Colette Bouchez Z archiwum lekarza
Nikt nie lubi chodzić na coroczny egzamin fizyczny. Dla wielu osób niepokój wzrasta, gdy obejmuje ono badanie przesiewowe w kierunku raka.
W przypadku mężczyzn ten strach może wzrosnąć, gdy badanie obejmuje PSA - badanie przesiewowe w kierunku raka prostaty. Choć kiedyś uważano, że PSA zrewolucjonizuje diagnostykę tej choroby, dziś jest on przedmiotem dyskusji, często zarzuca się mu, że prowadzi do niepotrzebnego leczenia i wywołuje niepotrzebny niepokój.
"Jest to kontrowersyjny obszar - PSA jest markerem objętości i wielkości gruczołu krokowego, ale wykazuje dużą ekspresję zarówno w łagodnych chorobach gruczołu krokowego, jak i w raku - w tym kontekście nie jest więc markerem swoistym" - mówi dr n. med. Arul Chinnaiyan, badacz raka gruczołu krokowego, profesor patologii S.P. Hicks Collegiate na University of Michigan Medical School.
W rezultacie, jak mówi, wynik PSA może nie tylko niepotrzebnie przestraszyć mężczyznę, ale także doprowadzić do nadmiernego leczenia -- w tym niepotrzebnej biopsji, a nawet operacji.
"[PSA] jest odpowiedzialny za setki, jeśli nie tysiące nieuzasadnionych biopsji rocznie, a ostatecznie za nadmierne leczenie przypadkowych [nowotworów]" - mówi Chinnaiyan.
Ponadto w niedawnym badaniu przeprowadzonym przez Yale School of Medicine i VA Connecticut Healthcare System nie znaleziono dowodów na to, że badanie przesiewowe z użyciem PSA może poprawić wskaźniki przeżywalności mężczyzn, u których rozpoznano raka gruczołu krokowego - co skłania wielu do zastanowienia się, czy badanie to jest w ogóle potrzebne.
Jednocześnie jednak specjaliści od prostaty, tacy jak Herbert Lepor z NYU, MD, przypominają nam, że brak tego badania może oznaczać przegapienie wczesnego raka prostaty, a ostatecznie utratę życia.
"Ludzie zapominają, że od tej choroby można umrzeć. Rak prostaty może cię zabić i właśnie teraz PSA jest ważnym sposobem określenia, jakie jest twoje ryzyko śmierci z powodu raka prostaty, i miejmy nadzieję, że pozwoli ci podjąć kroki w celu zmniejszenia tego ryzyka" - mówi Lepor, przewodniczący urologii i profesor w NYU School of Medicine w Nowym Jorku.
Rzeczywiście, nowe statystyki opublikowane przez American Cancer Society (ACS) pokazują, że wskaźnik zgonów z powodu wszystkich nowotworów spadł, sugerując, że lepsze narzędzia do badań przesiewowych są jednym z powodów, zwłaszcza w przypadku raka prostaty.
I chociaż Lepor przyznaje, że czasami PSA prowadzi do niepotrzebnej biopsji -- a nawet niepotrzebnej operacji -- nadal, mówi, nie jest to badanie przesiewowe, które mężczyzna powinien rutynowo ignorować.
"W ostatecznym rozrachunku chodzi o ryzyko nadmiernego leczenia w porównaniu z ryzykiem śmierci z powodu raka gruczołu krokowego" - mówi Lepor - "i myślę, że większość mężczyzn wolałaby nie umierać".
Zrozumienie raka gruczołu krokowego i badania PSA
Gruczoł krokowy to mały narząd wielkości orzecha włoskiego, który znajduje się w miednicy mężczyzny, tuż za kością łonową. Pęcherz moczowy leży tuż nad nim, a odbytnica tuż pod nim. Cewka moczowa, przewód odprowadzający mocz z organizmu, przebiega przez gruczoł krokowy, a po obu stronach znajduje się sieć nerwów, które pomagają kontrolować funkcje seksualne.
Rolą prostaty jest produkcja substancji, która miesza się z plemnikami, tworząc nasienie. Komórki prostaty wydzielają również szereg białek, w tym antygen specyficzny dla prostaty, czyli PSA.
"Ważne jest, aby zauważyć, że zarówno normalne komórki prostaty, jak i złośliwe komórki prostaty produkują PSA", mówi Chinnaiyan.
Jak więc PSA wiąże się z rakiem prostaty?
Eksperci twierdzą, że niewielka ilość PSA zawsze wycieka do krwiobiegu. Właśnie to, ile znajduje się we krwi, jest następnie wykorzystywane do określenia ryzyka raka prostaty.
