Przechodząc do sedna w sprawie obrzezania

Weigh the Options

Reviewed by Gary D. Vogin, MD From the doctor Archives

Debra Sherman i jej mąż Mark Wilcox dowiedzieli się dzięki prenatalnym testom genetycznym, że urodzi im się chłopiec, i zastanawiali się, czy obrzezać swoje dziecko. "Nie chciałam, aby pierwsza decyzja, jaką podjęliśmy w stosunku do niego, była zła" - mówi Sherman.

Ostatecznie, para z Chicago zdecydowała się nie usuwać chirurgicznie napletka z penisa Alexa. Bez przytłaczających dowodów medycznych przemawiających za obrzezaniem, mówi Sherman, wydawałoby się to jej decyzją o obcięciu mu płatków uszu.

"Ze wszystkiego, co czytaliśmy i z każdym, z kim rozmawialiśmy, wynikało, że nie ma żadnego medycznego powodu, aby to robić" - mówi Sherman. "Dodatkowo, nie jestem religijna, Mark nie jest religijny i po prostu myślałam, że to okropna rzecz do zrobienia dziecku".

Faktem jest, że decyzja o obrzezaniu jest bardzo osobista. Eksperci mówią, że rodzice muszą zrozumieć zalety i wady, a następnie zdecydować, co jest dla nich właściwe. Oto najnowsze fakty i spojrzenie na to, jak niektórzy rodzice dokonują wyboru.

Vive la Difference

Szatnie mają sposób na sprowadzenie każdej płci do najmniejszego wspólnego mianownika. Odrzuć Levi's i Jockeys, odłóż na bok rozmiary i kształty, a sprzęt jest w zasadzie taki sam - przynajmniej tak było, gdy dzisiejsze pokolenie nowych tatusiów było dziećmi.

Rodzice w USA rutynowo obrzezali swoich synów od lat 40-tych, w dużej mierze dlatego, że lekarze wierzyli, iż promuje to dobrą higienę i zapobiega chorobom. Dla Żydów i muzułmanów obrzezanie jest świętym rytuałem symbolizującym ich przymierze z Bogiem. W połowie lat 60. i na początku 70. około 90% wszystkich chłopców było obrzezanych.

Ale ten trend się zmienia. W 1996 roku wskaźnik obrzezania spadł do około 65%, choć różni się w zależności od demografii: 80% na Środkowym Zachodzie, 68% na Północnym Wschodzie, 64% na Południu i 34% na Zachodzie. Wśród białych wskaźnik ten wynosi 81%, w porównaniu z 65% wśród czarnych i 54% wśród Latynosów.

Wielu obserwatorów przewiduje, że gdy pierwsze pokolenie chłopców urodzonych w nowym tysiącleciu będzie już na tyle dorosłe, by wejść pod prysznice w szatni, to ci, którzy mają i ci, którzy nie mają, mogą być mniej więcej równo podzieleni.

Największym powodem zmian są coraz liczniejsze dowody na to, że korzyści medyczne nie są tak przekonujące, jak kiedyś uważano. Ponadto, grupy przeciwników obrzezania podniosły temperaturę debaty. Twierdzą, że praktyka ta jest okrutna i niepotrzebna i rozpowszechniają ją poprzez strony internetowe, mailingi, naklejki na zderzaki, koszulki i międzynarodowe konferencje.

Wskaźniki obrzezania są znacznie niższe w innych częściach świata, w tym w większości Europy, Azji i Ameryki Łacińskiej. Tylko 48% chłopców w Kanadzie, 24% w Wielkiej Brytanii i 15% chłopców na całym świecie jest obrzezanych.

Prawdopodobnie najsilniejszy powód do niepokoju wśród rodziców pojawił się jednak w marcu 1999 roku, kiedy to Amerykańska Akademia Pediatrii wydała oświadczenie, że nie popiera rutynowego obrzezania.

"Istnieją potencjalne korzyści, jak również ryzyko, ale dane nie były wystarczające, aby powiedzieć, że każdy nowo narodzony mężczyzna musi być obrzezany", mówi Carole Lannon, MD, profesor kliniczny pediatrii i medycyny wewnętrznej na Uniwersytecie Północnej Karoliny w Chapel Hill i przewodnicząca grupy zadaniowej ds. obrzezania. "Każdy rodzic musi podjąć tę decyzję".

