Z archiwum lekarza
Zapomnij o "Octo Mom". Gorąca debata wśród pacjentów z zapłodnieniem in vitro (IVF) i ich lekarzy nie dotyczy posiadania wielu dzieci na raz. Chodzi o starania o bliźnięta. Pacjentki, które chcą mieć bliźnięta, wskazują na wysokie koszty IVF, swoje tykające zegary biologiczne oraz frustrację i wyczerpanie związane z długotrwałą walką o płodność. Pytają, dlaczego nie mieć dwóch naraz?
Leslie Glass mówi, że chciała mieć bliźnięta, kiedy zdecydowała się na IVF.
Jej rozumowanie: "To było tak drogie i wiedziałem, że to prawdopodobnie będzie dla nas", Glass mówi lekarzowi. "Jeśli dostaniemy bliźnięta, tym lepiej, bo czy mieliśmy bliźnięta czy jeden, to nadal 22 000 $. Więc jeśli to jest to, to po prostu uzupełnijmy rodzinę".
Ale lekarze mówią, że jest to ryzykowne.
W porównaniu do posiadania jednego dziecka, bliźnięta i inne wieloraczki są bardziej narażone na poważne -- a nawet zagrażające życiu -- problemy zdrowotne, w tym przedwczesny poród, niską wagę urodzeniową i wady wrodzone.
"[Pacjentki] są tak skoncentrowane na zajściu w ciążę w jakikolwiek sposób, kształt lub formę, że obawy związane z wieloraczkami są drugorzędne" - mówi doktor Alan Peaceman, MD, profesor i szef medycyny matczyno-płodowej na Northwestern University Feinberg School of Medicine.
"Czasami po prostu nie rozumieją, jak złe może być 'złe'", mówi Peaceman.
I tak po prostu, jedna z najbardziej intymnych decyzji, jaką może podjąć dorosły człowiek - ile dzieci ma mieć - staje się medycznym, etycznym i osobistym polem minowym, które może nastawić pacjenta przeciwko lekarzowi. Oto argumenty za i przeciw z każdej strony debaty.
Koszt IVF, ubezpieczenie jako czynnik
Rzadko zdarza się, aby pacjenci biorący udział w programie IVF bez ogródek prosili o bliźnięta, a niewielu z nich prosi o trojaczki lub więcej, ale wielu wspomina o chęci posiadania bliźniąt - mówią lekarze zajmujący się programem IVF.
To zdarza się "cały czas", mówi Mark Perloe, MD, dyrektor medyczny Georgia Reproductive Specialists w Atlancie.
Suheil Muasher, MD, dyrektor medyczny Muasher Center for Fertility and IVF w Fairfax, Va, zgadza się.
"Spora liczba moich pacjentów jakby żartowała na ten temat i mówiła: 'Chcielibyśmy mieć bliźnięta'", mówi Muasher. "Przez większość czasu nie żądają tego, ale jest to dla nich coś pożądanego".
Perloe i Muasher praktykują w stanach, gdzie firmy ubezpieczeniowe nie są zobowiązane do pokrycia kosztów IVF. To pozostawia pacjentów do barku kosztów IVF siebie.
Koszty te mogą szybko się sumować.
Średni koszt jednego cyklu IVF w USA wynosi około 12 500 dolarów, mówi Elizabeth Ginsburg, MD, prezes Society for Assisted Reproductive Technology (SART) i dyrektor medyczny technologii wspomaganego rozrodu w Brigham and Women's Hospital w Bostonie.
"Dla niektórych ludzi, mogą sobie pozwolić na to raz i to jest to," Ginsburg mówi lekarzowi. Ale IVF nie zawsze udaje się w pierwszym cyklu.
Glassowie wydali z własnej kieszeni 22 tys. dolarów na trzy rundy IVF.
"Nadal za nie płacimy" - mówi Glass o swoich córkach bliźniaczkach. "Nie weszliśmy tam i nie powiedzieliśmy, 'Chcielibyśmy mieć bliźniaki'. To było, 'Nie możemy zajść w ciążę, potrzebujemy waszej pomocy, to jest jedyny sposób, w jaki możemy to zrobić'".
Nawet w stanach, gdzie ubezpieczenie pokrywa IVF, niektóre pacjentki nadal chcą mieć bliźniaki. Ginsburg słyszy to od kobiet zbliżających się do końca okresu rozrodczego, ludzi, którzy uważają, że bliźnięta są "słodkie", oraz osób, które chcą mieć dwoje dzieci, ale tylko jedną ciążę. "Czują, że w ten sposób jest to po prostu bardzo efektywne" - mówi Ginsburg.
Ryzyko medyczne związane z wielokrotnymi porodami
Eksperci w dziedzinie zdrowia - w tym wszyscy lekarze, z którymi rozmawialiśmy - nie popierają starań o bliźnięta, ponieważ jest to ryzykowne przedsięwzięcie. Ryzyko to obejmuje:
-
Śmierć niemowlęcia:
Bliźnięta są pięć razy bardziej narażone na śmierć w ciągu miesiąca od urodzenia niż dzieci z pojedynczego porodu.
