Kobiety źle się zachowują?

Kobiece problemy

Neil Osterweil Z archiwum lekarza

June 18, 2001 -- W 1875 roku, pani Lydia E. Pinkham z Lynn, Mass., zaczęła sprzedawać swój słynny roślinny związek, który reklamowała jako "pozytywne lekarstwo na wszystkie te bolesne dolegliwości i słabości tak powszechne dla naszej najlepszej kobiecej populacji. Wyleczy on całkowicie wszystkie dolegliwości jajników, zapalenia i owrzodzenia, upadki i przemieszczenia oraz wszelkie wynikające z nich osłabienia kręgosłupa, a także jest szczególnie dostosowany do zmian w życiu."

W 2001 roku producent leków Eli Lilly and Co. rozpoczął sprzedaż produktu o nazwie Sarafem, również przeznaczonego do leczenia schorzenia charakterystycznego dla kobiet. Zgodnie z ulotką dołączoną do opakowania przez producenta, Sarafem jest wskazany w leczeniu przedmiesiączkowego zaburzenia dysforycznego (PMDD), nowo zaproponowanego zaburzenia psychicznego, które nie zostało jeszcze oficjalnie zaakceptowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, ale zostało wymienione w załączniku do podręcznika diagnostycznego tej grupy.

Bez wątpienia częścią tego, co sprawiło, że cudowne lekarstwo Lydii Pinkham było tak skuteczne, było to, że składało się z mieszanki ziół w 20% mieszance alkoholu, powszechne dziewiętnastowieczne podejście do dbania o różne choroby. Z drugiej strony, Sarafem firmy Lilly jest całkowicie nowomodny w podejściu. Dla kobiet zmagających się z PMDD, ta przepakowana, zmieniona wersja antydepresyjnego chlorowodorku fluoksetyny - lepiej znana milionom pod nazwą handlową Prozac - "pomaga ci być bardziej kobietą, którą jesteś, każdego dnia miesiąca, nawet podczas najtrudniejszych dni", jak podaje strona internetowa firmy.

Nieuporządkowane" myślenie

Choć dzieli je ponad sto lat, toniki promowane zarówno przez panią Pinkham, jak i przez Eli Lilly'ego są symbolem tego, co dla wielu ludzi jest starożytną, ale kłopotliwą tradycją w medycynie: tendencji do kategoryzowania normalnych funkcji cielesnych kobiet jako "chorób" lub "zaburzeń", które należy leczyć.

"Od czasu, gdy jesteś dzieckiem, od pierwszych oznak rytmu hormonalnego, aż do końca życia, otrzymujesz komunikat, że twoje ciało nie działa lub nie jest w porządku" - mówi Madeline Behrendt, DC, w rozmowie z lekarzem.

Behrendt, kręgarz w prywatnej praktyce w Boise, Idaho, jest również wiceprzewodniczącą Rady Zdrowia Kobiet Światowego Sojuszu Chiropraktycznego. W tym charakterze przemawiała ostatnio w tej sprawie na Konferencji Kobiet ONZ, gdzie, jak mówi, odkryła, że ludzie na całym świecie wydają się podzielać jej obawy.

"W ciągu ostatniego roku nastąpiło tak wiele zmian: Teraz dziewczynkom podaje się leki hormonalne, ponieważ tak wiele z nich wcześnie rozpoczyna dojrzewanie. Innym ważnym tematem jest tłumienie miesiączki, gdzie mówi się, że menstruacja nie jest normalna - jest uciążliwa, nienaturalna, niezdrowa. Kiedy dorastałam, jeśli nie miałaś swojego cyklu, nazywało się to amenorrhea i to był problem. Następnie przechodzi do lat reprodukcyjnych, gdzie są pigułki antykoncepcyjne, lub PMDD, lub nowej specjalności utworzonej w zeszłym roku o nazwie dysfunkcji seksualnej kobiet," mówi.

A Disorder Is Born

Behrendt i inni wskazują na marketing PMDD jako najnowszy przykład tego trendu. Ulotka dołączona do opakowania Sarafemu przytacza definicję PMDD z czwartego wydania Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV), biblii psychiatrów. Według podręcznika, podstawowymi cechami PMDD są "objawy takie jak wyraźnie obniżony nastrój, wyraźny niepokój, wyraźna labilność afektywna [wahania nastroju] oraz zmniejszone zainteresowanie aktywnością".

W informacji o receptach nie wspomniano jednak, że PMDD jest krótko wymienione w głównej części podręcznika jako "zaburzenie depresyjne". Jednak pełny wpis na temat PMDD znajduje się w dodatku, który wymienia stany, dla których "nie było wystarczających informacji, aby uzasadnić włączenie tych propozycji jako oficjalnych kategorii ... w DSM-IV."

Innymi słowy, niektórzy krytycy zarzucają, że Sarafem jest wskazany dla zaburzenia, które może, ale nie musi istnieć.

