Z archiwum lekarza
Ospa jest jedną z 10 najlepszych historii medycznych tego roku. Nieźle jak na chorobę, która nie żyje od ćwierć wieku.
Jak na ironię, dopiero w październiku ubiegłego roku CDC obchodziło 25. rocznicę ostatniego przypadku ospy na świecie. Ospa została wyeliminowana. Jest to jedno z największych osiągnięć ludzkości.
Teraz obawiamy się, że jeden z najniższych aktów ludzkości - terroryzm - może wskrzesić to, co XIX-wieczny historyk Thomas Macaulay nazwał "najstraszniejszym z ministrów śmierci". Martwimy się, że sowiecka broń biologiczna z czasów zimnej wojny - ospa - może dostać się w ręce terrorystów. Martwimy się, że państwa nieuprawnione mogą w jakiś sposób rozwinąć i rozpowszechnić broń przeciwko ospie. Martwimy się - i teraz przygotowujemy się na najgorsze.
"Wirus ospy wciąż istnieje w laboratoriach i uważamy, że reżimy wrogie Stanom Zjednoczonym mogą posiadać ten niebezpieczny wirus" - powiedział prezydent Bush 13 grudnia. "Nasz rząd nie ma informacji, że atak ospy jest bliski. Mimo to roztropnie jest przygotować się na możliwość, że terroryści, którzy zabijają masowo, użyją chorób jako broni."
W tym celu USA rozpoczęły już ambitny program szczepień przeciwko ospie. Około pół miliona personelu wojskowego nie odroczonych z powodów medycznych musi się zaszczepić. Kolejne pół miliona pracowników służby zdrowia otrzyma dobrowolne szczepienia. Następnie kolejnym 10 milionom pracowników służby zdrowia zostanie zaoferowana szczepionka. Ogół społeczeństwa w końcu będzie mógł wybrać szczepienie. Ale o ile nie dojdzie do ataku, nie planuje się programu masowych szczepień.
Co jest prawdziwym zagrożeniem?
Na każdy milion osób, które otrzymają szczepionkę, tysiące będą miały złe reakcje, a jedna do pięciu osób umrze. Jak pytał Królik Bugs w kreskówkach z czasów II wojny światowej, czy ta podróż jest naprawdę konieczna?
Jedną z osób zajmujących się niektórymi z tych kwestii jest dr Kent A. Sepkowitz, dyrektor ds. kontroli zakażeń w Memorial Sloan Kettering Cancer Center i profesor nadzwyczajny medycyny w Weill Medical College, Cornel University w Nowym Jorku.
"Jakie jest zagrożenie ze strony ospy? Nie mam pojęcia" - mówi lekarzowi Sepkowitz. "To jest kluczowy element. Nikt nie wie. Brakuje tej informacji. Mamy przyjąć na ślepą wiarę, że istnieje zagrożenie i opracować plan. Naszym zadaniem jest zmaganie się z tymi kwestiami".
Samuel A. Bozzette, MD, PhD, i koledzy z RAND Health Care i VA San Diego Healthcare System, przyjrzeli się kilku prawdopodobnym scenariuszom nagłego zagrożenia ospą. Nie piszą oni science fiction. To śmiertelnie poważny wysiłek, aby wymyślić liczby kosztów i korzyści, aby kierować gotowością i reakcją zdrowia publicznego.
"Jak prawdopodobny jest atak bioterrorystyczny na ospę? To jest sprawa do oceny przez rząd", Bozzette mówi lekarzowi. "Prezydent twierdzi, że ryzyko bezpośredniego ataku jest niskie. A ze scenariuszy, które przeanalizowaliśmy, zakres złożoności wymagany do faktycznego przeprowadzenia tych ataków różni się dość znacznie."
W najgorszym wypadku masowe publiczne szczepienia uratowałyby około 30 tysięcy istnień. Ale jest pewien haczyk. Zapobiegamy tym "co by było gdyby" kosztem około 500 bardzo realnych zgonów z powodu powikłań poszczepiennych.
"Nasze badanie pokazuje, że aby istniała istotna korzyść z masowego szczepienia społeczeństwa, musielibyśmy stanąć w obliczu znaczącego zagrożenia bardzo rozległym atakiem" - mówi Bozzette.
Zaskakujący wniosek: Masowe szczepienia przeciwko ospie, czy to przed czy po ataku na dużą skalę, nie przyniosą wiele korzyści netto. Powód leży w naturze samej ospy.
Niszcząca choroba
Nikt nie ma wątpliwości, że ospa jest straszną chorobą. Zabija około 30% ludzi, którzy się nią zarazili, a wielu innych pozostawia straszne blizny na całe życie. Nie ma leku, który mógłby wyleczyć tę chorobę.