-
Poród przedwczesny:
Bliźnięta i inne wieloraczki są znacznie bardziej narażone na przedwczesny poród niż dzieci pojedyncze. Według CDC, 60% wszystkich bliźniąt urodzonych w USA w 2006 roku urodziło się przedwcześnie, w porównaniu do 11% dzieci pojedynczych. A 12% bliźniąt urodziło się bardzo wcześnie (przed 32 tygodniem ciąży), w porównaniu do około 2% dzieci pojedynczych.
-
Niska waga urodzeniowa
: Bliźnięta i inne wieloraczki są bardziej narażone niż pojedyncze dzieci na urodzenie z niską masą urodzeniową. CDC podaje, że około 58% bliźniąt amerykańskich urodzonych w 2006 roku urodziło się z niską wagą urodzeniową, w porównaniu do 6% dzieci pojedynczych. A 10% bliźniąt urodziło się z bardzo niską wagą urodzeniową, w porównaniu z 1% dzieci pojedynczych.
-
Wady wrodzone
w tym porażenie mózgowe, występują częściej u dzieci urodzonych przedwcześnie.
-
Zagrożenia dla matki:
Kobiety w ciąży z więcej niż jednym dzieckiem są narażone na większe ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cukrzycy ciążowej oraz krwawienia przed lub po porodzie, w porównaniu do kobiet noszących jedno dziecko.
Oczywiście, wiele bliźniąt rodzi się w terminie i jest zdrowych.
Na przykład, podczas gdy wskaźnik śmierci niemowląt wśród bliźniąt jest znacznie wyższy niż wskaźnik dla pojedynczych dzieci, zdecydowana większość bliźniąt niemowląt nie umiera. Z danych CDC wynika, że około 30 na 1000 amerykańskich bliźniąt urodzonych w 2006 roku zmarło w okresie niemowlęcym, w porównaniu do sześciu na 1000 pojedynczych dzieci.
Nie jest więc tak, że wszystkie bliźniaki są skazane na komplikacje. Ale ich szanse nie są tak dobre jak pojedynczych dzieci.
"Dobrą wiadomością jest to, że większość czasu z bliźniakami, a może nawet z trojaczkami, ludzie kończą z normalnymi, zdrowymi dziećmi. Jednak istnieje znaczna liczba złych wyników" - mówi Peaceman.
A te złe wyniki stają się coraz częstsze przy rosnącej liczbie dzieci. Bliźnięta są więc bardziej ryzykowne niż pojedyncze dzieci, ale mniej niż trojaczki, czworaczki lub więcej.
Ze względu na względne ryzyko, większość lekarzy odradza starania o bliźnięta lub inne wielokrotności.
"Każdego, kto przychodzi z prośbą o wielokrotne narodziny, zniechęcamy i staramy się, aby myślał poprawnie" - mówi Perloe. Muasher mówi, że mówi swoim pacjentom, że "najlepszym wynikiem, na który chciałbym mieć nadzieję, jest posiadanie jednego zdrowego dziecka".
Lekarze nie mogą zagwarantować bliźniaków na początku IVF, tak czy inaczej. SART i Amerykańskie Stowarzyszenie Medycyny Rozrodu (ASRM) mają wytyczne dotyczące liczby zarodków, które powinny być przeniesione do pacjenta IVF, w oparciu o jego wiek, historię reprodukcji i jakość zarodków. Jednak nie wszystkie przeniesione zarodki prowadzą do żywych urodzeń, a nawet jeśli przeniesiony zostanie tylko jeden zarodek, może on się podzielić, co doprowadzi do powstania bliźniąt.
Krótko mówiąc, wynik IVF nie jest całkowicie pod kontrolą pacjenta lub lekarza.
Ryzyko przedwczesnego porodu jest głównym zmartwieniem Phyllis Dennery, MD, FAAP. Jako szefowa oddziału neonatologicznego w Szpitalu Dziecięcym w Filadelfii jest świadkiem komplikacji, które mogą wystąpić u bliźniąt i innych wieloraczków.
Dennery wyjaśnia, że im więcej zarodków jest w macicy, tym większa szansa na przedwczesny poród i jego powikłania, takie jak niedojrzałe płuca, mózg, jelita i krwawienie w mózgu.
"To może być kosztowne, aby zrobić IVF, ale to jest bardzo kosztowne - emocjonalnie i inaczej - mieć wcześniaki, które są w szpitalu przez długi czas lub którzy mają problemy, które mogą rozciągnąć się poza pierwsze kilka miesięcy życia. ... Trudno jest o tym myśleć, kiedy nie widzi się tego przed sobą. Dopiero kiedy to dziecko się urodzi i rzeczy są takie, jakie są, ludzie idą, 'Wow, nie zdawałem sobie sprawy.'"
Amanda Gifford, 26, urodziła swoje bliźniaki, Ethan i Abigail, które zostały poczęte dzięki IVF, osiem tygodni wcześniej. I to było po 11 tygodniach odpoczynku w łóżku po tym, jak poszła do przedwczesnego porodu, gdy była w 20 tygodniu ciąży.
