Co naprawdę oznacza opieka zdrowotna dla nieletnich transseksualistów
Tyler Santora
Od kwietnia 2022 r. dwa stany przyjęły ustawy zakazujące opieki potwierdzającej płeć C opieki zdrowotnej związanej z transformacją medyczną osób transseksualnych C dla młodzieży transseksualnej, a 20 stanów rozważa wprowadzenie takich przepisów. Jeśli ustawa zostanie przyjęta we wszystkich tych stanach, ponad jedna trzecia transseksualnych nastolatków w wieku od 13 do 17 lat będzie żyła w stanie, który zabrania im dostępu do transseksualnej opieki zdrowotnej. Jednak znaczenie opieki potwierdzającej płeć dla młodych ludzi i to, jak ona wygląda w praktyce, nie zawsze jest jasne. Chmura polityki otaczająca te ustawy przesłoniła medyczną rzeczywistość tego, jak i kiedy młodzież trans może uzyskać leczenie, którego szuka.
Opieka potwierdzająca płeć obejmuje leczenie nie chirurgiczne, takie jak opieka nad zdrowiem psychicznym, środki blokujące dojrzewanie, terapia hormonalna i doradztwo w zakresie reprodukcji, a także opcje chirurgiczne, takie jak operacja górnej lub dolnej części ciała. Zabiegi te mogą trwać latami, a ich rozpoczęcie może nastąpić dopiero po uzyskaniu zgody rodziców i lekarzy.
Ustawy zakazujące tego rodzaju opieki spowodowały zamieszanie co do tego, co właściwie obejmuje opieka nad młodzieżą trans. Niektórzy określili opiekę taką jak blokady dojrzewania i terapia hormonalna jako znęcanie się nad dziećmi, mimo że popiera ją wiele stowarzyszeń medycznych, w tym Amerykańska Akademia Pediatrii i Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne. Niektóre z projektów ustaw przedstawiają również błędne informacje medyczne, jak np. fałszywe stwierdzenie, że blokery dojrzewania powodują bezpłodność (tak nie jest).
W rzeczywistości opieka potwierdzająca płeć wygląda zupełnie inaczej dla młodzieży w różnym wieku. Małe dzieci C, które nie przeszły jeszcze okresu dojrzewania, nie mogą przechodzić transformacji medycznej. Zamiast tego ich przemiana jest całkowicie społeczna; dziecko akceptujące płeć może wybrać nowe imię i zaimki, obciąć włosy lub ubrać się w innym stylu.
Kolejnym krokiem przemiany dziecka, jeśli ono i jego rodzina się na to zdecydują, jest przyjęcie blokerów dojrzewania: leków, które zasadniczo wstrzymują dojrzewanie. Blokery dojrzewania są od dawna podawane dzieciom cisgender z powodu przedwczesnego dojrzewania, zjawiska, które może powodować rozpoczęcie dojrzewania w niezwykle młodym wieku, np. 7 lub 8 lat. W ramach opieki potwierdzającej płeć, blokery pokwitania są przepisywane dziecku dopiero po rozpoczęciu dojrzewania, które dla osób przypisanych do płci żeńskiej po urodzeniu może rozpocząć się około 8 roku życia lub nieco wcześniej dla osób czarnoskórych lub Latynosów; dzieci przypisane do płci męskiej po urodzeniu zazwyczaj osiągają dojrzałość płciową około 2 lat później, według Cleveland Clinic.
Rozwój fizyczny u dzieci jest mierzony za pomocą tzw. skali Tannera, która śledzi postępy w dojrzewaniu od etapu Tannera 1 (prepubescence) do etapu Tannera 5 (dojrzałość płciowa). Początek dojrzewania, czyli stadium 2 Tannera, sygnalizowany jest przez pączkowanie piersi u osób, którym po urodzeniu przypisano płeć żeńską, oraz powiększanie się jąder u osób, którym po urodzeniu przypisano płeć męską - mówi David Inwards-Breland, MD, MPH, współdyrektor Centrum Opieki respektującej płeć w Rady Children's Hospital-San Diego. Niektóre kliniki nie oferują leków blokujących dojrzewanie płciowe, dopóki dziecko nie osiągnie stadium 3 lub 4 w skali Tannera, co oznacza, że od zakończenia dojrzewania dzieli je tylko jeden lub dwa etapy, zgodnie ze Standardami Opieki (SOC) opublikowanymi przez Światową Organizację Zawodową na rzecz Zdrowia Osób Transpłciowych.
