Daniel J. DeNoon Z archiwum lekarza
Rutynowe badania przesiewowe w kierunku raka mogą uratować życie. Może również powodować poważne szkody.
To jest "miecz obosieczny" badań przesiewowych na raka, mówi Otis Webb Brawley, MD, główny oficer medyczny w American Cancer Society.
"Wiele z tych nowotworów, które traktujemy i leczymy, nigdy nie potrzebowało być traktowane i leczone", mówi Brawley. "Oni nigdy nie zamierzają zabić tego pacjenta".
U podstaw problemu leży nasz uzasadniony strach przed rakiem. Wbijano nam do głowy przesłanie: Znajdź nowotwory wcześnie, gdy są jeszcze uleczalne i pozbądź się ich. Chcemy wyjść spod cienia strasznego słowa C.
Nie tak dawno temu, większość nowotworów była w najbardziej śmiertelnych, późnych stadiach, zanim lekarze mogli je wykryć. Tak jest nadal w przypadku niektórych rodzajów raka, ale w przypadku innych - takich jak rak piersi, rak jelita grubego, rak szyjki macicy i rak prostaty - postępy w badaniach przesiewowych pozwalają na wykrycie wielu guzów w ich najwcześniejszych stadiach.
Niektóre z tych wczesnych nowotworów staną się zabójcze. Inne nigdy nie będą. Ale nie ma niezawodnego sposobu, aby powiedzieć, który jest który. Lekarze czują, że ich ręce są zmuszone.
"Leczymy zmiany, które nigdy nie trafiłyby do lekarza, gdyby nie coraz bardziej czułe testy medyczne" - mówi Barnett S. Kramer, MD, MPH, zastępca dyrektora ds. zapobiegania chorobom w National Institutes of Health.
Szkodliwość biopsji
Być może już Ci się to przydarzyło.
Wchodząc do gabinetu lekarskiego na badanie czujesz się doskonale. Wykonujesz rutynowe badanie przesiewowe. Później dostajesz telefon. Test mówi, że możesz mieć raka. Aby się upewnić, będziesz potrzebował więcej badań.
Wczoraj byłeś zdrowym człowiekiem. Dzisiaj możesz być pacjentem z rakiem. I nie dowiesz się tego na pewno, dopóki nie usuniesz kawałka swojego ciała igłą, skalpelem lub skalpelem - biopsja - aby dowiedzieć się, czy to rak.
Może ta biopsja nie była zbyt bolesna. A może tak. A może jesteś jednym z tych nielicznych pechowców, którzy doznali poważnego urazu, takiego jak perforacja okrężnicy lub zakażenie krwi.
Ale teraz masz nowy problem. Z niepokojem czekasz na kolejny telefon, ten, który powie ci, czy w twoim ciele naprawdę są komórki podobne do rakowych.
Jeśli to nie jest rak, możesz odetchnąć z ulgą. Jeśli to rak, możesz pomyśleć, że badanie uratowało ci życie. Ale może nie.
Zdecydowana większość biopsji wywołanych badaniami przesiewowymi, które dają wynik pozytywny dla raka, wykrywa komórki w najwcześniejszym stadium rozwoju raka.
To dobrze, prawda? Rak we wczesnym stadium jest zazwyczaj uleczalny. Ale jest pewien haczyk, mówi Kramer.
"Niestety, w tej chwili diagnozujemy dużą liczbę osób bez wystarczająco precyzyjnej wiedzy, aby oszczędzić leczenia tym, którzy go nie potrzebują" - mówi Kramer. "Leczymy ich, ale musimy zaakceptować możliwość, że istnieje nadmierne leczenie".
Nie wszystkie nowotwory zabijają
W 1924 roku lekarz z Johns Hopkins, Joseph Bloodgood, zauważył, że im wcześniej wykryto raka, tym dłużej pacjenci przeżyli. W słynnym artykule redakcyjnym New York Timesa przewidział, że przyszłe testy przesiewowe na raka praktycznie wyeliminują nowotwory dzięki wykrywaniu zmian w ich najwcześniejszym stadium.
Bloodgood miał rację, że pojawią się lepsze testy przesiewowe. I miał rację, że wcześniejsza diagnoza zwiększa przeżywalność, choć nie zawsze w sposób, który przewidywał. Wcześniejsza diagnoza może wydłużyć czas życia z rakiem, niekoniecznie pozwalając im żyć dłużej.
Ale Bloodgood mylił się co do wyeliminowania raka. Liczba zachorowań na raka spadła od czasu rozpoczęcia rutynowych badań przesiewowych, ale nie spadła z urwiska. W latach 1975-2007 wskaźnik zgonów z powodu raka w USA spadł z 200 do 178 zgonów na 100 000 osób.