"Mam obawy co do [sformalizowania] społecznej tradycji obwiniania zachowań kobiet i złych nastrojów o ich funkcje reprodukcyjne" - mówi Nada Stotland, MD, MPH, profesor psychiatrii oraz położnictwa i ginekologii w Rush Medical College w Chicago i członek grupy zadaniowej, która określiła kryteria diagnostyczne DMS-IV.

Stotland, która przyznaje, że prowadziła rozmowy w miejscach wspieranych przez Lilly, mówi lekarzowi, że argumentowała przeciwko włączeniu PMDD do głównego tekstu podręcznika.

"Wolałabym, żebyśmy podeszli do tego ciekawego i wartego uwagi zagadnienia z punktu widzenia np. wpływu męskich i żeńskich hormonów na zachowanie i nastrój, a nie wybierali jednego rodzaju tradycyjnego schorzenia" - mówi.

Jednak Robert L. Spitzer, profesor psychiatrii na Uniwersytecie Columbia w Nowym Jorku i przewodniczący grupy roboczej do rewizji kryteriów DSM-III, ma inny punkt widzenia.

"Wiele grup kobiecych sprzeciwiało się włączeniu tego zaburzenia, obawiając się, że będzie ono stygmatyzować normalne kobiety, którego to poglądu nie podzielam" - mówi Spitzer w rozmowie z lekarzem. "Mój własny pogląd -- i pogląd ludzi, którzy pierwotnie zaproponowali tę kategorię -- jest taki, że istnieje niewielki podzbiór kobiet, które cierpią na to zaburzenie, a najlepszą rzeczą, jaką można zrobić dla tych kobiet, jest rozpoznanie i opracowanie skutecznych metod leczenia".

Behrendt, Stotland i inni krytycy przyznają, że niektóre kobiety mają wyraźne zmiany fizyczne związane z ich cyklami menstruacyjnymi, a także, że niektóre kobiety mają wyniszczające problemy, które mogłyby być znacznie złagodzone przez leki.

Jednak ich wątpliwości dotyczą klasyfikacji zjawisk związanych z miesiączką jako zaburzeń.

Kasa czy współczucie?

W medycynie niektóre stare nawyki trudno przełamać: Samo słowo "histeria" pochodzi od greckiego określenia macicy (hystera). Jeśli myślisz, że od tego czasu przeszliśmy długą drogę, weź pod uwagę następujący fragment artykułu zatytułowanego "Eleven Tips on Getting More Efficiency Out of Women Employees", opublikowanego w lipcowym numerze czasopisma branżowego Transportation z 1943 roku:

"4. Zatrudnij lekarza, który przeprowadzi specjalne badanie fizyczne każdej zatrudnionej przez ciebie kobiety - obejmujące kobiece uwarunkowania. Ten krok nie tylko chroni majątek przed możliwością pozwu, ale także ujawnia, czy przyszła pracownica ma jakieś kobiece słabości, które czyniłyby ją psychicznie lub fizycznie niezdolną do pracy."

Allyne Rosenthal, DC, chiropraktyk z Chicago i praktyk medycyny funkcjonalnej, badał i pisał o tworzeniu PMDD jako odrębnej jednostki medycznej. Mówi lekarzowi, że nowa uwaga poświęcana przez przemysł medyczny i farmaceutyczny PMDD, kobiecym dysfunkcjom seksualnym i menopauzie może być motywowana w równym stopniu przez kasę, co przez współczucie.

"Cechą charakterystyczną okresu dojrzewania jest brak równowagi hormonalnej. Dlatego liczba młodych dziewcząt, które zostaną uznane za kandydatki do tego leku, jest astronomiczna, jeśli pójdą z tym do przodu, i to jest jeden z głównych problemów" - mówi.

Rosenthal wyraża również zaniepokojenie faktem, że fluoksetyna nie była testowana pod kątem długotrwałego stosowania przed zatwierdzeniem przez FDA, a mimo to podawanie jej w celu zwalczania hormonalnych skutków menstruacji jest w efekcie wypisywaniem recepty na długość okresu reprodukcyjnego.

"Badania nad nim trwały 6-8 tygodni, ale PMS nie jest zespołem krótkotrwałym" - mówi. Wskazuje na dowody sugerujące, że długotrwałe stosowanie Prozacu i podobnych leków może powodować poważne skutki uboczne, takie jak te obserwowane w przypadku starszej generacji silnych antydepresantów, które były przepisywane w latach 50-tych, 60-tych i 70-tych.

Lilly odpowiada

Poproszona przez lekarza o komentarz do obaw krytyków, rzeczniczka Lilly Laura Miller zwróciła uwagę na "dokument do rozmów" FDA wydany w lipcu 2000 roku, który zbiegł się z zatwierdzeniem przez agencję Sarafemu dla PMDD. Dokument ten stwierdza, że "3 listopada 1999 roku Psychofarmakologiczny Komitet Doradczy FDA jednogłośnie zalecił zatwierdzenie fluoksetyny w leczeniu kobiet z PMDD. Komitet stwierdził, że fluoksetyna jest skuteczna w tym schorzeniu oraz że PMDD ma dobrze zdefiniowane, przyjęte kryteria diagnostyczne."