Aby kwalifikować się do stosowania blokerów dojrzewania, dziecko powinno mieć długotrwały i intensywny wzorzec niezgodności z płcią lub dysforii płciowej, zgodnie z SOC. (Ostatnia wersja SOC została wydana w 2012 roku, a zaktualizowana edycja jest oczekiwana wiosną tego roku). Dysforia płciowa jest często oceniana przez specjalistę zdrowia psychicznego, który może chcieć zobaczyć dziecko i jego rodzinę przez kilka sesji przed postawieniem diagnozy.
Po zażyciu blokerów dojrzewania, które są w pełni odwracalne, dziecko może nadal przechodzić naturalne dojrzewanie lub może rozpocząć medyczną transformację i ostatecznie poddać się terapii hormonalnej potwierdzającej płeć za zgodą rodziców. Endocrine Society zaleca wstrzymanie się z przepisywaniem hormonów do czasu, gdy nastolatek będzie mógł wyrazić świadomą zgodę, co jest ogólnie uznawane za wiek 16 lat, choć powszechnie przyjmuje się, że rozpoczęcie leczenia przed 16 rokiem życia jest w wielu przypadkach właściwe. Dla osób przypisanych do płci żeńskiej po urodzeniu oznacza to przyjmowanie testosteronu, a dla osób przypisanych do płci męskiej po urodzeniu - estrogenu z lub bez progestyny i antyandrogenu. Leczenie hormonalne jest uważane przez SOC za częściowo odwracalne, ponieważ niektóre zmiany, które powoduje, takie jak redystrybucja tkanki tłuszczowej, są odwracalne, a inne, takie jak pogłębienie głosu od testosteronu, są trwałe.
Aby otrzymać leczenie hormonalne, dziecko trans powinno mieć uporczywą, dobrze udokumentowaną dysforię płciową, zgodnie z SOC, często określoną przez świadczeniodawcę zdrowia psychicznego, który następnie napisze list polecający leczenie. I chociaż Endocrine Society zaleca czekanie do 16 roku życia, aby rozpocząć hormony, uznaje, że mogą istnieć istotne powody, aby rozpocząć leczenie wcześniej. W praktyce wiele osób otrzymuje je przed tym wiekiem. I projekt nowej wersji SOC obniża minimalny zalecany wiek rozpoczęcia hormonów do 14 lat.
Nie chodzi tu całkowicie o wiek, ponieważ mamy tendencję do przeprowadzania transformacji zgodnej z grupą rówieśniczą, mówi Inwards-Breland. Innymi słowy, chce on, aby jego pacjenci trans mogli dopasować się do swoich rówieśników, kiedy przechodzą okres dojrzewania, a najlepiej, aby nie przechodzili okresu dojrzewania późno w szkole średniej, długo po swoich rówieśnikach. Prawdopodobnie najmłodszy byłby około 13, mówi o tym, kiedy zacząć nastolatek na hormony.
Decydując, kiedy nastolatek powinien rozpocząć hormony jest proces, który powinien obejmować dziecko, jego rodzinę i zespół multidyscyplinarny, mówi Stephanie Roberts, MD, pediatryczny endokrynolog w Gender Multispeciality Service w Boston Childrens Hospital. Staramy się, aby były one niezwykle elastyczne i zindywidualizowane, a także abyśmy pracowali z młodą osobą i jej rodziną przez cały czas, aby pomóc im osiągnąć cele związane z przejściem.
Trzecim krokiem podejmowanym czasami w ramach leczenia potwierdzającego płeć jest operacja. Niektóre operacje są opcją dla transseksualnych nastolatków, inne nie. Towarzystwo Endokrynologiczne zaleca, aby operacje dotyczące narządów płciowych były odkładane do czasu osiągnięcia przez daną osobę wieku przyzwolenia, który w Stanach Zjednoczonych wynosi 18 lat.
W przypadku nastolatków, którym po urodzeniu przypisano płeć żeńską, można wykonać operację górnej części ciała w celu stworzenia płaskiej klatki piersiowej. Endocrine Society stwierdza, że nie ma wystarczających dowodów, aby ustalić minimalny wiek dla tego typu operacji potwierdzającej płeć, a projekt zaktualizowanego SOC zaleca minimalny wiek 15 lat. Zazwyczaj dla [osoby] przypisanej do płci żeńskiej przy urodzeniu, tkanka piersiowa nadal dojrzewa do około 14 lub 15 roku życia, mówi Inwards-Breland. Co widziałem chirurgów zrobić jest po 14, czują się bardziej komfortowo. Jeśli jednak dana osoba zacznie przyjmować środki blokujące dojrzewanie, a następnie będzie poddawana terapii hormonalnej od stosunkowo wczesnego wieku C około 13 lat, nigdy nie rozwinie tkanki piersi i nie będzie potrzebowała operacji, aby ją usunąć.
