Nowe sposoby leczenia raka piersi

Nowa generacja leków i opcji leczenia daje pacjentkom nową nadzieję w walce z rakiem piersi.

Medically Reviewed by Louise Chang, MD By Colette Bouchez From the doctor Archives

W nie tak odległej przeszłości diagnoza raka piersi często dawała standardową receptę: usunięcie guza poprzez mastektomię lub czasami lumpektomię, zwykle po którym następowało promieniowanie, a czasami chemioterapia.

Chociaż podejście to było skuteczne w przypadku niektórych kobiet, nie było skuteczne w przypadku wszystkich - pozostawiając lekarzy w niepewności.

"Trudno było zrozumieć, dlaczego niektóre kobiety po leczeniu raka piersi dobrze się rozwijały, a inne ginęły" - mówi dr Julia Smith, dyrektor programu profilaktyki raka piersi Lynne Cohen w NYU Cancer Institute w Nowym Jorku.

Jak twierdzą eksperci, powód stał się coraz bardziej jasny, gdy przestano zastanawiać się, dlaczego kobieta nie reaguje na leczenie, a zamiast tego zbadano, dlaczego rak nie reaguje.

Co odkryli: Pojęcie biologii guza. W skrócie, nie wszystkie guzy piersi są takie same -- ani nie reagują na to samo leczenie.

"Zdaliśmy sobie sprawę, że rak piersi to nie tylko jedna choroba - to co najmniej trzy różne choroby, z których każda wymaga innego podejścia do leczenia" - mówi dr Cliff Hudis, szef działu medycyny raka piersi w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku.

Te różnice przekształciły się w pełnoprawne podejście do leczenia: leki ukierunkowane na konkretne cele, których celem jest nie tylko zabijanie komórek nowotworowych, ale w niektórych przypadkach zakłócanie i rozmontowywanie całego mechanizmu tworzenia guza. Zazwyczaj w połączeniu z bardziej tradycyjnymi metodami leczenia, takimi jak lumpektomia i czasami radioterapia, te nowe metody leczenia pomagają zapewnić, że nawet najbardziej uparte nowotwory mają teraz szansę na wyleczenie.

Nowotwory piersi

Wśród osób odnoszących największe korzyści z tego podejścia są kobiety z guzami zidentyfikowanymi jako HER2 pozytywne.

W przypadku jednej na trzy kobiety, które zachorowały na raka piersi, Smith mówi, że guzy HER2-dodatnie powstają, gdy błąd genetyczny powoduje nadprodukcję białka HER2. To białko promuje wzrost komórek nowotworowych.

"Jest to bardzo agresywny nowotwór i niewiele mogliśmy zaoferować w kwestii leczenia" - mówi Smith.

Specyficznym lekiem, który to wszystko zmienił, jest Herceptin - lek, który przyczepia się do białek promujących raka i spowalnia lub wyłącza ich produkcję.

Hudis mówi lekarzowi, że Herceptin nie tylko zwiększa przeżywalność, ale także zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu.

"Teraz możemy nie tylko zaoferować leczenie czegoś, co wcześniej było nieuleczalne, możemy również pomóc w zapobieganiu temu, co kiedyś było nieuleczalną chorobą" - mówi Hudis.

Herceptyna jest zatwierdzona przez FDA dla przerzutowego raka piersi, który jest pozytywny dla HER2. Jednak szereg badań klinicznych przeprowadzonych w 2005 roku wykazał, że w połączeniu z chemioterapią Herceptin jest podobnie skuteczny w leczeniu wczesnego stadium HER2-dodatniego raka piersi.

Tym, którzy nie mogą przyjmować Herceptyny (istnieją na przykład dowody, że może ona powodować problemy sercowo-naczyniowe u niektórych użytkowników), może pomóc eksperymentalny lek Tykerb. Chociaż działa on w nieco inny sposób, eksperci twierdzą, że osiąga podobne wyniki - i może mieć własne zalety lecznicze.

Chociaż nadal jest w fazie badań klinicznych, Hudis mówi, że wyniki są imponujące i mogą ułatwić szybką ścieżkę do zatwierdzenia przez FDA.

Nowotwory hormonozależne

W miarę jak trwały badania nad biologią guzów, lekarze wkrótce odkryli hormonalnie dodatnie komórki złośliwe raka piersi, których rozwój i wzrost zależy od żeńskich hormonów płciowych, głównie estrogenów.

