Plan ubezpieczenia zdrowotnego zawiera listę zwaną formularzem - katalogiem leków, które są w nim objęte. Jeśli kiedykolwiek byłeś zaskoczony tym, ile kosztowało Cię wypełnienie recepty, możliwe, że leku nie było na Twojej liście.
Formuła ta jest również nazywana listą leków preferowanych (PDL). Na pierwszy rzut oka może się wydawać, że do jej zrozumienia potrzebny jest pierścień dekodera. Ale zrozumienie listy leków preferowanych może pomóc Ci zapłacić najniższą cenę za leki, których potrzebujesz.
Poznaj swój cennik leków
Lista Twoich planów jest tworzona przez komitet składający się z lekarzy i farmaceutów. Grupa ta pracuje razem, aby upewnić się, że lista leków jest oparta na bezpieczeństwie, skuteczności i ogólnej wartości, mówi Louise Norris, licencjonowany broker ubezpieczeniowy i analityk healthinsurance.org.
PDL dzieli leki na poziomy, zazwyczaj od trzech do pięciu, w zależności od tego, ile kosztują. Leki na poziomie 1 są najtańsze i często są generycznymi wersjami markowych leków, które są w wyższych, droższych poziomach, mówi Norris. ?
Twój plan ubezpieczeniowy może nie pokryć każdego możliwego leku. To zależy od tego, czy twój PDL jest otwarty lub zamknięty.
Z otwartym formularzem, twój plan zdrowotny pokrywa każdy lek zatwierdzony przez FDA. Każdy lek, jaki można sobie wyobrazić, jest na jakimś poziomie. Najgorszy scenariusz to taki, że najdroższe leki są na najwyższych poziomach, mówi dr Michael Botta, współzałożyciel firmy Sesame, zajmującej się bezpośrednią opieką zdrowotną nad pacjentami.
Wiele planów komercyjnych jest otwartych lub bardzo bliskich, mówi.
Z zamkniętym formularzem, istnieją pewne leki, które są na żadnym z poziomów, a więc nie są przedmiotem świadczeń leków, Botta mówi.
Jedna trzecia Amerykanów korzysta z Medicaid, finansowanego przez państwo ubezpieczenia zdrowotnego dla osób o niskich dochodach, mówi. Większość z tych planów ma zamknięte formularze.
Gdzie znaleźć swój cennik
Wejdź na stronę internetową swojego planu ubezpieczeniowego i poszukaj go. Może to być pod zakładką "find drugs" lub "covered medications". Formuła może zawierać listę leków:
-
Alfabetycznie
-
Według poziomu
-
Według rodzaju leku
-
Według stanu zdrowia, który leczą
Jeśli nie możesz znaleźć poszukiwanego leku, zadzwoń pod numer podany na karcie ubezpieczeniowej, aby uzyskać informacje, mówi Botta.
Być może okaże się, że Twój plan zdrowotny ma interaktywną stronę formuły, która pokazuje pokryte alternatywy, jeśli lek nie jest w formule, mówi Norris. Można tam również znaleźć alternatywy o niższym poziomie, jeśli lek jest na wyższym poziomie, dodaje.
PDL zazwyczaj zawiera inne ważne informacje na temat pokrycia, w tym:
-
Uprzednią autoryzację (Prior Authorization, PA), czyli czy plan wymaga wstępnego zatwierdzenia, aby lek mógł być objęty ubezpieczeniem
-
Step Therapy (ST), co oznacza, że musisz najpierw wypróbować tańsze leki, aby sprawdzić, czy działają one na twoją chorobę?
-
Limity ilościowe (QL), kiedy lek jest pokrywany tylko w przypadku określonej liczby uzupełnień lub określonej liczby dawek dziennie
Większość formularzy zmienia się na początku każdego roku kalendarzowego. Przed zamówieniem pierwszego uzupełnienia w danym roku, sprawdź, czy Twoje leki nadal znajdują się na liście, czy zostały zastąpione przez leki generyczne lub czy dodano nowe, których potrzebujesz. ?
Jeśli myślisz o zmianie ubezpieczenia zdrowotnego, sprawdź, czy wszystkie leki w Twojej rodzinie są na liście, zanim podejmiesz decyzję.
Poznaj swój cennik, aby zaoszczędzić pieniądze
Norris mówi, że powszechne jest stosowanie niskich, stałych stawek za leki z pierwszej grupy, ale koasekuracja (w której płacisz procent kosztów) za leki z najwyższej grupy. Aby obniżyć koszty, poproś lekarza o lek z niższego poziomu, jeśli jest dostępny.
Możesz się zastanawiać, czy leki generyczne są tak samo dobre jak leki markowe. Zatwierdzone przez FDA leki generyczne mają te same składniki i są tak samo skuteczne jak ich markowe odpowiedniki. Są tańsze, ponieważ nie muszą powtarzać kosztownych badań skuteczności i bezpieczeństwa. Istnieje również większa konkurencja na rynku, ponieważ może być dostępnych wiele różnych leków generycznych.
Upewnij się, że dzielisz się z lekarzem najbardziej aktualną listą leków, zwłaszcza jeśli koszt jest problemem. Daj im znać, że chcesz mieć najtańszą opcję, która spełni twoje potrzeby, sugeruje Botta.
W niektórych przypadkach, Ty i Twój lekarz możecie być zmuszeni do kreatywności. Na przykład, lek o przedłużonym uwalnianiu może nie być objęty refundacją, podczas gdy wersja tego samego leku o standardowym uwalnianiu jest. Twój lekarz może wypisać receptę na lek objęty ubezpieczeniem, który będziesz przyjmował o różnych porach w ciągu dnia. Może to naśladować działanie leku o przedłużonym uwalnianiu.
Co zrobić, jeśli Twój lek nie jest dostępny w aptece?
Jeśli potrzebujesz leku, którego nie ma na liście planu zdrowotnego, lekarz może złożyć wniosek o odstępstwo od formuły. Może to być konieczne z kilku powodów, mówi Norris.
-
Jesteś uczulony na leki alternatywne, które są w receptariuszu.
-
Próbowałeś już alternatywnych rozwiązań z PDL i nie zadziałały.
-
Leki znajdujące się w receptariuszu mogą wchodzić w słabe interakcje z innymi przyjmowanymi przez Ciebie lekami.
-
Leki z listy mogą powodować problemy z powodu innych schorzeń.
Zazwyczaj potrzeba trochę czasu, aby ubezpieczyciele dodali nowo zatwierdzone leki do swojej listy. Jeśli lekarz uważa, że nowy lek jest najlepszym lub jedynym wyborem dla Twoich potrzeb medycznych, może złożyć wniosek o odstępstwo od formuły, jeśli plan ubezpieczeniowy nie zaczął jeszcze pokrywać kosztów nowego leku.
Nie ma gwarancji, że ubezpieczyciel przyzna wyjątek od formuły. Jeśli nie, istnieje proces odwoławczy. Zaczyna się od odwołania wewnętrznego. Jeśli to nie zadziała, można przejść do odwołania zewnętrznego - takiego, które jest rozpatrywane przez stronę trzecią, a nie przez Państwa plan zdrowotny.
To jest czasami walka podjazdowa, mówi Botta. Radzi on, aby wejść na stronę internetową producenta leku i poszukać zniżek. Farmaceuta może również zasugerować sposoby na oszczędzanie.
