".
Unikaj ED
Goel powiedział, że lekarze powinni unikać wysyłania pacjentów do izby przyjęć, często chaotycznego miejsca, które jest szczególnie nieprzyjazne dla stulatków i bardzo starych. "Czasami widziałem starszych pacjentów, którzy są pędzeni do ER, a ja pytam, Jakie są cele opieki?", powiedziała.
Klinicyści opiekujący się seniorami powinni pamiętać, że infekcje mogą powodować, że seniorzy pojawiają się zdezorientowani - a to może prowadzić klinicystę do myślenia, że pacjent ma demencję. Lub, Goel powiedział, pacjent z demencją może nagle doświadczyć znacznie gorszego otępienia.
"W obu przypadkach chcesz się upewnić, że nie masz do czynienia z żadną podstawową infekcją, taką jak zakażenie dróg moczowych, lub zapalenie płuc warz z infekcjami skóry", powiedziała. "Ich skóra jest tak bardzo krucha. Chcesz się upewnić, że nie ma odleżyn."
Miała pacjentów, których dzieci donosiły, że ich zazwyczaj spokojni rodzice stulatkowie nagle się zachowują. "Zrobimy badanie moczu i to zdecydowanie pokazuje infekcję dróg moczowych. Chcesz się upewnić, że nie brakuje ci czegoś innego, zanim przypiszesz to do demencji," powiedziała.
Zmiany środowiskowe, takie jak przeniesienie pacjenta do nowego pokoju w warunkach szpitalnych, mogą wywołać ostrą zmianę stanu psychicznego, taką jak delirium, dodała. Pomagając starszym pacjentom czuć się w kontroli, jak to możliwe, jest ważne.
"Chcesz się upewnić, że orientujesz ich na porę dnia. Upewnij się, że wstają o tej samej porze, kładą się spać o tej samej porze, mają obecne zegary i kalendarze - po prostu upewniając się, że czują się tak, jakby nadal kontrolowali swoje ciało i swój dzień" - powiedziała.
Lekarze powinni być świadomi potencjalnej depresji u tych pacjentów, których doświadczenie straty - nieunikniona konsekwencja przeżycia rodziny i przyjaciół - może powodować problemy ze snem i dietą, a także poczucie izolacji społecznej.
Neal Flomenbaum, MD, profesor i lekarz pogotowia ratunkowego emeritus, New York-Presbyterian/Weill Cornell Medical Center w Nowym Jorku, powiedział, że czasami najlepszą rzeczą dla tych bardzo starszych pacjentów jest "dostać je w i z ED tak szybko, jak to możliwe, i zrobić to, co można diagnostycznie."
Zauważył, że izby przyjęć wprowadzały udogodnienia, aby służyć osobom starszym, takie jak stosowanie diod LED, które replikują warunki oświetlenia zewnętrznego, a także zapewnienie seniorom oddzielnych pokoi ze szklanymi drzwiami, aby chronić ich przed hałasem, oddzielnymi klimatyzatorami, aby zapobiec infekcjom, i odpowiednią przestrzenią dla odwiedzających.
Pacjenci ci często narażeni są na urazy związane z upadkami.
"Kości nie goją się tak dobrze jak u młodszych osób, a leczenie ich chorób współistniejących jest niezbędne. Kiedy mają problemy z jednym obszarem i leżą w łóżku i nie mogą się zbytnio poruszać, mogą dostać odleżyn" - powiedział Flomenbaum. "W szpitalu są narażeni na infekcje. Więc, myślisz o wszystkich tych rzeczach w tym samym czasie i jak traktować je odpowiednio, a następnie uzyskać je ze szpitala tak szybko, jak to możliwe, z jakąkolwiek opieką, której potrzebują w ich własnych domach, jeśli w ogóle możliwe."
"Zawsze błądzę po stronie mniej znaczy więcej", powiedział Goel. "Oczywiście, jeśli jest coś - jeśli mają kaszel, potrzebują prześwietlenia. To jest bardzo podstawowe. Chcemy się tym zająć. Dać im antybiotyk, jeśli tego potrzebują. Ale pędzenie ich w i ze szpitala nie dodaje im jakości życia."