I znów odpowiedzią wydawały się być leki ukierunkowane na konkretny cel. Pierwszym lekiem w tej kategorii był tamoksyfen, który według Smitha działa poprzez blokowanie zdolności guza do wykorzystywania estrogenów. Chociaż lek ten działał dobrze na nowotwory hormonozależne, skutki uboczne były niepokojące - w tym ryzyko zakrzepów krwi, a nawet innych nowotworów.

Niedawno badanie STAR, prowadzone przez naukowców z University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, znalazło alternatywę -- lek na osteoporozę Evista. Chociaż badanie to koncentrowało się na zapobieganiu rakowi piersi, wydaje się, że Evista osiąga wyniki podobne do tamoksyfenu, przy mniejszej liczbie skutków ubocznych. Eksperci twierdzą, że może on stać się kolejną opcją leczenia dla niektórych kobiet z hormonalnie dodatnim rakiem piersi.

Obecnie rośnie podniecenie związane z jeszcze nowszym podejściem: leki znane jako inhibitory aromatazy.

"Aromataza to enzym, który pomaga przekształcić sterydy w estradiol - formę estrogenu, który sprawia, że niektóre raki piersi rosną" - mówi Smith. Inhibitory aromatazy, jak mówi, są lekami, które wybijają ten enzym, więc estradiol nie może być w ogóle produkowany, co hamuje wzrost guza.

Jedynym zastrzeżeniem, mówi Smith, jest to, że leki te działają tylko u kobiet po menopauzie, u których estrogen pochodzi z procesu przekształcania steroidów.

"U kobiet przed menopauzą jajniki są głównymi producentami estrogenów i inhibitory aromatazy nie mają na nie wpływu" - mówi Smith.

W wielu badaniach klinicznych dotyczących raka piersi, nowsze inhibitory aromatazy (takie jak Femara, Aromasin i Arimidex) zostały porównane z tamoksyfenem i okazały się bardziej skuteczne, wykazały większą przeżywalność i w wielu przypadkach miały ogólnie bardziej tolerowane skutki uboczne.

Przeprowadzona w 2006 roku analiza 23 badań wykazała, że kobiety z zaawansowanym rakiem piersi żyły dłużej, jeśli zamiast tamoksyfenu przyjmowały inhibitory aromatazy. Naukowcy stwierdzili, że kobiety z zaawansowanym rakiem piersi, u których przewidywany czas przeżycia wynosił 2,5 roku, żyły dodatkowo cztery miesiące, gdy były leczone nowszymi inhibitorami aromatazy. Analiza została opublikowana w Journal of the National Cancer Institute.

American Society of Clinical Oncology zaleca obecnie stosowanie inhibitorów aromatazy w leczeniu hormonozależnego raka piersi u kobiet po menopauzie.

Ukierunkowanie na przyszłość

Jeśli lekarze mają rację, przyszłość leczenia raka piersi może obejmować leki, które w ogóle nie są skierowane na komórki nowotworowe, ale zamiast tego zakłócają system wsparcia, który pomaga im rosnąć.

W procesie znanym jako angiogeneza (tworzenie nowych naczyń krwionośnych), komórki nowotworowe wykorzystują czynniki wzrostu wytwarzane naturalnie w organizmie, aby rozwinąć dopływ krwi, który umożliwia im rozwój. Nowe leki znane jako "antyangiogenne" zakłócają ten proces i, jak mówi Smith, "odcinają wzrost guza w jego embrionalnym stadium".

Jak dotąd, przynajmniej jeden lek -- Avastin -- osiąga to w niektórych rakach płuc i okrężnicy. Hudis mówi, że próby kliniczne przyniosły również imponujące wyniki w raku piersi, chociaż lek nie jest jeszcze zatwierdzony do leczenia raka piersi.

"To, co jest naprawdę ekscytujące w tej metodzie, to fakt, że jest ona na tyle ogólna w swoim podejściu, że sprawdza się w przypadku wszystkich rodzajów raka" - mówi Hudis.

Lekarstwa ekstremalne

Oprócz leków specyficznych dla danego celu, nowe sposoby wykorzystania standardowych metod leczenia raka piersi zaowocowały jeszcze większym postępem w leczeniu. Dwa z najnowszych uderzają w skrajności, które obejmują oba końce spektrum leczniczego.

Zgodnie z minimalistycznym podejściem do ochrony piersi - leczenie, które obejmuje lumpektomię zamiast mastektomii - pojawia się minimalna forma radioterapii. Jedna z takich technik znana jest jako MammoSite.

W przeciwieństwie do tradycyjnego leczenia, w którym cała pierś jest napromieniowywana z zewnętrznego źródła, MammoSite wykorzystuje proces znany jako brachyterapia - dostarczanie promieniowania bezpośrednio do miejsca, w którym znajduje się guz, z wnętrza ciała.