Chociaż wydaje się, że jest to proste skojarzenie, nie jest. Powód: Według urologa Simona Halla, MD, są niektórzy mężczyźni z bardzo agresywnym rakiem prostaty, których poziom PSA jest w normie. Podobnie, są mężczyźni, u których poziom PSA gwałtownie rośnie, ale którzy są wolni od raka. I właśnie teraz, nikt nie jest pewien, dlaczego.
Mimo to, mówi lekarz, "ważne jest, aby mężczyźni zrozumieli, że PSA nie diagnozuje raka; pomaga stworzyć profil ryzyka. Mówi ci tylko, czy twoje ryzyko jest zwiększone" - mówi Hall, przewodniczący wydziału urologii w Mount Sinai School of Medicine w Nowym Jorku. I, jak mówi, przy właściwej interpretacji, może to właśnie zrobić.
Aby pomóc w dalszym określeniu tego ryzyka, lekarze często wykonują drugie badanie, znane jako DRE lub cyfrowe badanie odbytnicy. Podczas tego badania lekarz ręcznie bada prostatę przez odbyt, sprawdzając jej kształt, symetrię, twardość i wielkość.
Biopsja raka gruczołu krokowego: najlepsza metoda diagnostyczna
W zależności od wyników badania DRE i oznaczenia PSA, ostatecznym etapem diagnostycznym jest często biopsja lub pobranie próbki komórek z gruczołu krokowego. W trakcie tej procedury, jak mówi Lepor, pobiera się 12 do 14 rdzeni [próbek komórek] i bada się je pod kątem obecności komórek nowotworowych, ich rodzaju, wielkości i agresywności (jak szybko rosną).
Metoda zapisu tego pomiaru nazywa się punktacją Gleasona i waha się od 2 (znany jako rak przypadkowy i prawdopodobnie wolno rosnący) do 10 (co wskazuje na wysoce agresywny rak z bezpośrednim zagrożeniem dla zdrowia).
Ale tak skuteczne, jak biopsja może być w określaniu zarówno ryzyka, jak i wyboru leczenia, Lepor zwraca uwagę, że nie zawsze daje jednoznaczne wyniki.
"Jest całkowicie możliwe, że podczas pobierania próbek zostaną pobrane komórki, które wskazują jedynie na umiarkowany lub nawet incydentalny nowotwór, podczas gdy tuż obok mogą znajdować się bardziej agresywne komórki" - mówi.
Jeśli następnie zostanie podjęta decyzja o usunięciu prostaty, a nie zostaną znalezione żadne bardziej agresywne komórki, wówczas operacja mogła być niepotrzebna. Jednocześnie jednak, jak mówi, nieprzeprowadzenie operacji i przeoczenie agresywnych komórek może oznaczać śmierć.
Ale zamiast obwiniać PSA za niepotrzebne zabiegi, zarówno Hall jak i Lepor twierdzą, że może on pomóc w podjęciu właściwej decyzji o leczeniu.
"Chociaż PSA nie daje samodzielnie diagnozy raka, to wraz z innymi informacjami tworzy profil ryzyka i to właśnie ten profil ryzyka może być bardzo ważny przy ustalaniu przebiegu leczenia u danego mężczyzny" - mówi Hall.
To Screen or Not
W rzeczywistości, pomimo kontrowersji, większość lekarzy zgadza się, że PSA pozostaje ważnym i niezbędnym narzędziem diagnostycznym.
W uzupełnieniu do raportu ACS Hall dodaje, że "nie ma wątpliwości, że od czasu wprowadzenia PSA zmieniły się dwie rzeczy: u mniejszej liczby mężczyzn rozpoznaje się raka z przerzutami, a także zaobserwowaliśmy zmniejszenie śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego, a to wszystko dlatego, że wykrywamy nowotwory wcześniej."
Pozostaje jednak pytanie, kto najbardziej potrzebuje badań, jak często i kiedy? Obecnie większość lekarzy zgadza się, że jest to decyzja indywidualna dla każdego pacjenta, z jedynie najbardziej elastycznymi wytycznymi do naśladowania.
Jednym czynnikiem, który jest ważny dla wszystkich mężczyzn, jest jednak ich wiek. Ale jeśli myślisz, że im jesteś starszy, tym bardziej potrzebujesz tego testu -- zgadnij jeszcze raz.
"Im dłuższa długość życia, tym ważniejsze jest wczesne wykrycie raka prostaty -- więc tym ważniejsze staje się PSA" - mówi Lepor.