Jest dość zaraźliwa, ale generalnie do przeniesienia ospy z jednej osoby na drugą wymagany jest bezpośredni i dość długi kontakt twarzą w twarz. Ospa może być również rozprzestrzeniana poprzez bezpośredni kontakt z zakażonymi płynami ustrojowymi lub skażonymi przedmiotami, takimi jak pościel lub odzież. Rzadko ospa była rozprzestrzeniana przez wirusa przenoszonego w powietrzu w zamkniętych pomieszczeniach, takich jak budynki, autobusy i pociągi, zgodnie z CDC.
Okres inkubacji wirusa trwa około 12-14 dni, a kiedy osoba jest gotowa do rozprzestrzenienia choroby, jest już bardzo chora. Większość przypadków rozprzestrzenia się przy łóżku chorego. Dlatego ospa powinna być leczona w domu lub w specjalnych placówkach, a nie w szpitalach.
Oto najważniejszy fakt. Przez około cztery dni po ekspozycji na ospę, osoba może jeszcze zapobiec chorobie poprzez zaszczepienie się. Jeśli więc dojdzie do ekspozycji, urzędnicy zdrowia publicznego mają co najmniej tydzień na znalezienie osób narażonych i zaszczepienie ich. Mają jeszcze co najmniej kilka dni na znalezienie ich bliskich kontaktów i zaszczepienie ich również.
"Konwencjonalne metody powstrzymywania - szczepienie kontaktów i izolacja chorych - działają dość dobrze" - mówi Bozzette. "Ospa jest niszczycielską chorobą. Ale nie jest to natychmiastowy zabójca. Rozprzestrzenia się powoli. Epidemia rozwijałaby się miesiącami, a zaraz po pierwszym zarażeniu nie byłoby żadnych przypadków. Jest przerażająca, ale nie rozprzestrzenia się jak dziki ogień".
Niebezpieczne, ale niełatwe do zdobycia
Jeśli nie brzmi to jak ospa, której się obawialiście, posłuchajcie Thomasa Macka, MD, MPH, profesora medycyny prewencyjnej na Uniwersytecie Południowej Kalifornii w Los Angeles. Mack kierował zespołami, które prześledziły około 100 ognisk ospy jako część światowej wojny o wyeliminowanie choroby. Używa tych samych słów co Bozzette: Ospa nie rozprzestrzenia się jak dziki ogień.
"Ludzie znacznie wyolbrzymiają zagrożenie dla populacji nie dotkniętej bezpośrednio chorobą" - mówi doktorowi Mack. "To jest bardziej jak granat niż jak brudna bomba. Po zakończeniu początkowej fali infekcji, mopping up jest stosunkowo prosty. To ciężka praca, ale posiadanie kilku tygodni pomiędzy infekcją a objawami umożliwia reakcję. Nie powiem, że jesteśmy w stanie ochronić osoby trafione w pierwszym ataku. Ale nawet gdyby wirus dopadł wiele osób, to i tak moglibyśmy go opanować. I skończyłoby się to w ciągu kilku miesięcy".
Oto sedno sprawy. Jeśli obawiasz się ospy, porozmawiaj o tym z lekarzem. Dowiedz się o swoim ryzyku związanym ze szczepionką. Jeśli uważasz, że warto to zrobić dla spokoju ducha i bezpieczeństwa Twojej rodziny, dowiedz się, jak otrzymać szczepionkę. W niektórych rejonach możesz zapisać się na badania kliniczne nowej, być może bezpieczniejszej szczepionki. A jeśli jesteś skłonny do wypełnienia formalności, możesz otrzymać nielicencjonowaną szczepionkę w przyszłym roku lub poczekać na licencjonowaną szczepionkę gdzieś w 2004 roku.
Około 15 na każdy milion zaszczepionych osób będzie miało zagrażającą życiu reakcję, szacuje William J Bicknell, MD, MPH, założyciel Boston University School of Public Health i były komisarz Massachusetts Department of Public Health. Zauważa on, że różnicą między życiem a śmiercią dla wielu osób będzie dostępność vaccinia immune globulin lub VIG. Jest to preparat zawierający zwalczające wirusy szczepionkowe przeciwciała pochodzące od niedawno zaszczepionych dawców.
"Decyzja, którą ludzie muszą podjąć, brzmi: 'Czy po 11 września uważam, że istnieje wystarczająco duże ryzyko, że bioterrorysta ma ospę i dostaje ją do tego kraju, że chcę chronić siebie i swoją rodzinę?" mówi Bicknell lekarzowi. "Jeśli odpowiedź jest twierdząca, lobbujesz za dostępem do szczepionki i uodparniasz się, ale upewniasz się, że [twój układ odpornościowy nie jest stłumiony] lub [nie masz] HIV, że nie jesteś niemowlakiem, że nie jesteś osobą z wysypką skórną. Następnie -- jeśli zapas VIG jest dostępny -- decydujesz OK, dostanę szczepionkę. Będę miał obolałe ramię, może spuchnięte, ale jestem skłonny zaakceptować szansę śmierci jedną na milion lub mniej. ... To jest ryzyko, z którym ludzie mierzą się każdego dnia, gdy wsiadają do samochodu i jadą do pracy."