Flomenbaum, pionier w geriatrycznej medycynie ratunkowej, mówi, że lekarze muszą być świadomi, że stulatkowie i inni bardzo starzy pacjenci nie prezentują się tak samo jak młodsi dorośli.
Ponad 20 lat temu zaczął zauważać, że każdej nocy w jego gabinecie pojawiali się pacjenci w wieku od 90 do 100 lat. Niektórzy przychodzili z tym, co ich dzieci zidentyfikowały jako nagłą demencję - nie znali swoich imion i nie potrafili zidentyfikować swoich dzieci. Nie znali godziny ani dnia. Flomenbaum powiedział, że dzieci często pytały, czy ich rodzice powinni trafić do domu opieki.
"A ja odpowiadałam: 'Nie tak szybko. Cóż, przyjrzyjmy się temu. Nie rozwijasz tego rodzaju demencji z dnia na dzień. Zwykle trwa to jakiś czas" - powiedział.
Powiedział, że zlecił kompletną morfologię krwi i testy nasycenia tlenem, które często okazywały się nieprawidłowe. Nie miał gorączki, a nacieki początkowo nie były widoczne na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej.
Dzięki nawodnieniu i dodatkowemu tlenowi, jego objawy zaczęły się poprawiać i stało się oczywiste, że nie były to objawy demencji, ale zapalenia płuc i że wymagał antybiotyków, powiedział Flomenbaum.
Dylemat demencji
Zbyt często, na podstawie wieku, lekarze zakładają, że pacjenci mają demencję lub inne zaburzenia poznawcze.
"Co za szok i niespodzianka, kiedy lekarze rzeczywiście rozmawiać z ludźmi i zrobić neurokognitywne ekranu i znaleźć są po prostu dobrze," Perls powiedział.
Spadek słuchu i wzroku może prowadzić do błędnej diagnozy zaburzeń poznawczych, ponieważ pacjenci nie są w stanie usłyszeć tego, o co ich pytasz. "To naprawdę ważne, że osoba może cię usłyszeć - czy używasz urządzenia wzmacniającego, czy mają aparaty słuchowe, to jest krytyczne", powiedział. "Musisz po prostu być dobrym lekarzem".
Często fizyczne żniwo starzenia się pogłębia trudności społeczne. Słaby słuch, na przykład, może przyspieszyć zaburzenia poznawcze i sprawić, że ludzie rzadziej i w mniejszym stopniu będą wchodzić w interakcje z otoczeniem. Dla niektórych noszenie aparatów słuchowych wydaje się poniżające - dopóki nie usłyszą, co tracą.
"Przekonuję ich do noszenia aparatów słuchowych i nagle stają się zupełnie nową osobą, ponieważ mogą teraz odbierać otoczenie i wchodzić w interakcje z innymi" - powiedział Perls.
Flomenbaum powiedział, że nadużywanie alkoholu i reakcje na leki mogą powodować delirium, które, w przeciwieństwie do demencji, jest potencjalnie odwracalne. Jednak wielu lekarzy nie potrafi wiarygodnie odróżnić demencji od delirium, dodał.
Specjaliści geriatrii mówią o lekcjach, których się nauczyli i o satysfakcji, jaką czerpią z opieki nad stulatkami.
"Uświadomiłem sobie, jak ważna jest rodzina, posiadanie bliskiego kręgu, czy to poprzez przyjaciół, czy sąsiadów" - powiedział Goel. "Ta praca jest bardzo satysfakcjonująca, ponieważ gdyby nie organizacje zajmujące się opieką domową, jak ci ludzie otrzymaliby opiekę lub dostęp do opieki?".
Dla Baker, radością z pracy jest słuchanie centenariów dzielących się swoimi historiami życia.
"Uwielbiam słuchać ich historii o tym, jak pokonali przeciwności losu, żyjąc przez depresję i żyjąc przez różne wojny", powiedziała. "Uwielbiam rozmawiać z weteranami i myślę, że często nie cenimy naszych starszych dorosłych w naszym społeczeństwie, jak powinniśmy. Czasami są one odrzucane, ponieważ poruszają się powoli lub są trudne do komunikowania się z powodu deficytów słuchu. Ale oni są, jak sądzę, bardzo ważną częścią naszego życia."
