Przyjmowanie leków w ciąży

Bezpiecznie czy smutno?

Reviewed by Gary D. Vogin, MD Od lekarza Archives

11 lutego 2002 r. -- Kiedy byłam w czwartym miesiącu ciąży, pojawiły się u mnie silne bóle brzucha i zostałam zabrana do szpitala. Podejrzewając zapalenie wyrostka robaczkowego, lekarze z izby przyjęć zalecili wykonanie zdjęcia rentgenowskiego - jedynego sposobu, aby dowiedzieć się, czy ich podejrzenia były słuszne. Wpadłem w panikę. Przecież zdjęcia rentgenowskie znajdowały się na złowieszczej liście "don't", której tak skrupulatnie unikałam przez całą ciążę.

Lekarze zgodzili się uważnie mnie obserwować i wstrzymać się z tym na jakąś godzinę. W międzyczasie stawali się coraz mniej przekonani, że moje dolegliwości to zapalenie wyrostka robaczkowego, a bardziej pewni, że mam po prostu przypadek grypy i odwodnienia. Nie rozumiałam jednak do końca, że pęknięty wyrostek był o wiele bardziej niebezpieczny dla mnie i mojego dziecka niż jakiekolwiek zdjęcie rentgenowskie.

Moje błędne obawy nie są rzadkością. Eksperci twierdzą, że wiele kobiet - a nawet niektórzy lekarze - myślą, że niektóre leki i narażenia są bardziej szkodliwe dla ciąży niż w rzeczywistości. Dobrze jest unikać substancji, których nie potrzebujesz, ale nie powinnaś też czuć się zmuszona do bycia męczennicą.

"Karen Filkins, dyrektor ds. genetyki reprodukcyjnej w UCLA School of Medicine, która przez 12 lat prowadziła w Pittsburghu infolinię dla ciężarnych i odebrała tysiące telefonów od kobiet w ciąży, które nadmiernie martwiły się, że narażają swoje dzieci na kontakt ze wszystkim, od płynu do płukania ust po Ex-Lax.

Powołując się na różne warunki, od astmy po zwykłe przeziębienie, Filkins mówi, że leki mogą często zapewnić bezpieczniejsze ciąże, niż gdyby choroby pozostały nieleczone. "W rzeczywistości najgorszą rzeczą, jaką możesz zrobić, to przejść przez zimny indyk i pozostać chorym. Gorączka, na przykład, ma więcej potencjalnie szkodliwych skutków we wczesnym okresie ciąży niż przyjmowanie czegoś takiego jak Tylenol."

Teratogeny: Testy czasu

Kobiety tradycyjnie były przestrzegane przed przyjmowaniem leków w czasie ciąży, ponieważ nie ma gwarancji, że jakikolwiek lek jest bezpieczny. Jedynym sposobem na to byłoby poddanie leków kontrolowanym badaniom z udziałem kobiet w ciąży, a nikt nie chce brać na siebie etycznej i prawnej odpowiedzialności za narażanie ciężarnej kobiety i jej płodu na potencjalne szkody.

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków wymaga od producentów testowania leków, które mogą być stosowane przez kobiety w wieku reprodukcyjnym na ciężarnych zwierzętach, ale reakcje u zwierząt nie zawsze są takie same. Talidomid, lek uspokajający i przeciw nudnościom stosowany przez kobiety w ciąży w Europie, spowodował deformacje kończyn u prawie 6000 dzieci urodzonych w latach 1956-1963, ale nie miał wpływu na ciężarne szczury. Na szczęście lek nie został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych.

Jednak przez lata eksperci gromadzili dane na temat wpływu szeregu leków stosowanych przez kobiety w czasie ciąży. Jedno z największych takich badań, opublikowane pod koniec lat 70-tych, dotyczyło 50 282 kobiet w ciąży, które brały różne leki w latach 1958-1965. Producenci leków muszą również zgłaszać wszelkie problemy, o których się dowiedzieli, do Food and Drug Administration, a lekarze dobrowolnie robią to samo.

Jak dotąd naukowcy odkryli, że tylko stosunkowo niewielka liczba leków jest znanymi teratogenami, substancjami, które powodują nieprawidłowości w rozwijającym się płodzie. Co roku około jedno na 33 dzieci rodzi się z wadami wrodzonymi; uważa się, że około 2% do 3% z nich jest wynikiem narażenia na działanie leków.

"Jest bardzo niewiele leków, których nie powinieneś brać", mówi Jennifer Niebyl, MD, szef położnictwa i ginekologii w University of Iowa College of Medicine, który napisał rozdziały w podręcznikach medycznych na temat leków w czasie ciąży. "Oczywiście należy najpierw sprawdzić z dostawcą usług zdrowotnych, ale jeśli matka potrzebuje leków na chorobę medyczną, powinna je wziąć".

FDA wykorzystuje zgromadzone dane do klasyfikacji leków na podstawie ryzyka teratogennego. Obecnie istnieje pięć kategorii: A, B, C, D i X. Leki typu A są najmniej szkodliwe, a X mają ryzyko, które wyraźnie przewyższa wszelkie korzyści. Agencja rozważa zmianę tych kategorii, aby dać lekarzom i społeczeństwu jaśniejszy obraz dostępnych danych.