Dan Chase, MS, DABR, certyfikowany przez zarząd fizyk radiologiczny w Thompson Cancer Survival Center w Knoxville, Tenn, wyjaśnia.

"Wchodzimy do tej samej jamy, w której usunięto guzek i wprowadzamy mały, miękki balonik przymocowany do cienkiego cewnika (rurki)", mówi Chase.

Balon jest nadmuchiwany, a sterowana komputerowo maszyna dostarcza promieniowanie w dół rurki do balonu. Tutaj działa ono na sąsiednie tkanki. Całkowita ekspozycja na promieniowanie jest podobna do tej, która byłaby podawana tradycyjnie, ale w znacznie bardziej ograniczonej przestrzeni.

Czas leczenia jest również krótszy; tylko 10 minut, dwa razy dziennie przez łącznie pięć dni. W porównaniu z pięcioma dniami leczenia w tygodniu - przez okres do siedmiu tygodni - w przypadku tradycyjnej radioterapii.

Jakkolwiek dobrze to brzmi, Smith przestrzega, że brak długoterminowych danych oznacza, że leczenie powinno być ograniczone do badań klinicznych.

I chociaż próby trwają, leczenie jest również oferowane w całym kraju przez wiele placówek; Chase mówi, że kobiety powinny pomyśleć dwa razy, zanim powiedzą "tak".

"W niektórych uniwersytetach częściowe promieniowanie piersi jest uważane za następną wielką rzecz w leczeniu raka piersi. Ale dopóki nie wiemy więcej, kobiety powinny uzyskać drugą opinię przed zaakceptowaniem tego leczenia" - mówi Chase.

Agresywna chemioterapia i radioterapia

Na drugim końcu spektrum znajduje się ukłon w stronę przeszłości, z niezwykle agresywnym stosowaniem zarówno chemioterapii, jak i radioterapii w połączeniu.

"Obecnie wszystkie kobiety z rakiem piersi w stadium II lub wyższym leczymy chemioterapią przed operacją, a w przypadku zachowania piersi stosujemy radioterapię, po której czasami następuje kolejna chemioterapia" - mówi Therese B. Bevers, dyrektor medyczny Cancer Prevention Center i Prevention Outreach Programs w M.D. Anderson.

Bevers mówi, że wierzy, iż chemioterapia przed operacją zmniejsza guzy, co pozwala niektórym kobietom na lumpektomię zamiast mastektomii. Ponadto, mówi, "Zapewnia to również, że wszelkie renegackie komórki nowotworowe, które mogą unosić się w organizmie, zostaną zabite przed operacją."

Bevers wierzy, że dodatkowy kop chemioterapii zmniejsza nawroty raka.

"Widzimy mniej kobiet rozwijających tę chorobę ponownie w dół drogi", mówi Bevers.

Nie wszyscy jednak się z tym zgadzają. Hudis mówi, że kilka badań klinicznych wykazało, że chemioterapia przed operacją nie przedłuża przeżycia ani nie zmniejsza liczby nawrotów raka. Smith uważa, że najlepiej stosować ją tylko w przypadku dużych guzów, kiedy szansa na rozprzestrzenienie się raka jest największa.

"Minusy chemioterapii mogą być ogromne. Nie jest to coś, co chcesz stosować, chyba że jesteś pewien, że będzie to znacząca różnica" - mówi Smith.

Przewidywanie przyszłej opieki

Według Cheryl Perkins, dyrektor ds. klinicznych w Susan G. Komen Breast Cancer Foundation, określenie, kto najbardziej skorzysta z chemioterapii, może wkrótce stać się rzeczywistością w opiece nad chorymi na raka.

"Obecnie badanie znane jako Oncotype DX wykorzystuje panel 21 genów do oceny prawdopodobieństwa nawrotu raka piersi u kobiety, a niektóre z tych informacji mogą być wykorzystane do określenia, kto najbardziej skorzysta z chemioterapii" - mówi Perkins.

Rzeczywiście, nowe badanie kliniczne znane jako TailorRx wykorzystuje Oncotype DX, aby sprawdzić, czy niektóre z genów zaangażowanych w nawroty raka piersi mogą również określić potrzebę chemioterapii -- a co ważniejsze, kto lepiej poradzi sobie bez niej.

"Być może wkrótce będziemy dokładnie wiedzieć, kto najbardziej korzysta z tych zabiegów, a kto powinien ich unikać" - mówi Perkins.

"Ostatecznie celem jest spersonalizowane leczenie dla każdej kobiety z rakiem piersi i recepta, która jest ukierunkowana specjalnie dla niej".