Leczenie hormonalne zwalcza raka prostaty

Medically Reviewed by Charlotte E. Grayson Mathis,?MD By R. Morgan Griffin From the doctor Archives

Terapia hormonalna dla raka prostaty przeszła długą drogę w ciągu ostatnich kilku dekad. Jeszcze nie tak dawno temu jedynym leczeniem hormonalnym tej choroby było drastyczne: orchiektomia, chirurgiczne usunięcie jąder.

Teraz mamy szereg leków -- dostępnych w postaci tabletek, zastrzyków i implantów -- które mogą zapewnić mężczyznom korzyści wynikające z obniżenia poziomu męskich hormonów bez nieodwracalnej operacji.

"Myślę, że terapia hormonalna uczyniła cuda dla mężczyzn z rakiem prostaty" - powiedział Stuart Holden, MD, dyrektor medyczny Prostate Cancer Foundation.

Terapia hormonalna dla raka prostaty ma ograniczenia. Obecnie stosuje się ją zazwyczaj tylko u mężczyzn, u których rak nawrócił lub rozprzestrzenił się w innych miejscach ciała.

Jednak nawet w przypadkach, gdy usunięcie lub zabicie raka nie jest możliwe, terapia hormonalna może pomóc w spowolnieniu wzrostu nowotworu. Chociaż nie jest to lekarstwo, terapia hormonalna raka prostaty może pomóc mężczyznom z rakiem prostaty poczuć się lepiej i dodać lat do ich życia.

Przeciętnie, terapia hormonalna może zatrzymać rozwój raka na dwa do trzech lat. Jednak różni się to od przypadku do przypadku. Niektórzy mężczyźni dobrze sobie radzą na terapii hormonalnej znacznie dłużej.

Co to jest terapia hormonalna?

Pomysł, że hormony mają wpływ na raka prostaty nie jest nowy. Naukowiec Charles Huggins po raz pierwszy ustalił to ponad 60 lat temu w pracy, która doprowadziła go do zdobycia Nagrody Nobla. Huggins odkrył, że usunięcie z organizmu jednego z głównych źródeł męskich hormonów -- jądra - może spowolnić rozwój choroby.

"Ta procedura zadziałała dramatycznie" - mówi Holden, który jest również dyrektorem Centrum Raka Prostaty w Cedar Sinai Medical Center w Los Angeles. "Wcześniej ci mężczyźni byli zamknięci w łóżku i nękani bólem. Niemal natychmiast po zabiegu ich stan się poprawił".

Huggins odkrył, że niektóre typy komórek raka prostaty potrzebują pewnych męskich hormonów -- zwanych androgenami -- do wzrostu. Androgeny są odpowiedzialne za męskie cechy płciowe, takie jak owłosienie twarzy, zwiększona masa mięśniowa i głęboki głos. Testosteron jest jednym z rodzajów androgenów. Około 90% do 95% wszystkich androgenów jest wytwarzanych w jądrach, podczas gdy reszta jest wytwarzana w nadnerczach znajdujących się na szczycie nerek.

Jak działa terapia hormonalna?

Terapia hormonalna w przypadku raka prostaty działa poprzez uniemożliwienie organizmowi wytwarzania androgenów lub zablokowanie ich działania. Tak czy inaczej, poziom hormonów spada, a wzrost raka zwalnia.

"Testosteron i inne hormony są jak nawóz dla komórek rakowych" - mówi lekarzowi Holden. "Jeśli je zabierzesz, rak wpada w szok i część komórek umiera".

W 85% do 90% przypadków zaawansowanego raka prostaty, terapia hormonalna może skurczyć guz.

Jednak terapia hormonalna w przypadku raka prostaty nie działa wiecznie. Problem polega na tym, że nie wszystkie komórki rakowe potrzebują hormonów do wzrostu. Z czasem te komórki, które nie są zależne od hormonów, będą się rozprzestrzeniać. Jeśli tak się stanie, terapia hormonalna już nie pomoże, a lekarz będzie musiał zmienić podejście do leczenia na inne.

Jakie są rodzaje terapii hormonalnej?

Istnieją dwa podstawowe rodzaje terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty. Jedna klasa leków powstrzymuje organizm przed wytwarzaniem pewnych hormonów. Druga pozwala organizmowi wytwarzać te hormony, ale zapobiega ich przyłączaniu się do komórek rakowych. Niektórzy lekarze rozpoczynają leczenie obydwoma lekami, starając się osiągnąć całkowity blok androgenów. Takie podejście nosi kilka nazw: połączona blokada androgenów, całkowita blokada androgenów lub całkowita blokada androgenów.

