W jaki sposób Ty i Twój reumatolog możecie pozbyć się zgadywanki z leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS)? Razem możecie ustalić konkretne cele lub zadania dla leczenia RZS. Strategia ta nazywana jest treat to target (T2T).
Co to jest leczenie docelowe?
Leczenie docelowe to leczenie RA oparte na aktywności choroby. Podczas leczenia docelowego, leki są dostosowywane do momentu osiągnięcia określonych wartości docelowych w wynikach badań. Regularnie przeprowadza się testy, aby śledzić aktywność choroby i w razie potrzeby dokonywać zmian w leczeniu.
Jaki jest cel leczenia docelowego?
Zazwyczaj celem leczenia RZS jest uzyskanie remisji. Jest to sytuacja, w której nie występują kliniczne objawy aktywnego zapalenia. ?
Remisja RZS opiera się na badaniach krwi, badaniu fizykalnym i kwestionariuszach, które wypełnia się w celu określenia, jak zapalenie stawów wpływa na codzienne życie i funkcjonowanie. Na początku pacjent może być badany co miesiąc, aby sprawdzić, czy osiąga swój cel.
Jeśli RZS jest w remisji, to znaczy, że spełniasz te cele:
-
Jeden lub zero tkliwych stawów na 28
-
Jeden lub więcej obrzękniętych stawów spośród 28
-
Wynik badania krwi na obecność białka C-reaktywnego (CRP) 1 mg/dl lub niższy
-
W skali od 0 do 10, pacjent ocenia aktywność RZS na poziomie 1 lub 0. Wynik ten jest oparty na standardowym kwestionariuszu dotyczącym objawów i funkcjonowania fizycznego w RZS.
Remisję RZS można również zmierzyć za pomocą testu zwanego Uproszczonym Wskaźnikiem Aktywności Choroby (Simplified Disease Activity Index, SDAI), który łączy liczbę 28 stawów, które są wrażliwe i obrzęknięte, poziom CRP oraz ocenę wpływu RZS na codzienne życie i funkcjonowanie pacjenta dokonaną przez lekarza. Jeśli jesteś w remisji, Twój wynik SDAI będzie wynosił 3 lub mniej.
Nie wszyscy chorzy na RZS decydują się na wyznaczenie remisji jako celu. Można również dążyć do osiągnięcia bardzo niskiej aktywności choroby.
Można zdecydować, że bardzo niska aktywność choroby jest dla nas bardziej realistycznym celem. Niektóre osoby z RZS mogą się zniechęcić, jeśli nie osiągną remisji. Jeśli osiągniesz cel niskiej aktywności choroby, zawsze możesz zmienić leczenie, aby następnie osiągnąć remisję.
Zazwyczaj wraz z reumatologiem oceniają postępy w leczeniu co najmniej po 3 miesiącach od rozpoczęcia T2T, aby sprawdzić, czy nie trzeba wprowadzić zmian w lekach.
Czy T2T jest bardziej skuteczny?
Przed T2T, reumatolodzy leczyli RZS dostosowując leki na podstawie własnego osądu, a nie poprzez częste testy aktywności choroby. Jest to tak zwana opieka rutynowa.
Udowodniono, że T2T działa, pomagając w osiągnięciu remisji RZS. W holenderskim badaniu DREAM (Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring) obejmującym 342 osoby z RZS, 61,7% pacjentów, u których zastosowano leczenie docelowe, osiągnęło remisję po 3 latach, a 70,5% uzyskało trwałą remisję.
Kolejne dane z badania DREAM porównywały 126 osób z RZS leczonych docelowo i 126, które były leczone bez częstych badań jako przewodnika. Po 1 roku 55% osób leczonych docelowo osiągnęło remisję w porównaniu z 30% osób bez leczenia kierowanego. Ponadto, osoby leczone na cel osiągnęły remisję w medianie czasu 25 tygodni w porównaniu z 52 tygodniami dla osób leczonych bez celu. Osoby leczone na cel obniżały również aktywność choroby RZS w większym stopniu niż druga grupa.
Jak osiągnąć cel?
Jeśli aktywność choroby jest umiarkowana lub wysoka, reumatolog przepisze najpierw metotreksat (Otrexup, Rasuvo, Rheumatrex, Trexall), lek przeciwreumatyczny modyfikujący przebieg choroby (DMARD). Doustne tabletki metotreksatu są zalecane nad zastrzykami.
Inną opcją jest terapia potrójna. Jest to połączenie metotreksatu lub leflunomidu (Arava) z dwoma innymi DMARDs, hydroksychlorochiną (Plaquenil) i sulfasalazyną (Azulfidine).
Lekarz może również zdecydować o przepisaniu metotreksatu z lekiem biologicznym zwanym blokerem TNF. Sam metotreksat lub w połączeniu z blokerem TNF może działać szybciej niż terapia potrójna.
Jeśli masz niską aktywność choroby, lekarz może przepisać hydroksychlorochinę zamiast metotreksatu.
Kiedy jest czas na zmianę leczenia?
Celem leczenia RZS jest osiągnięcie celu w ciągu 3 do 6 miesięcy od rozpoznania. W celu sprawdzenia, czy pacjent osiągnął założony cel, należy co miesiąc lub co 3 miesiące zgłaszać się do reumatologa na badania.
Jeśli nie osiągniesz celu, lekarz może dodać jeden z tych leków biologicznych do metotreksatu, aby pomóc Ci go osiągnąć:
-
bloker TNF, taki jak etanercept (Enbrel), adalimumab (Humira), infliksymab (Remicade), golimumab (Simponi, Simponi Aria) lub certolizumab pegol (Cimzia)
-
Abatacept (Orencia), inhibitor komórek T
-
Inhibitor IL-6, taki jak tocilizumab (Actemra) lub sarilumab (Kevzara)
-
Inhibitor JAK, taki jak tofacitinib (Xeljanz), baricitinib (Olumiant) lub upadacitinib (Rinvoq)
Inne opcje leczenia, jeśli nie osiągniesz celu przy stosowaniu doustnego metotreksatu, to przejście na wstrzykiwaną postać leku lub zastosowanie terapii potrójnej.
Jeśli przyjmujesz metotreksat i lek biologiczny i nadal nie osiągasz celu, lekarz może zmienić lek na lek biologiczny, który działa inaczej niż ten, którego używałeś.
Jeśli żaden z tych planów leczenia nie obniży aktywności choroby do wartości docelowej, lekarz może przepisać steroid tylko na krótki czas.
Skąd będziesz wiedział, że osiągnąłeś cel?
Będziesz miał wykonywane badania krwi i badania fizykalne w celu sprawdzenia aktywności choroby, tak często jak raz w miesiącu, aby sprawdzić, czy osiągnąłeś swój cel lub aby wprowadzić zmiany w planie leczenia do momentu osiągnięcia celu.
Czy jeśli osiągniesz swój cel, możesz zmniejszyć leczenie?
Jeśli osiągniesz swój cel przez co najmniej 6 miesięcy, wspólnie z reumatologiem możesz zdecydować o zmniejszeniu dawki leku.
W tym celu należy zmniejszyć dawkę leku, rzadziej przyjmować każdą dawkę lub stopniowo zmniejszać dawkę, aż do całkowitego zaprzestania przyjmowania leku. Dla większości chorych na RZS lepsze jest kontynuowanie przyjmowania mniejszej dawki leku niż zaprzestanie jego przyjmowania. Nawet jeśli nie odczuwasz bólu lub obrzęku stawów, nadal możesz mieć niski poziom zapalenia, który z czasem może uszkodzić stawy.