Lekarze prowadzą badania przesiewowe w kierunku jednych z największych zabójców raka na ziemi. Badania przesiewowe są rutynowe w przypadku nowotworów piersi, prostaty, jelita grubego i szyjki macicy. Palacze są badani pod kątem raka płuc. Wskaźniki wyleczeń rosną. Wskaźniki zgonów spadają - ale nie tak bardzo, jak przewidywałyby to wskaźniki wyleczeń.
Dlaczego? Jak zauważa Brawley, wiele z nowotworów, które wykrywamy i leczymy, nigdy nie spowodowałoby śmierci. Niektóre nowotwory są, lub stają się, łagodne. Niektóre "spontanicznie ustępują", czyli odchodzą. Niektóre - lekarze nazywają je "indolentnymi" - rosną tak wolno, że człowiek umarłby na coś innego.
"Nadmierne leczenie to leczenie, które w ogóle nie było konieczne, ponieważ guz nie wymagał leczenia" - mówi Kramer. "Jest coraz więcej dowodów na to, że istnieje coraz większa pula tych guzów".
Ujemne strony leczenia nowotworów
Nie ma wątpliwości: Leczenie raka ratuje wiele żyć. Ale to poważna sprawa, często wymaga operacji, toksycznych leków i/lub promieniowania. Leczenie może spowodować blizny i uszkodzenia ciała, zwiększyć ryzyko wystąpienia innych nowotworów oraz obniżyć jakość i długość życia danej osoby.
Warto to zrobić, jeśli uratuje ci życie. Ale co jeśli nie? Wiele osób musi zaakceptować ryzyko rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka, aby jedna osoba mogła odnieść korzyść. A kiedy rak zostanie wykryty, leczenie nie jest spacerkiem po parku.
"Wykonujemy poważne operacje. Podajemy promieniowanie, które jest znanym czynnikiem rakotwórczym. Podajemy chemioterapię, również znaną substancję rakotwórczą" - mówi Kramer. "Trudno jest uczynić zdrową osobę lepszą niż jest, i to jest bardzo wysoka poprzeczka, którą muszą pokonać testy przesiewowe".
Jednak większość lekarzy zgodziłaby się, że błędem byłoby nie leczyć ludzi z wczesnymi nowotworami, mówi Stefan Gluck, MD, onkolog z University of Miami Sylvester Comprehensive Cancer Center.
"Z każdym rakiem, nawet najmniejszy może być bardzo agresywny", mówi Gluck. "Nie wierzę, że to źle, aby znaleźć raka wcześnie i pozbyć się go".
Living With Uncertainty: The Limits of Science
Bez lekarstwa, być może największą niezaspokojoną potrzebą w badaniach nad rakiem jest znalezienie testów, które powiedzą nam, które guzy należy leczyć.
"To, co musimy zrobić jako naukowcy, to znaleźć lepsze testy. Testy, które są bardziej specyficzne, tańsze, nie drogie i pięć do 15 lat później pokazują, że wykrywamy więcej nowotworów i mniej ludzi umiera" - mówi Gluck. "Ale jeśli testy wykrywają taką samą liczbę nowotworów i taka sama liczba ludzi umiera, test nie jest skuteczny".
Prawie wszyscy pacjenci leczeni z powodu nowotworów wykrytych w badaniach przesiewowych wierzą, że ich leczenie wyleczyło ich raka i uratowało im życie. Jednak wielu z nich, jeśli nie większość, w ogóle nie potrzebowało leczenia. Byli oni nadmiernie zdiagnozowani i nadmiernie leczeni.
"Niestety w tej chwili jesteśmy pozostawieni z diagnozowaniem dużej liczby osób bez wystarczająco precyzyjnej wiedzy, aby oszczędzić tych, którzy nie potrzebują leczenia" - mówi Kramer. "A ponieważ rak jest tak przerażającą chorobą, często czujemy, że pacjenci nie mogą tolerować pozostawania bez leczenia".
Rak prostaty oferuje dobry przykład. Według U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), "Znaczna większość mężczyzn, którzy są leczeni, poradziłaby sobie bez leczenia." A jednak w USA 90% tych mężczyzn decyduje się na leczenie.
"Mamy kulturę agresywnego leczenia nowotworów, ale wiemy, że wszyscy ci mężczyźni nie potrzebują leczenia" - mówi Kramer.