Oto zestawienie technik.

• Agoniści hormonu uwalniającego hormon luteinizujący (agoniści LHRH).

  Są to substancje chemiczne, które zatrzymują produkcję testosteronu w jądrach. Zasadniczo zapewniają one korzyści z orchiektomii dla mężczyzn z zaawansowanym rakiem prostaty bez operacji. Takie podejście jest czasami nazywane "chemiczną kastracją". Jednak efekty są w pełni odwracalne, jeśli przestaniesz brać leki. Większość agonistów LHRH są wstrzykiwane co jeden do czterech miesięcy. Niektóre przykłady to Lupron, Trelstar, Vantas i Zoladex. Nowy lek, Viadur, to implant umieszczany w ramieniu tylko raz w roku. Efekty uboczne mogą być znaczące. Obejmują one: utratę popędu płciowego, uderzenia gorąca, rozwój piersi (ginekomastia) lub bolesne piersi, utratę mięśni, przyrost masy ciała, zmęczenie i spadek poziomu "dobrego" cholesterolu. Plenaxis to lek, który jest podobny do agonistów LHRH. Ponieważ jednak może powodować poważne reakcje alergiczne, nie jest stosowany tak często.

• Antyandrogeny.

  Agoniści LHRH i orchiektomia wpływają tylko na androgeny, które są wytwarzane w jądrach. Nie mają więc wpływu na 5% do 10% "męskich" hormonów mężczyzny, które są wytwarzane w nadnerczach. Antyandrogeny są przeznaczone do wpływania na hormony wykonane w nadnerczach. Nie zatrzymują one hormonów od bycia wykonanym, ale zatrzymują je od wpływu na komórki rakowe. Zaletą antyandrogenów jest to, że mają mniej skutków ubocznych niż agoniści LHRH. Wielu mężczyzn preferuje je, ponieważ rzadziej zmniejszają libido. Skutki uboczne obejmują tkliwość piersi, biegunkę i nudności. Leki te są również przyjmowane jako tabletki każdego dnia, co może być wygodniejsze niż zastrzyki. Przykładami są Casodex, Eulexin i Nilandron. W niektórych przypadkach, rozpoczęcie leczenia agonistą LHRH może spowodować "rozbuchanie guza", tymczasowe przyspieszenie wzrostu nowotworu z powodu początkowego wzrostu testosteronu, zanim jego poziom spadnie. Może to spowodować powiększenie gruczołu krokowego, zablokowanie pęcherza i utrudnienie oddawania moczu. Uważa się, że rozpoczęcie leczenia od leku antyandrogenowego, a następnie przejście na agonistę LHRH może pomóc uniknąć tego problemu. U pacjentów z przerzutami do kości to "zaognienie" może prowadzić do istotnych powikłań, takich jak ból kości, złamania i ucisk nerwów. Co dziwne, jeśli leczenie antyandrogenami nie przynosi efektów, zaprzestanie ich stosowania może faktycznie poprawić objawy na krótki czas. Zjawisko to nazywane jest "odstawieniem androgenów", a eksperci nie są pewni, dlaczego tak się dzieje.

• Skojarzona blokada androgenów.

  To podejście łączy antyandrogeny z agonistami LHRH lub orchiektomią. Stosując oba podejścia, można odciąć lub zablokować działanie hormonów wytwarzanych zarówno przez nadnercza, jak i jądra. Jednak stosowanie obu metod leczenia może również zwiększyć skutki uboczne. Orchiektomia lub agonista LHRH na własną rękę może powodować znaczne skutki uboczne, takie jak utrata libido, impotencja i uderzenia gorąca. Dodanie antyandrogenu może spowodować biegunkę, a rzadziej nudności, zmęczenie i problemy z wątrobą.

• Estrogeny.

  Niektóre syntetyczne wersje żeńskich hormonów są stosowane w przypadku raka prostaty. W rzeczywistości były one jedną z wczesnych metod leczenia stosowanych w tej chorobie. Jednak ze względu na ich poważne skutki uboczne związane z układem krążenia, nie są już tak często stosowane. J. Brantley Thrasher, MD, rzecznik American Urological Association i przewodniczący urologii w University of Kansas Medical Center, mówi, że są one zwykle stosowane tylko po początkowym leczeniu hormonalnym zawiodły. Przykładami estrogenów są DES (diethylstilbestrol), Premarin i Estradiol.