To Snip or Not to Snip

Obrzezanie jest zwykle wykonywane w ciągu 48 godzin po urodzeniu przez położnika lub pediatrę w szpitalu, lub ósmego dnia po urodzeniu w ramach żydowskiego rytuału, zwanego brit milah lub bris. Dziecko jest krępowane, a następnie warstwa tkanki, która pokrywa czubek penisa jest usuwana chirurgicznie. W wprawnych rękach powinno to zająć nie więcej niż pięć minut.

Rozważając za i przeciw obrzezaniu dziecka, najbardziej wyraźne korzyści medyczne wynikające z obrzezania to cztero- do dziesięciokrotne zmniejszenie ryzyka infekcji dróg moczowych w pierwszym roku życia oraz trzykrotne zmniejszenie ryzyka raka prącia u dorosłych mężczyzn.

Jednak UTI i rak prącia występują rzadko. Ryzyko rozwoju UTI u nieobrzezanego niemowlęcia płci męskiej wynosi nie więcej niż 1%, a wykazano, że karmienie piersią chroni przed tymi infekcjami w tej grupie, według AAP. Tylko 10 lub mniej mężczyzn na 1 milion dostaje raka penisa każdego roku na całym świecie.

Badania wykazują również nieco wyższą częstość występowania wśród nieobrzezanych mężczyzn chorób przenoszonych drogą płciową, w tym kiły i HIV. AAP twierdzi jednak, że dane te są sprzeczne i wysoce kontrowersyjne, ponieważ czynniki behawioralne odgrywają większą rolę w zarażaniu się chorobami wenerycznymi niż istnienie lub brak napletka.

Chłopcy, którzy są obrzezani, unikają ryzyka wystąpienia fimozy, stanu, który uniemożliwia ściąganie napletka. Jednak ogólne ryzyko wystąpienia problemów z prąciem u nieobrzezanych chłopców jest niejasne. AAP przytoczyła jedno badanie, w którym obserwowano 500 chłopców do 8 roku życia i stwierdzono wyższy odsetek problemów z prąciem - zazwyczaj zapalenie - u niemowląt, które były obrzezane, ale więcej problemów wśród starszych chłopców, którzy nie byli obrzezani.

Jeśli chodzi o argument, że obrzezanie poprawia higienę, "ten nie bardzo się trzyma", mówi George Kaplan, MD, profesor kliniczny chirurgii i pediatrii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Diego i członek grupy zadaniowej AAP. "Jeśli nie jesteś obrzezany, myślę, że tak długo, jak myjesz penisa, to prawdopodobnie jest w porządku", mówi Kaplan. Kąpiel nieobrzezanego dziecka wymaga po prostu umycia penisa mydłem i wodą. Po tym, jak napletek zacznie się ściągać (zazwyczaj do 5 roku życia), chłopców można nauczyć, aby delikatnie odciągali napletek w celu oczyszczenia czubka penisa.

Z drugiej strony medalu, obrzezanie ma również pewne wyraźne wady.

Po pierwsze, to boli. Kiedyś lekarze uważali, że niemowlęta nie odczuwają bólu tak jak dorośli, a obrzezanie nie wymaga znieczulenia. Teraz już nie. Chociaż trudno jest określić, co czują, wiadomo, że dzieci, które są obrzezane, doświadczają tymczasowych zmian w rytmie serca, ciśnieniu krwi, nasyceniu tlenem i poziomie hormonów.

Nowe badania pokazują nawet, że wczesna ekspozycja na ból może mieć długoterminowe skutki. Jedno z badań wykazało, że niemowlęta, które przeszły obrzezanie bez leków przeciwbólowych, były bardziej wrażliwe na ból podczas szczepień w wieku czterech i sześciu miesięcy. Inne wykazało, że noworodki narażone na ból przez obrzezanie lub chorobę były bardziej niespokojne wobec bólu jako dzieci i nastolatki.

Jeśli rodzice zdecydują się na obrzezanie swojego dziecka, AAP zaleca znieczulenie miejscowe. Lekarze mogą zastosować znieczulenie miejscowe, blokadę nerwu grzbietowego prącia (wstrzykiwaną za pomocą igły) lub nowszą procedurę zwaną blokadą pierścienia podskórnego, która w jednym z badań okazała się bardziej skuteczna niż dwie pozostałe metody.

Kolejną wadą obrzezania jest ryzyko powikłań chirurgicznych, choć są one rzadkie -- może 0,2% do 0,6%. Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem, występującym w 0,1% obrzezań, choć rzadko jest na tyle poważne, by uzasadnić transfuzję. Drobne zakażenia są drugim najczęstszym problemem.

