Leczenie małpiej ospy w ograniczonym zakresie, a liczba przypadków rośnie

Damian McNamara, mgr, Lucy Hicks

14 lipca 2022 - Ludzie z małpią ospą zmagają się z szeroką gamą objawów, od łagodnych zmian skórnych do ciężkiego, wyniszczającego bólu. A eksperci nie mają jeszcze niezawodnego sposobu, aby przewidzieć, kto będzie miał najgorsze objawy.

Istnieje lek przeciwwirusowy, tecovirimat (TPOXX), ale w tej chwili jest on dostępny tylko ze strategicznych zapasów krajowych. FDA zatwierdziła tecovirimat do leczenia ospy w 2018 roku w obawie, że może być kiedyś użyty jako broń bioterrorystyczna.

Lokalne wydziały zdrowia współpracują z CDC i U.S. Department of Health and Human Services, aby poprosić o tecovirimat poprzez skomplikowany, 120-stronicowy protokół. W tym samym czasie przypadki małpiej ospy wzrosły do ponad 11 000 na całym świecie, według CDC.

W samych Stanach Zjednoczonych, przypadki przekroczyły już 1000, według CDC.

I chociaż małpia ospa jest globalnym problemem, niektóre miejsca w USA, takie jak Nowy Jork, obserwują większe ogniska.

"Od wczoraj, jesteśmy teraz do 336 przypadków w samym Nowym Jorku - i to jest potrojenie naszych przypadków, zasadniczo, w ciągu ostatniego tygodnia," Mary Foote, MD, powiedział na briefing informacyjny sponsorowany przez Infectious Diseases Society of America.

"Po prostu, aby być bardzo jasne, nie wierzymy, że ta liczba [odzwierciedla] prawdziwy ciężar choroby. Jest wiele przypadków, które nie są diagnozowane" - powiedział Foote, dyrektor medyczny Biura Gotowości i Reakcji na Sytuacje Nadzwyczajne w nowojorskim Departamencie Zdrowia i Higieny Psychicznej.

"Uważamy, że jest to prawdziwy wykładniczy wzrost przypadków, który prawdopodobnie będzie trwał przez jakiś czas" - powiedziała.

Te gwałtowne liczby przypadków są wynikiem powolnej i nieodpowiedniej reakcji na epidemię, mówią eksperci.

"Jeśli jest to próba post-COVID, aby zobaczyć, czy jesteśmy lepsi, nie sądzę, że idzie tak dobrze", Amesh Adalja, MD, starszy pracownik naukowy w Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health's Center for Health Security w Baltimore, powiedział w wywiadzie. "Odpowiedź CDC pozostawia wiele do życzenia".

Powolna reakcja na rosnące przypadki małpiej ospy jest jeszcze bardziej zastanawiająca, mówi Adalja, ponieważ mieliśmy już wszystkie narzędzia potrzebne do ograniczenia rozprzestrzeniania się choroby. "To powinien być home run po COVID-19: niezbyt przenoszona choroba, dla której mamy szczepionki off-the-shelf, leki przeciwwirusowe off-the-shelf i testy diagnostyczne, które już istniały", powiedział.

Dostęp do leczenia może być trudny

Urzędnicy służby zdrowia w Nowym Jorku wnioskują o leczenie dla około 20% do 25% pacjentów z ospą małpią, którzy spełniają pewne wytyczne.

Problemem jest jednak to, że lek może być przepisany tylko poprzez uciążliwy nowy proces zwany "rozszerzonym dostępem do protokołu badania nowych leków".

"Jest to dość skomplikowane ... i bardzo czasochłonne, aby wypełnić wszystkie te formalności" - powiedział Foote.

Z powodu tych wymagań, to głównie państwowe wydziały zdrowia i duże akademickie systemy opieki zdrowotnej, które mają zasoby, aby zastosować ten protokół.

Ponadto, ze wszystkimi formularzami i wymaganiami administracyjnymi, wizyta pacjenta w celu rozpoczęcia leczenia małpiej ospy może trwać w dowolnym miejscu od 1½ do 3 godzin, oszacował Foote. "W ruchliwej klinice społecznej, centrum opieki pilnej lub oddziale ratunkowym, gdzie większość tych pacjentów jest widziana, jest to prawie niemożliwe do wdrożenia".