Mimo że młodzież transseksualna ma techniczną możliwość korzystania z pewnych form opieki potwierdzającej płeć, w praktyce jest to często trudne.
Jedną z częstych barier jest zgoda rodziny. W przypadku osób niepełnoletnich potrzebna jest zgoda rodziców na każdą formę opieki potwierdzającej płeć, a nie wszyscy rodzice są skłonni jej udzielić. Niektórzy rodzice nigdy nie wyrażają zgody; w przypadku innych może upłynąć trochę czasu, zanim dowiedzą się o zdrowiu osób transpłciowych i poczują się komfortowo, pozwalając swojemu dziecku na medyczną zmianę.
Nawet rodzice, którzy chcą być wspierający, mogą spowalniać sprawy. Kiedy Rose, transseksualna dziewczynka z kalifornijskiego Bay Area, ujawniła się swojej mamie, Jessie, w wieku około 15 lat, została pacjentką kliniki genderowej w Stanford Childrens Health i wkrótce zaczęła przyjmować leki blokujące dojrzewanie (Jessie poprosiła, aby używać tylko ich imion ze względu na obawy o prywatność). Rose chciała wkrótce potem rozpocząć terapię hormonalną, ale Jessie się wahała. Chciała mieć pewność, że robi to, co właściwe dla swojej córki.
Nie wiedziałam zbyt wiele o wpływie terapii hormonalnej i szczerze mówiąc, zastanawiałam się nawet, czy nie będzie później żałować swoich wyborów i nie zdecyduje, że to nie jest to, czego chciała - mówi Jessie. Jako rodzice zadajemy różne pytania i staramy się patrzeć pod każdym kątem, próbujemy dowiedzieć się, co powinniśmy zrobić jako rodzice, aby być odpowiedzialnymi?
Po uzyskaniu edukacji w klinice i przeprowadzeniu kilku trudnych rozmów, Jessie wyraziła zgodę i Rose zaczęła przyjmować hormony około rok później. Ciężar odpowiedzialności rodzica, podejmującego decyzję za swoje dziecko, jest bardzo zniechęcający.
Innym ważnym problemem jest dostępność pediatrycznych klinik zajmujących się problematyką płci. Kompleksowe kliniki wielodyscyplinarne są rzadkością poza obszarami miejskimi, mówi Inwards-Breland. Lekarze pierwszego kontaktu mogą oferować opiekę zdrowotną dla osób transseksualnych, ale wielu z nich nie ma w tym doświadczenia, zwłaszcza w przypadku młodzieży transseksualnej.
Nadal mamy takie pustynie, gdzie nie ma wysokiej jakości programów opieki zdrowotnej dla osób transseksualnych, mówi Roberts. Obecnie mamy ponad 50 pediatrycznych programów transgenderowych w całym kraju, ale nadal istnieją obszary, gdzie pacjenci i ich rodziny muszą pokonywać duże odległości, aby uzyskać dostęp do opieki.
Jeśli rodzina jest w stanie znaleźć program, często napotyka na długi czas oczekiwania, zanim będzie mogła postawić stopę w drzwiach. Pierwotny czas oczekiwania Roses wynosił 6 miesięcy, a ona miała szczęście, że dostała się po 3 miesiącach, mówi Jessie. Tak właśnie się czuje: Ma szczęście. Jest jedną z niewielu szczęśliwców, mówi Jessie.
Dla tych, którzy dont mają dostęp do opieki osobiście, istnieją opcje telemedycyny. Organizacje takie jak Queermed zapewniają zdalną opiekę nad nastolatkami, w tym leki blokujące dojrzewanie i terapię hormonalną, w 14 stanach na południowym wschodzie, gdzie regularna opieka jest ograniczona.
Gdy już się znajdą, rodziny muszą poruszać się po pokryciu ubezpieczeniowym, które jest niespójne w ramach planów publicznych i prywatnych. Nawet jeśli pacjent jest ubezpieczony, może być niedofinansowany, jeśli chodzi o dostęp do opieki zdrowotnej związanej z transpłciowością, mówi Roberts. A odwołania od ubezpieczenia mogą spowodować kolejne opóźnienia.
Nieufność do systemu medycznego, w tym obawa przed dyskryminacją i byciem źle oznaczonym, może również prowadzić do opóźniania poszukiwania opieki przez transseksualną młodzież.
Te przeszkody występują w stanach, w których opieka nad młodzieżą trans jest legalna. Bariery wprowadzone przez ostatnią falę antytransowego ustawodawstwa w niektórych stanach sprawiają, że w niektórych przypadkach dostęp dziecka do opieki potwierdzającej płeć jest nielegalny. I nie wydaje się, aby ta fala ustaw miała się w najbliższym czasie skończyć.