Mniej powszechne są powikłania, takie jak niewłaściwe lub nadmierne cięcie, które może upośledzić funkcjonowanie. W kilku przypadkach obrzezanie spowodowało utratę penisa, a nawet śmierć. 1-miesięczne niemowlę w Cleveland w stanie Ohio zmarło w wyniku komplikacji związanych ze znieczuleniem, gdy lekarze naprawiali jego obrzezanie.

Jest to również bardziej kosztowne. Około 1,2 miliona noworodków płci męskiej jest obrzezanych rocznie, co kosztuje od 150 do 270 milionów dolarów. Koszt pojedynczego obrzezania może wynosić od 225 do 500 dolarów.

Przeciwnicy obrzezania twierdzą również, że zabieg ten odwrażliwia penisa i zmniejsza przyjemność seksualną. Dzieje się tak, ponieważ napletek, który stanowi około połowy skóry penisa, zawiera bardzo wrażliwe zakończenia nerwowe.

Nie przeprowadzono badań, które potwierdziłyby te twierdzenia, chociaż niektórzy mężczyźni, którzy zostali obrzezani w wieku dorosłym, twierdzą, że wrażliwość znacznie się zmniejszyła. Z drugiej strony, jedno z badań wykazało, że obrzezani mężczyźni pozostają dłużej aktywni seksualnie.

Rodzice wyrażają sprzeciw

Dla Hugh i Kalei Damonów z Newport Beach w Kalifornii decyzja o obrzezaniu Cole'a sprowadziła się do zgodności z zasadami. Hugh Damon nie tylko jest obrzezany, ale liczy na to, że większość chłopców w wieku Cole'a też będzie.

"Pamiętam, że dorastając widziałem mojego tatę nago i jego wyglądał tak samo jak mój. Po prostu czułem psychologicznie, że jeśli nie, to mogą pojawić się pytania dlaczego" - mówi Damon. "Przede wszystkim nie chciałem, żeby czuł się inaczej w szatni lub ode mnie".

Tradycja religijna była czynnikiem decydującym dla Douga Gertnera i Maggie Miller, z Denver, Colo. Podobnie jak żydowska ceremonia rytualna Gertnera połączyła go z jego przodkami i dziedzictwem, tak samo było w przypadku jego syna.

"To było potężne, piękne wydarzenie, a społeczność wyszła ze swojej drogi, aby być tam i wspierać go, gdy przechodził przez ten obrzęd przejścia", mówi Gertner o swoim synu Jordanie. "Mam nadzieję, że doceni to, że wszystko, co mu zrobiłem, było wybrane z rozmysłem, a nie tylko zadane bólem".

Jednak niektórzy Żydzi są wśród tych, którzy kwestionują starożytny rytuał. Michael Kimmel i Amy Aronson z Brooklynu, N.Y., wymyślili kreatywną alternatywę. Znaleźli mohela, który wykonuje rytualne obrzezania, aby przeprowadzić ceremonię - bez obrzezania.

"Odkryliśmy, że istnieje długa tradycja sprzeciwu wobec obrzezania w społeczności żydowskiej, głównie ze strony kobiet" - mówi Kimmel. "Obrzezanie jest złe, okrutne i medycznie niepotrzebne, ale nie chcieliśmy, aby okazja jego narodzin pozostała bez śladu lub aby czuł, że do naszej rodziny nie został wprowadzony jako Żyd".

Skończyło się na ceremonii nadania imienia i wspólnym spotkaniu, ale zastąpili tradycyjne obrzezanie innym rytuałem powszechnym wśród kultur pustyni, który odkryli po przeprowadzeniu badań: Powitali Zachary'ego w swoim domu, myjąc mu stopy. "W końcu rodzina, nawet nasi ojcowie, czuli się z tym OK".

Ból był czynnikiem decydującym dla Shermana i Wilcoxa, którzy zdecydowali się nie obrzezać swojego syna Alexa. Rozmawiali o wszystkich konsekwencjach, w tym o tym, co może to zrobić z jego życiem seksualnym. W rzeczywistości, jedno z badań wykazało, że amerykańskie kobiety wolą obrzezanego penisa w stosunku 3 do 1.

Sherman przyznaje, że martwił się, jak przyszła dziewczyna może zareagować na nieobrzezanego penisa jego syna. Jego ostateczna odpowiedź? "Jeśli nigdy wcześniej nie widziała takiego, to i tak będzie świrować, a jeśli widziała ich już wiele, to prawdopodobnie doceni różnorodność".