Co więcej, tecovirimat nie był testowany u ludzi.

"Z oczywistych powodów nie można przeprowadzić randomizowanego badania kontrolowanego z ospą wietrzną lub małpią, więc opiera się na modelu zwierzęcym" - powiedział Foote. Ale dowody na zwierzętach sugerują 90% do 100% skuteczności w zapobieganiu śmierci.

Dane dotyczące ludzi na temat tecovirimat są ograniczone do kilku raportów o przypadkach, ale jak dotąd oznaki są pozytywne.

"Anegdotycznie, odpowiedź kliniczna była bardzo dobra", powiedział Foote. "Wielu pacjentów zgłosiło znaczną poprawę objawów w ciągu zaledwie kilku dni".

Powiedziała, że pacjenci wydają się dobrze tolerować lek, z pewnymi bólami głowy i nudnościami, ale nie zgłoszono żadnych poważnych skutków ubocznych.

'Ekscytujący ból' i inne objawy

Wielu lekarzy uczyło się w szkole medycznej, że małpia ospa jest łagodną chorobą, która ustępuje sama z siebie, "i wiele osób mówiło to również o tej epidemii" - powiedział Foote. "Ale rzeczywistość na miejscu jest taka, że wiele osób z tą infekcją naprawdę cierpi, a niektórzy faktycznie mogą być zagrożeni trwałym uszkodzeniem i blizną".

"Widzieliśmy wielu ludzi z objawami, które są tak ciężkie, że nie są w stanie iść do łazienki, oddać moczu lub jeść bez ekscytującego bólu" - powiedziała.

Większa świadomość na temat małpiej ospy jest potrzebna wśród pacjentów i dostawców, powiedział Lilian Abbo, MD, który również mówił na briefingu informacyjnym. Wiele zakażonych osób przeskakuje z jednego środowiska klinicznego do drugiego, zanim otrzyma diagnozę.

Foote zgodził się. "To naprawdę było dla mnie uderzające, jak wielu z tych pacjentów miało trudności z uzyskaniem opieki, której potrzebują, aby leczyć te objawy - musieli chodzić między klinikami, szpitalami i centrami pilnej opieki - nigdy nie zostali skierowani do nas", powiedział Foote.

Ryzyko może się rozprzestrzeniać

Jak dotąd większość przypadków ospy małpiej zgłoszonych do CDC występuje wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. "To jest bardzo wytrawna społeczność, która jest świetna w opowiadaniu się za sobą", powiedział Foote. "I oni naprawdę stoją i mówią: 'Hej, musisz wziąć to na poważnie'".

Abbo powiedział, że małpia ospa już rozprzestrzenia się poza tą społeczność.

"To czuje się trochę jak wtedy, gdy zaczęła się epidemia HIV. Nie chcę tworzyć piętna wokół mężczyzn, którzy uprawiają seks z mężczyznami - widzimy rozprzestrzenianie się już u kobiet, a inne kraje zgłosiły to u dzieci."

Jest to choroba zakaźna rozprzestrzeniająca się poprzez bliski kontakt powiedział Abbo, associate chief medical officer for infectious diseases w Jackson Health System na Południowej Florydzie.

"Musimy zadbać o całą populację, powiedziała. Nawet jeśli zaczyna się od jednej grupy, "to rozprzestrzeni się na resztę".

"Nie chcę tworzyć strachu. Chcę tylko stworzyć świadomość, abyśmy mogli to kontrolować, zatrzymać rozprzestrzenianie się i skupić naszą uwagę na zapobieganiu" - powiedziała.

Testy są również kłopotliwe

Dostęp do testów również stanowi wyzwanie, powiedziała Abbo. Zdjęcia zmian chorobowych związanych z ospą małpią są czasami wymagane do uzyskania autoryzacji testu, a "uzyskanie zgody po wielu warstwach i telefonach może zająć do 8 godzin".

Oprócz testów w publicznym departamencie zdrowia, komercyjne laboratoria zaczęły oferować test na małpią ospę w zeszłym tygodniu, ale jest koszt, Abbo powiedział. Oszacowała, że każdy test komercyjny kosztuje 90 do 100 dolarów.

"Próbujemy również ustanowić testy wewnętrzne", powiedziała.