• Inne leki.

  Proscar (finasteryd) to kolejny lek, który pośrednio blokuje androgen, który pomaga komórkom raka prostaty rosnąć. W zależności od przypadku, lekarze czasami stosują inne leki przeciwnowotworowe, takie jak Nizoral (ketokonazol) i Cytadren (aminoglutetymid).

• Orchiektomia.

  Chirurgiczne usunięcie jąder było najwcześniejszą formą terapii hormonalnej raka prostaty. Zabieg ten ma jednak charakter trwały. Podobnie jak w przypadku agonistów LHRH, działania niepożądane mogą być znaczące. Obejmują one: utratę popędu płciowego, uderzenia gorąca, rozwój piersi (ginekomastia) lub bolesne piersi, utratę mięśni, przyrost masy ciała, zmęczenie i spadek poziomu "dobrego" cholesterolu. "Ponieważ mamy inne opcje, orchiektomia naprawdę nie jest już wykonywana bardzo często" - mówi Holden.

  Jednak w niektórych przypadkach może to być właściwy wybór. "Niektórzy mężczyźni mogą uzyskać procedurę, ponieważ są zmęczeni otrzymywaniem strzałów i i tak nie są aktywni seksualnie", mówi Thrasher. "Lub mogą mieć obawy finansowe. W dłuższej perspektywie orchiektomia jest znacznie tańsza niż agoniści LHRH."

Terapia hormonalna raka prostaty może powodować rozrzedzenie kości osteoporozę, która może prowadzić do złamań kości. Jednak leczenie bisfosfonianami -- takimi jak Aredia, Fosamax i Zometa -- może pomóc w zapobieganiu rozwojowi tego stanu, mówi Holden.

Jaki rodzaj terapii hormonalnej działa najlepiej?

Niestety, zrozumienie szczegółów terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty może być trudne. Który lek lub kombinacja leków działa najlepiej? W jakiej kolejności należy je stosować? Badania nie odpowiedziały jeszcze na te pytania.

"W tej chwili, istnieje poziom sztuki, aby dowiedzieć się, które środki do wykorzystania", mówi Durado Brooks, MD, MPH, dyrektor programów raka prostaty w American Cancer Society. "Nie mamy jeszcze jasnych dowodów".

Agoniści LHRH pozostają zwykle pierwszym leczeniem. Ale w niektórych przypadkach lekarze próbują najpierw antyandrogenów. Antyandrogeny mogą być szczególnie atrakcyjne dla młodszych mężczyzn, którzy są nadal aktywni seksualnie, ponieważ leki te nie wyłączają całkowicie popędu płciowego. Kiedy antyandrogeny przestają działać - na podstawie badań PSA - osoba może przejść na agonistę LHRH.

Inni lekarze wolą rozpocząć terapię od kombinacji dwóch lub nawet trzech leków, zwłaszcza w przypadku pacjentów z objawami lub zaawansowaną chorobą, mówi Holden.

Naukowcy mieli początkowo nadzieję, że skojarzona blokada androgenów znacząco zwiększy korzyści płynące z zastosowania agonistów LHRH. Jednak wyniki, jak dotąd, były mieszane. Niektóre badania wykazały nieco dłuższe przeżycie przy zastosowaniu kombinowanej blokady androgenów, ale wyniki nie były tak dramatyczne, jak wielu ekspertów miało nadzieję. Inne badania nie wykazały żadnych korzyści. Możliwym wyjaśnieniem może być rodzaj stosowanego antyandrogenu, ale aby odpowiedzieć na to pytanie, potrzebne są dalsze badania.

"Myślę, że wcześnie pojawiła się nadzieja, że będzie to miało głębszy efekt" - mówi Thrasher lekarzowi.

Brooks zgadza się z tym. "Myślę, że antyandrogeny zrobiły znaczącą różnicę w zakresie jakości życia mężczyzn z zaawansowanym rakiem prostaty", mówi Brooks. "Jednak tak naprawdę nie widzieliśmy dowodu, że pozwalają ludziom żyć dłużej" w połączeniu z agonistami LHRH.