Zdaniem ekspertów, należy również wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia mężczyzny. Jak twierdzi Lepor, aby badanie PSA było korzystne, oczekiwana długość życia powinna wynosić co najmniej 10 lat.
Hall zgadza się: "Średnia długość życia wynosi około 78-80 lat, a większość pacjentów z rakiem prostaty żyje długo nawet bez leczenia. Więc nawet jeśli znajdziesz raka w tym wieku, to nie jest prawdopodobne, aby zrobić agresywne leczenie, więc badanie jest mniej konieczne u mężczyzn powyżej 70 lub 75," mówi.
Obecnie wytyczne American Cancer Society (ACS) zalecają, aby lekarze oferowali badanie krwi na obecność PSA i DRE co roku mężczyznom w wieku 50 lat, których przewidywana długość życia wynosi co najmniej 10 lat. Lekarze powinni omówić z nimi ryzyko, korzyści i ograniczenia związane z badaniem. Mężczyźni z grupy wysokiego ryzyka - w tym osoby rasy czarnej oraz wszyscy mężczyźni, których bliski krewny zachorował na raka gruczołu krokowego przed ukończeniem 65. roku życia (ojciec, brat lub syn) - powinni rozpocząć badania od 45. roku życia.
Mężczyznom z grupy bardzo wysokiego ryzyka -- mającym kilku bliskich krewnych, którzy zachorowali na raka prostaty w młodym wieku -- zaleca się rozpoczęcie badań w wieku 40 lat.
Jednocześnie należy zauważyć, że ACS ostrzega, iż żadna z głównych grup naukowych lub medycznych nie zaleca obecnie rutynowego wykonywania badań w kierunku raka gruczołu krokowego. Zamiast tego sugerują indywidualną analizę każdego przypadku w oparciu o indywidualną historię każdego mężczyzny.
Mówi Lepor: "Najważniejsze jest to, że nie ma reguł ustalonych w kamieniu - każdy mężczyzna musi porozmawiać ze swoim lekarzem o tym, kiedy rozpocząć badania przesiewowe i jak często, a w przypadku podejrzenia lub rozpoznania raka, muszą otwarcie omówić opcje biopsji i ostatecznie leczenia" - mówi Lepor.
Przyszłość badań przesiewowych gruczołu krokowego
Dwa postępy, które pewnego dnia mogą sprawić, że PSA będzie przestarzałe.
W pierwszym przypadku Chinnaiyan i jego zespół przyjrzeli się własnemu układowi odpornościowemu organizmu w poszukiwaniu wskazówek dotyczących zdrowia prostaty.
"Przyglądamy się przeciwciałom lub biomarkerom wytwarzanym przez układ odpornościowy przeciwko białkom lub produktom białkowym wytwarzanym przez komórki rakowe. Wykorzystujemy aktywność własnego układu odpornościowego organizmu" - mówi Chinnaiyan.
W badaniach opublikowanych w The New England Journal of Medicine w 2005 roku lekarze przyjrzeli się próbkom krwi pobranym od 331 pacjentów z rakiem prostaty przed operacją oraz od 159 mężczyzn bez historii raka.
Rezultatem było zidentyfikowanie grupy 22 biomarkerów we krwi pacjentów z rakiem, które pomogły zidentyfikować raka z dobrą dokładnością.
Hall mówi, że badanie miało zdecydowaną wartość. "W kontrolowanym otoczeniu było lepsze niż PSA czy DRE w określaniu, kto ma raka, a kto nie" - mówi.
Ponieważ sam test jest nadal skomplikowany dla przeciętnego laboratorium, przewidywane ramy czasowe dla powszechnego zastosowania klinicznego to około pięć lat, według Chinnaiyan.
Bliżej realizacji jest drugi postęp, również pochodzący z laboratorium Chinnaiyana we współpracy z badaczami z Harvard's Brigham and Women's Hospital w Bostonie. W tym przypadku naukowcy przyglądają się sposobowi, w jaki rak rearanżuje geny i powoduje łączenie się pewnych specyficznych par.
W badaniach opublikowanych w czasopiśmie Science stwierdzono, że ten molekularny podpis jest obecny w większości próbek tkanek raka prostaty.
Chinnaiyan szacuje, że test ten - który jest podobny do testów genetycznych stosowanych obecnie w przypadku raka piersi - może być dostępny za mniej niż dwa lata.
Mówi Chinnaiyan: "Celem jest tutaj wyeliminowanie niepotrzebnych biopsji -- a te nowe testy mogą nam w tym pomóc".