Niektóre uniwersytety już to zrobiły, ale napotykają wyzwania ze względu na braki w łańcuchu dostaw.

Teraz Aegis Sciences, LabCorp, Mayo Clinic Laboratories i Quest Diagnostics oferują testy na małpią ospę. Testy muszą być zlecone przez dostawcę usług medycznych; pacjent nie może samodzielnie udać się do laboratorium z prośbą o wykonanie testu. Każda firma określiła jedno laboratorium w całym kraju, do którego można wysyłać wszystkie próbki.

"Nie jest to odpowiedź, która byłaby adekwatna do potrzeby powstrzymania wirusa", mówi Jennifer Nuzzo, DrPH, dyrektor Centrum Pandemii w Brown University School of Public Health w Providence, RI.

Popyt na szczepionki przewyższa podaż

Szczepienia mogą również pomóc w zapobieganiu zakażeniu małpią ospą lub, jeśli zostaną podane odpowiednio wcześnie, zapobiec ciężkiej chorobie u osób, które już zachorowały na małpią ospę. Jednak i w tym przypadku istnieją wyzwania, powiedzieli eksperci.

Departament Zdrowia w Nowym Jorku jako pierwszy zaoferował rozszerzoną ochronę szczepionkową dla osób z wysokim ryzykiem narażenia na ospę małpią.

"A zapotrzebowanie było bardzo, bardzo wysokie - w tym momencie przytłaczające. W skali kraju jest ograniczona podaż" - powiedział Foote.

Urzędnicy służby zdrowia w Nowym Jorku i innych miejscach pracują z partnerami federalnymi, klinikami i organizacjami społecznymi w celu dostarczenia szczepionek do osób o najwyższym ryzyku w sprawiedliwy sposób, powiedziała.

Ludzie, którzy leczą ludzi z małpią ospą, również mają wyższe ryzyko zakażenia, powiedział Abbo. Wiele osób pyta o szczepienie pracowników służby zdrowia, powiedziała. "Jesteśmy w ciągłym narażeniu, badając pacjentów".

Pracownicy służby zdrowia mogliby prawdopodobnie skończyć z klasyfikacją jako wysokie ryzyko, jeśli lub kiedy takie kategorie lub wytyczne zostaną stworzone, powiedziała Abbo. Ta strategia mogłaby pomóc w dotarciu skąpych zasobów do właściwych miejsc, jak również.

Dopóki szczepionki nie staną się bardziej dostępne, potrzeba więcej testów, aby złagodzić rozprzestrzenianie się małpiej ospy. "Naprawdę potrzebujemy strategii, aby upewnić się, że każdy, kto potrzebuje testu, może go uzyskać tak łatwo, jak to możliwe", mówi Nuzzo, "ponieważ w tej chwili, przy niedoborze szczepionek i terapii, jest to nasza podstawowa interwencja: testowanie ludzi, aby mogli odizolować się i pozostać w domu tak długo, jak są zarażeni".

Idąc dalej

Abbo zwrócił również uwagę, że pracownicy służby zdrowia odczuwali stres związany z zarządzaniem COVID-19 już przed wybuchem epidemii małpiej ospy.

"To jest też wypalenie pielęgniarek, lekarzy, techników laboratoryjnych, wszystkich, którzy przez ostatnie 2 lata pracowali non stop przy pandemii COVID. Teraz musimy się skupić jeszcze na COVID i na tym nowym ognisku.

"Proszę zrozumieć, że doceniamy wszystko, co robi rząd" - powiedział Abbo - "ale potrzebujemy pomocy w leczeniu i dostępu do szybkiej diagnostyki".

Zapytany, czy ogniska chorób zakaźnych stają się coraz częstsze, Foote odpowiedział, że tak.

"Wiemy, że epidemie stają się coraz częstsze. Istnieje cała literatura z zakresu zdrowia publicznego, która bada przyczyny tego zjawiska" - powiedziała.

Powody obejmują globalizację, pogorszenie środowiska i inne. Wymieniła wirusa Zika, Ebola, COVID-19, zapalenie opon mózgowych, a teraz małpią ospę "w ciągu ostatnich kilku lat".

"Absolutnie widzimy częstsze wybuchy epidemii".