Jednak już w następnym zdaniu pojawia się zastrzeżenie: "Komitet zalecił również, aby lek był stosowany wyłącznie w leczeniu kobiet, których objawy są na tyle poważne, że zakłócają funkcjonowanie w pracy lub w szkole, a także aktywność społeczną i relacje z innymi."

Miller przekazał również "dyskusję okrągłego stołu" opublikowaną w Journal of Women's Health and Gender-Based Medicine, w której paneliści z wysoko cenionych ośrodków badawczych w USA i Kanadzie stwierdzają, że "PMDD jest odrębną jednostką o klinicznych profilach biologicznych niepodobnych do tych, które obserwuje się w innych zaburzeniach. W związku z tym można ocenić względne bezpieczeństwo i skuteczność potencjalnych metod leczenia PMDD i rzeczywiście wielu z obecnych uznało, że obecnie dostępne są wystarczające dowody na poparcie stosowania [Prozacu i podobnych leków przeciwdepresyjnych] w tym zaburzeniu."

Naturalne alternatywy również działają

"Wizja milionów kobiet poddawanych działaniu tego leku na stan, który można tak skutecznie leczyć w inny sposób, jest po prostu oszałamiająca" - mówi Rosenthal. "PMS to coś, co przeszkadza wielu kobietom. Nie ma co do tego wątpliwości, ale reaguje niewiarygodnie dobrze -- i szybko -- na kombinację rzeczy, takich jak witamina B-6, magnez, cynk i prawidłowa równowaga białek i węglowodanów w diecie."

W swoich materiałach marketingowych Lilly ostro rozróżnia PMS i PMDD, ale inni twierdzą, że granica jest nieostra i że PMDD - jeśli w ogóle istnieje - jest tak naprawdę skrajnym końcem kontinuum reprezentującego normalny zakres fizjologicznych reakcji kobiet na zmiany hormonalne.

"Musimy dać kobietom więcej uznania za to, że wiedzą, co dzieje się w ich własnym umyśle i ciele, a tu mamy sytuację, w której mamy dane dość jednoznacznie pokazujące, że w tym przypadku kobiety często nie wiedzą - ponieważ dla kobiet jest w porządku bycie ciapowatymi i ponieważ kobiety nie pozwalają sobie na bycie smutnymi, nawet jeśli istnieją smutne okoliczności" - mówi Stotland.

"A ponieważ zaburzenia psychiczne są napiętnowane, ludzie, którzy mają po prostu zwykłą depresję, mogą nie chcieć się z tym uporać i mają ogromną tendencję do obwiniania go o PMS", mówi doktor. "Niebezpieczeństwo polega na tym, że ponieważ zmiany hormonalne u kobiet zachodzą w cyklach, zapominamy, że hormony mają wpływ na mężczyzn, a można nawet powiedzieć, że w tym sensie zaniedbujemy mężczyzn".

Zauważa ona, że nastoletni chłopcy są zwykle najbardziej narażeni na wypadki drogowe - fakt ten znajduje odzwierciedlenie w ich wysokich stawkach ubezpieczeniowych - i że młodzieńczy przypływ testosteronu jest prawdopodobnie winny. Nikt jednak nie sugeruje, że nastoletni chłopcy powinni brać leki regulujące poziom hormonów, aby zapewnić sobie i innym kierowcom bezpieczeństwo.

"Co jest gorsze: bycie rozrabiaką czy bycie przejechanym?" - pyta.

Niemniej jednak, Stotland zgadza się, że dla niewielkiego podzbioru kobiet, które spełniają bardzo surowe i poważne kryteria objawów PMDD, Sarafem prawdopodobnie pomaga. Przyznaje również, że producenci leków mają prawo do zarabiania pieniędzy.

"Nie mam nic przeciwko temu. Żyjemy w społeczeństwie kapitalistycznym, w którym pozostawiamy firmom farmaceutycznym opracowanie prawie wszystkich leków, i za każdym razem, gdy mają lek, który jest dobry na coś, zwłaszcza jeśli jest to na coś szczególnie powszechne, jak grypa, będą próbować i dostać ludzi do korzystania z tego leku," mówi.

Behrendt obawia się jednak, że w tym przypadku chęć wyciągnięcia maksymalnego zysku z produktu mogła doprowadzić do tego, że firma farmaceutyczna postawiła wózek przed koniem.

"Jeśli chodzi o PMDD, myślę, że dowody mówią same za siebie", mówi lekarzowi. "Patent Prozacu kończył się i nagle pojawiło się nowe zaburzenie -- PMDD -- które zmieniło klasyfikację na zaburzenia psychiczne. Więc z tym powstała nowa klasa, powstał nowy rynek i powstał nowy patent."