Oprócz list FDA, około 20 ośrodków zajmujących się teratogenami w całym kraju stale aktualizuje bazę informacji na temat skutków stosowania różnych leków u kobiet w ciąży. "Posiadanie lekarza dzwoniącego i sprawdzającego z infolinią najnowsze informacje jest naprawdę racjonalną rzeczą do zrobienia" - radzi Filkins.

Eksperci sugerują również, aby kobiety w ciąży stosowały leki, które przetrwały próbę czasu i unikały tych, na temat których nie zebrano tak wielu danych, jak np. niektóre leki na alergię wprowadzone niedawno na rynek. Powszechnie stosowane leki przeciwhistaminowe, jak na przykład chlorfenramina, nie zostały powiązane z wyższym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych.

"Claritins, Allegras - te warte miliardy dolarów leki, które można zobaczyć w telewizji - po prostu nie wiemy o nich zbyt wiele. Mogą być bezpieczne podczas ciąży, mogą nie być" - mówi dr Michael Zinaman, endokrynolog rozrodczy z Loyola Medical Center w Chicago, który doradza pacjentom, jakich leków unikać podczas ciąży.

Wyrównanie rachunków

W ciągu 12 lat, kiedy Filkins kierowała gorącą linią bezpieczeństwa w ciąży w Pittsburghu, uderzyły ją błędne informacje i niepotrzebny strach, które pojawiały się w wielu telefonach. Jeden z najczęstszych był od kobiet, które zaszły w ciążę podczas stosowania tabletek antykoncepcyjnych i martwiły się, że ich dzieci urodzą się ze stowarzyszeniem VATER, serią wad kończyn i układu pokarmowego.

"Przy dawkach stosowanych obecnie, nie jest to bardzo duży problem, a jednak jest tak wiele kobiet, które są przerażone, a nawet przerwały ciążę, z powodu starszych doniesień w literaturze medycznej" - mówi Filkins.

Innym powszechnym nieporozumieniem wśród kobiet w ciąży jest ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie. "Nadal istnieje wiele histerii tam, mimo że mogą one być ratujące życie i ekspozycje z diagnostycznych promieni rentgenowskich rzadko zbliżają się do zakresu 5 rad, w którym zaczynamy mieć pewne obawy", mówi Filkins. Ryzyko naprawdę nie są podejrzane aż do 10 lub 20 radów, mówi.

Tak jak wiele leków może być bezpieczniejszych niż myślisz, niektóre popularne środki również mogą być bardziej niebezpieczne do stosowania w czasie ciąży niż ludzie myślą, mówi Filkins. Na przykład, popularne witaminy megadawkowe, które zawierają duże dawki witaminy A, witaminy rozpuszczalnej w tłuszczach, powinny być unikane, mówi.

"Są ludzie, którzy uważają, że jeśli trochę witamin jest dobre, więcej jest lepsze, ale wiele kobiet może nie zdawać sobie sprawy, że bardzo wysokie dawki witaminy A znalezione w popularnych witamin megadose może produkować szkodliwe efekty," Filkins mówi. Kobiety w ciąży powinny unikać przyjmowania więcej niż 5 000 jednostek międzynarodowych (IU) witaminy A dziennie, czyli ilości zawartej w witaminach prenatalnych. Potencjalne ryzyko może wystąpić przy 25 000 IU lub więcej.

Kobiety przed zastosowaniem ziół powinny również skonsultować się z lekarzem lub położną. Zielarze podkreślają, że kobiety w ciąży od lat z powodzeniem stosują kuracje ziołowe na całym świecie, a niektóre zioła są standardem wśród położnych, np. herbata malinowa zapobiegająca porannym chorobom i poronieniom oraz wzmacniająca macicę.

Ale to, że zioła są naturalne, nie oznacza, że są bezpieczne. Niektóre wywołują reakcje alergiczne, inne są toksyczne, a niektóre mogą być szkodliwe w ciąży, zwłaszcza te, które działają jak silne środki przeczyszczające lub pobudzają skurcze macicy. Wśród tych, których należy unikać: senna, cascara sagrada, kruszyna, bylica, pennyroyal, jałowiec, rue, tansy, kora bawełny, paproć męska, goldenseal, comfrey, szałwia w dużych ilościach, podbiał i korzeń black cohosh.

W rzeczywistości nowe badanie przeprowadzone przez naukowców z Uniwersytetu Loma Linda sugeruje, że niektóre popularne zioła - dziurawiec (stosowany w leczeniu depresji), echinacea (stosowana do wzmocnienia układu odpornościowego i zwalczania przeziębień) i miłorząb (stosowany do poprawy pamięci) - mogą blokować poczęcie. Naukowcy podkreślili jednak, że badanie w probówce nie jest dowodem na to, że takie same efekty wystąpią u ludzi.