Gifford i jej mąż, Kenneth, nie starali się o bliźnięta. Ale dwa embriony, które ich lekarz IVF przeniósł, wszczepiły się, powodując bliźnięta.
"Dowiedz się, jak to jest mieć wcześniaka i zdecyduj, czy jest to coś, co możesz zaryzykować, ponieważ jest to wiele bólu serca", mówi Amanda Gifford. Obecnie, mając 9 miesięcy, Ethan i Abigail radzą sobie "całkiem dobrze, ale nadal martwię się o nich każdego dnia. Są w tyle z grubą motoryką [umiejętności], co jest do przewidzenia" z powodu ich przedwczesnego urodzenia, mówi Gifford. "Jako rodzic, po prostu ciągle się martwisz - co jeśli będą miały długoterminowe komplikacje?".
Edukacja kluczem?
Pacjenci IVF często zmieniają zdanie na temat chęci posiadania bliźniąt, gdy dowiadują się o tych zagrożeniach. "Myślę, że to naprawdę kwestia edukacji" - mówi Ginsburg.
To jest to, co endokrynolog reprodukcyjny Ginny Ryan, MD, i koledzy znaleźli w 2007 roku, kiedy badali 110 par, które otrzymały IVF w klinice University of Iowa w Iowa City.
Ankiety wykazały, że kiedy pacjenci po raz pierwszy przyszli do kliniki, 29% powiedziało, że bliźnięta były ich najbardziej pożądanym wynikiem IVF. Po przeczytaniu broszury i rozmowie z lekarzem na temat ryzyka związanego z wieloraczkami, liczba ta spadła do 14%.
Mimo to lekarze mówią, że nawet po zapoznaniu się z ryzykiem, niektórzy pacjenci mają trudności z przyjęciem tego.
"To po prostu ludzka natura" - mówi Ryan. "Kiedy poddajesz się leczeniu niepłodności przez lata, jest taki nacisk na samo zajście w ciążę, że trudniej jest spojrzeć na większy obraz, jeśli chodzi o to, co się stanie w ciąży, co się stanie po ciąży. To jest po prostu ten prawdziwy rodzaj wizji tunelowej w kierunku zajścia w ciążę. I mogę to zrozumieć."
Gifford i Glass mogą się z tym zgodzić. Oboje mówią, że przed urodzeniem bliźniąt chcieli, aby ich lekarze IVF przenieśli trzy embriony w nadziei na posiadanie przynajmniej jednego dziecka - i są zadowoleni, że ich lekarze odmówili.
"Są chwile, kiedy ludzie mówią: 'Daj im wszystko, jestem zmęczony, to moja ostatnia szansa'. A oni są po to, aby powstrzymać cię od robienia takich rzeczy" - mówi Gifford.
Muasher, specjalista IVF od prawie 30 lat, mówi, że widział zmianę na przestrzeni lat, ponieważ pacjenci stają się bardziej świadomi ryzyka związanego z trojaczkami i wyższymi rzędami wielokrotności -- ale nie bliźniakami.
"Nie dostajesz wiele argumentów, kiedy rozmawiasz z nimi o trojaczkach. Bliźniaki ... nadal postrzegają to jako rzecz pożądaną" - mówi Muasher.
CDC donosi, że wskaźnik urodzeń bliźniaczych wzrósł o 70% w latach 1980-2004, ale wyrównał się w latach 2005-2006 na poziomie 32,1 bliźniąt na 1000 urodzeń w USA.
"Dostaję to cały czas, kiedy jestem na zewnątrz -- 'Och, chciałbym mieć bliźnięta, mam nadzieję, że mam bliźnięta'. Bądź ostrożny. To nie jest łatwe. Nie zmieniłbyś tego, ale to nie jest żart", mówi Glass.
Glass mówi, że pierwszy rok z jej bliźniakami był "naprawdę, naprawdę trudny", mimo że bliźniaki były zdrowe.
To brzmi znajomo dla Johna Moore'a, MD, FAAP, szefa pediatrii w Carilion Clinic w Roanoke, Va.
Moore, który śledzi badania nad bliźniętami i wieloraczkami, jest ojcem zdrowych bliźniaczek, które tego lata skończą 5 lat. Zauważa, że nawet zdrowe, pełnowartościowe bliźniaki są nadal stresujące dla rodziców.
"To jest o wiele trudniejsze, niż ludzie lubią myśleć, że jest", mówi Moore. "Ludzie muszą zdać sobie sprawę, że kiedy dzieci się rodzą, to jest rodzaj początku procesu z wieloma, a nie koniec", mówi Moore. "Bliźnięta mogą być zabawne. Nie ma nic lepszego niż przychodzenie pod koniec dnia i posiadanie dwóch dzieci skaczących na ciebie w tym samym czasie. Na tej samej zasadzie nie ma nic gorszego niż posiadanie płaczu w stereo".