Różne podejścia do rozpoczęcia terapii hormonalnej

Eksperci debatują nad tym, jak wcześnie należy rozpocząć leczenie terapią hormonalną. Niektórzy twierdzą, że korzyści z terapii hormonalnej raka gruczołu krokowego powinny być oferowane mężczyznom na wcześniejszym etapie choroby. Inni zapewniają, że istnieje niewiele dowodów na to, że wczesne rozpoczęcie leczenia jest lepsze niż późniejsze.

"Niestety, wciąż są lekarze, którzy proponują terapię hormonalną na wcześniejszym etapie choroby, niż jest to powszechnie zalecane" - mówi Brooks. Biorąc pod uwagę, że skutki uboczne mogą być poważne, Brooks argumentuje, że tak wczesne rozpoczęcie leczenia terapią hormonalną może nie być dobrym pomysłem.

Holden przekonuje jednak, że wczesne leczenie może być pomocne. "Myślę, że jednym z powodów, dla których śmiertelność z powodu raka prostaty spada, jest to, że wcześnie stosujemy terapię hormonalną", mówi lekarzowi. "Nie udowodniliśmy jeszcze, że wczesne leczenie poprawia ogólne przeżycie, ale myślę, że tak będzie".

Naukowcy patrzą również na "przerywaną terapię," zaczynając i zatrzymując leczenie hormonalne na miesiące w czasie. Dużą zaletą jest to, że mężczyźni mogliby tymczasowo zrezygnować z terapii, a tym samym być wolni od skutków ubocznych. Wczesne wyniki badań są obiecujące.

Terapia hormonalna raka prostaty jest również badana w połączeniu z innymi metodami leczenia, takimi jak radioterapia i chemioterapia. Jedno z ostatnich badań dotyczyło mężczyzn z miejscowo zaawansowanym rakiem prostaty - rakiem, który rozprzestrzenił się poza prostatę, ale nie dotarł jeszcze do innych części ciała. Naukowcy stwierdzili, że dodanie zaledwie sześciomiesięcznej terapii hormonalnej do radioterapii pozwoliło tym mężczyznom dłużej żyć. Naukowcy badają również efekty terapii hormonalnej na wcześniejszym etapie leczenia, na przykład tuż po lub nawet przed operacją.

Przyszłość terapii hormonalnej w raku prostaty

Niektórzy eksperci nie są pewni, jak bardzo możemy jeszcze poprawić terapię hormonalną w przypadku raka prostaty.

"Nie mówię, że osiągnęliśmy koniec tego, co możemy zrobić z terapią hormonalną", Thrasher mówi lekarzowi, "ale jest tylko tyle sposobów na wyłączenie efektów hormonalnych. Rak i tak w końcu ucieknie".

Brooks argumentuje, że ogólnie rzecz biorąc, rak prostaty jest tylko umiarkowanie dotknięty przez hormony. "Możesz zrobić tylko tyle manipulując poziomem hormonów", mówi Brooks. "Musimy znaleźć lepsze sposoby na zwalczanie podstaw komórek rakowych".

Thrasher i Brooks mają większą nadzieję, że kolejne przełomy przyjdą dzięki innym podejściom, takim jak chemioterapia czy szczepionki.

Ale Holden pozostaje optymistą co do przyszłości terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty.

"Komórki nowotworowe w końcu wymyślają, jak przetrwać, jak pokonać konkretną terapię hormonalną" - mówi. "Ale jeśli mamy wystarczająco dużo rodzajów leków i możemy ciągle zmieniać terapię hormonalną, być może uda nam się utrzymać komórki rakowe w stanie zamieszania. Moglibyśmy zmieniać terapie, zanim one będą miały szansę się dostosować".

"To jak niekończąca się gra w szachy" - mówi. "Możesz nigdy nie wygrać, ale możesz być w stanie przedłużyć grę w nieskończoność. Myślę, że terapia hormonalna wciąż ma wiele obietnic. Musimy tylko opracować lepsze antyandrogeny i więcej ich odmian".

Podczas gdy eksperci debatują nad najlepszym sposobem stosowania terapii hormonalnej w przypadku raka prostaty, zgadzają się co do postępów, jakie poczyniliśmy w leczeniu tej choroby. Ulepszone wykrywanie i leczenie -- jak terapia hormonalna -- naprawdę zmieniły obraz sytuacji.

"Rak prostaty to naprawdę inna choroba niż 15 lat temu" - mówi Thrasher. "Mężczyźni, którzy mają nawracającego raka prostaty, żyją o wiele dłużej niż kiedyś".

Opublikowano w maju 2005 r.