Wybory

Przy podejmowaniu decyzji o przyjmowaniu jakichkolwiek leków w czasie ciąży, lekarze i pacjenci muszą zważyć potencjalne korzyści z ryzykiem. W wielu przypadkach schorzenia mogą być wystarczająco poważne, aby je leczyć, w tym astma, problemy z sercem, wysokie ciśnienie krwi i zapalenie płuc, ponieważ objawy mogą stanowić większe zagrożenie dla matki i dziecka.

"W najlepszym interesie płodu jest mieć zdrową matkę" - mówi Roy Pitkin, MD, profesor emeritus w UCLA Medical School i redaktor Journal of Obstetrics and Gynecology. "Ta postawa konserwatyzmu przenosi się zbyt daleko, gdy kobiety nie biorą leków, które są wyraźnie niezbędne dla ich własnego zdrowia, albo dlatego, że ich lekarze się boją, albo dlatego, że boją się je wziąć".

Mówi, że kortykosteroidy, które są stosowane w leczeniu chorób medycznych, takich jak astma, są stosunkowo bezpieczne do stosowania w czasie ciąży. "Mimo to kobietom odmawia się leczenia z powodu błędnego przekonania, że może być ono szkodliwe". Kortykosteroidy wziewne są również skuteczną terapią, ponieważ bardzo mało leku jest wchłaniane przez dziecko.

W innych przypadkach należy ocenić stopień ciężkości choroby. Na przykład najnowsza generacja leków przeciwdepresyjnych, zwanych selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (jak Prozac), nie wydaje się być szkodliwa dla płodu, zgodnie z jednym z ostatnich badań. Ale dla tych, którzy używają go tylko do łagodzenia PMS, może być wart wyeliminowania w czasie ciąży.

Dla innych osób odstawienie leku może mieć poważne konsekwencje. Jednej pacjentce lekarz kazał odstawić antydepresanty, a w połowie ciąży próbowała popełnić samobójstwo skacząc z mostu i straciła dziecko, mówi Niebyl. "Sprawa sprowadza się do tego, czy kobieta naprawdę musi je brać, czy nie".

Jednak nawet mniej poważne warunki, takie jak uporczywe bóle głowy lub alergie, mogą uzasadniać przyjmowanie niektórych leków. Nikt nie musi grymasić i znosić tego, jeśli czuje się źle, mówią eksperci. "Jeśli jest to na tyle poważne, że przeszkadza w życiu, radziłbym zażyć coś, co do czego mam uzasadnione przekonanie, że jest bezpieczne" - mówi Pitkin.

W niektórych przypadkach wybór leku jest krytyczny, ale w większości innych coś jest dostępne. "Jeśli pacjentka przyjmuje lek, który nie powinien być stosowany w czasie ciąży, zazwyczaj istnieją alternatywy, które są bezpieczne" - mówi Niebyl.

Na przykład inhibitory ACE stosowane w leczeniu wysokiego ciśnienia krwi mogą uszkodzić nerki dziecka, ale inne leki na ciśnienie krwi już nie. To samo dotyczy antybiotyków: tetracykliny powodują przebarwienia zębów i opóźniony wzrost kości u dzieci, ale inne antybiotyki, w tym penicylina, amoksycylina i erytromycyna, są bezpieczne w leczeniu wielu chorób.

Czas podania leku może mieć również znaczenie. Acetaminofen jest zwykle zalecany zamiast aspiryny w celu złagodzenia bólu, zwłaszcza w ostatnim trymestrze, ponieważ aspiryna wiąże się z większym ryzykiem krwawienia. Ibuprofen powinien być ograniczony do nie więcej niż dzień lub dwa, ponieważ długotrwałe stosowanie może wpływać na krążenie płodu.

W rzeczywistości jedno z ostatnich badań przeprowadzonych na 22 kobietach przez naukowców z University of Texas M.D. Anderson Cancer Center w Houston wykazało nawet, że leczenie chemioterapią raka piersi w drugim i trzecim trymestrze nie naraża dzieci na znaczne ryzyko, pomimo powszechnych obaw, że jest inaczej. Badanie wykazało również, że radykalna i częściowa mastektomia są bezpiecznymi zabiegami.

Czasami leki, które są konieczne, nadal niosą ryzyko wad wrodzonych, jak na przykład stosowanie leków przeciwdrgawkowych w leczeniu epilepsji. Lekarze powinni poinformować kobiety, że w przypadku tych leków ryzyko wad wrodzonych jest dwukrotnie większe, ale w niektórych przypadkach możliwe jest, przynajmniej w pierwszym trymestrze, wstrzymanie leczenia, zmniejszenie dawki lub przejście na inny lek przeciwdrgawkowy, który zmniejsza ryzyko.

Ale z każdym lekiem, nawet tym dostępnym bez recepty, takim jak Tylenol, należy zachować ostrożność i najpierw uzyskać zgodę od lekarza lub położnej, zwłaszcza że nie można zdiagnozować własnej choroby, mówi Filkins.

"Myślę, że są leki, które mogą być niezwykle pomocne i mogą pozwolić kobietom na bezpieczniejszą ciążę, ale istnieje wiele kwestii związanych z tym, co można bezpiecznie wziąć i kiedy, więc bardzo ważne jest, aby szukać opieki medycznej".