Innym przykładem jest najbardziej obawiająca się forma raka skóry: czerniak. Liczba zachorowań na czerniaka wzrosła od końca lat 80. Większość tego wzrostu dotyczy wczesnych nowotworów wykrywanych w miarę upowszechniania się badań przesiewowych skóry. Ale przypadki czerniaka w późnym stadium nie zmniejszyły się, mówi Kramer. Nie spadł też wskaźnik zgonów.
Brawley zgadza się z tym. "Nie mogę przytoczyć badania pokazującego, że badania przesiewowe w kierunku czerniaka zdecydowanie ratują życie" - mówi. "Leczymy niektóre czerniaki, które nie muszą być leczone".
Nikt nie chce żyć z rakiem. Nikt nie chce być nadmiernie diagnozowany lub leczony. Po prostu chcemy - potrzebujemy - odpowiedzi, których nauki medyczne jeszcze nie mają.
"To, czego naprawdę potrzebujemy, to definicja raka z XXI wieku, abyśmy mogli odejść od XX-wiecznych badań przesiewowych i diagnozowania przy użyciu definicji raka z 1840 roku" - mówi Brawley.
Istnieją granice nauki, mówi Susan G. Fisher, PhD, profesor i przewodniczący nauk o zdrowiu publicznym na Uniwersytecie w Rochester, N.Y.
"Ludzie są niewygodni i zaniepokojeni, ponieważ myślą, że zalecamy mniej badań przesiewowych w niektórych grupach", mówi. "Wiadomość dla społeczeństwa jest taka, że nauka jest trudna. W miarę zdobywania coraz większej ilości informacji, stajemy się mądrzejsi o nasze rady. Najnowsze dowody mówią, że w grupach o niskim ryzyku, tworzymy więcej problemów niż korzyści z wczesnych badań przesiewowych."
Robić badania przesiewowe czy nie robić?
Niektórzy ludzie są bardziej narażeni na ryzyko zachorowania na raka niż inni. Na przykład, kobiety mogą mieć odziedziczone geny, które zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi. Mogą też być palaczami, co zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuc.
W przypadku osób zagrożonych rakiem korzyści z badań przesiewowych często przeważają nad szkodami. Dla osób nie zagrożonych, decyzja o poddaniu się badaniom przesiewowym może być trudna.
USPSTF zaleca rutynowe badania przesiewowe, czyli dla osób z normalnym ryzykiem, tylko w przypadku trzech nowotworów:
-
Mammografia przesiewowa w kierunku raka piersi jest zalecana dla wszystkich kobiet w wieku od 50 do 74 lat. Kobiety poniżej 50 roku życia muszą rozważyć korzyści i szkody przed podjęciem decyzji o poddaniu się mammografii przesiewowej.
-
Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego są zalecane dla wszystkich dorosłych od 50 do 75 roku życia.
-
Badanie przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy, wykonywane co trzy lata za pomocą wymazu z Pap, jest zalecane dla wszystkich kobiet w wieku od 21 do 65 lat. Po ukończeniu 30 roku życia kobiety mogą zdecydować się na wykonywanie badań przesiewowych co pięć lat za pomocą kombinacji testów Pap i testów na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV).
-
Grupy takie jak American Cancer Society i National Cancer Institute twierdzą, że badania przesiewowe TK powinny być oferowane osobom z wysokim ryzykiem zachorowania na raka płuc. Dotyczy to palaczy i byłych palaczy w wieku od 55 do 74 lat, którzy palili przez 30 paczko-lat lub więcej i albo nadal palą, albo rzucili palenie w ciągu ostatnich 15 lat. Paczka-rok to liczba paczek papierosów wypalanych każdego dnia pomnożona przez liczbę lat palenia. Wytyczne opierają się na badaniach, które wykazały, że badania przesiewowe z użyciem tomografii komputerowej zmniejszają szansę na zgon, ale zwiększają szansę na wystąpienie fałszywego alarmu, który wymaga przeprowadzenia większej liczby badań.
USPSTF twierdzi, że nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić lub odrzucić rutynowe badania przesiewowe w kierunku raka pęcherza moczowego, jamy ustnej i skóry. Panel odradza rutynowe badania przesiewowe w kierunku raka jajnika, trzustki, prostaty i jąder.
Jeśli nie jesteś pewien, jakie badania przesiewowe w kierunku raka są dla Ciebie zalecane - lub nie jesteś pewien, czy chcesz je wykonać - porozmawiaj o tym ze swoim lekarzem. Zapytaj o zalety i wady badań w świetle Twoich preferencji, ogólnego stanu zdrowia i historii rodziny.
