'You've Got Prostate Cancer'

Amerykanin ma szansę 1 na 5 w życiu usłyszeć te 4 słowa. To, co z nimi zrobi, to decyzja, która wpłynie na resztę jego życia.

Medically Reviewed by Cynthia Dennison Haines,?MD By Daniel J. DeNoon From the doctor Archives

Większość mężczyzn, którzy dowiadują się, że mają raka prostaty, otrzyma informację, że mają stosunkowo wczesne stadium choroby. Ten artykuł jest właśnie dla nich. Nie dlatego, że choroba w późniejszym stadium jest nieuleczalna, ale dlatego, że mężczyźni z wczesnym rakiem gruczołu krokowego muszą wybierać spośród wielu różnych opcji leczenia.

Posiadanie możliwości wyboru to dobra rzecz, ale konieczność wyboru jest trudna. Każdy wybór ma swoje zalety - i swoje wady. A kiedy już dokona się większości z tych wyborów, nie ma odwrotu. Nawet jeśli inne opcje nadal pozostają, będą one pod wpływem pierwotnej decyzji.

"Spośród mężczyzn, u których dziś zdiagnozowano raka prostaty, 90% ma zlokalizowany nowotwór" - mówi Peter Scardino, MD, przewodniczący oddziału urologii w nowojorskim Memorial Sloan Kettering Cancer Center. "Dylemat, przed którym stają, to 'Co mam z tym zrobić? Czy powinienem to w ogóle leczyć, czy też słowo rak przeraża mnie do podjęcia potencjalnie niebezpiecznych zabiegów? Jest to agonalna decyzja."

The Options

"Musisz być świadomy ryzyka i podejmować decyzje" - mówi Thomas Keane, profesor nadzwyczajny urologii w Emory University School of Medicine w Atlancie. "Jedynym sposobem, w jaki możesz to zrobić, jest zdobycie wiedzy w pierwszej kolejności. Jeśli jesteś typem pacjenta, który nie radzi sobie z tym dobrze, musisz usiąść i spędzić dużo czasu ze swoim lekarzem."

Aby wybrać spośród opcji leczenia, mężczyzna musi wiedzieć, jak agresywny wydaje się być nowotwór i czy guz jest zlokalizowany, czy też rozprzestrzenił się na węzły chłonne lub inne części ciała.

Mężczyzna z zlokalizowanym rakiem prostaty ma cztery główne opcje leczenia:

Czujne oczekiwanie

Rak prostaty zwykle trwa długo, aby przejść od zlokalizowanego raka do bolesnej, przerzutowej choroby. Dla mężczyzny w wieku 70 lub 80 lat z nieagresywnym guzem, dobrym pomysłem może być nie robienie nic poza śledzeniem postępów choroby i zajmowanie się objawami, gdy się pojawią. Nazywa się to "czujnym czekaniem". Chodzi o to, aby poczekać, aż nowotwór będzie na tyle poważny, że uzasadni ryzyko związane z leczeniem.

Leczenie raka gruczołu krokowego obniża prawdopodobieństwo zgonu z powodu choroby. Jednak wielu mężczyzn, którzy nie poddadzą się leczeniu, nie umrze z powodu raka gruczołu krokowego: "Mniej więcej dwóch z trzech mężczyzn leczonych chirurgicznie przeżyje bez wykrywalnego PSA [antygenu swoistego dla gruczołu krokowego], a podobne wyniki obserwuje się u mężczyzn poddanych innym formom leczenia. Po prostu nie znamy względnej korzyści z bycia leczonym lub nieleczonym." mówi Scardino.

Co jest dobre o watchful waiting jest to, że pozwala uniknąć skutków ubocznych leczenia dla wczesnego stadium raka. Może również dać pacjentowi czas na dokładniejsze rozważenie opcji leczenia.

Minusem czujnego czekania jest to, że życie z nieleczonym rakiem może być niepokojące. Nie ma też pewności, że nowotwór nie stanie się nieuleczalny.

Radykalna Prostatektomia

Radykalna prostatektomia: duże, przerażające słowa, które oznaczają operację.

Chodzi o to, aby wyleczyć raka poprzez usunięcie gruczołu krokowego i szybkie pozbycie się guza. Najlepszymi kandydatami do operacji są pacjenci z dużą szansą, że ich rak nie rozprzestrzenił się poza ściany gruczołu krokowego. Nie jest to jednak nauka ścisła: Około 30% tych pacjentów nie zostanie wyleczonych z powodu większego niż przewidywano rozprzestrzenienia się raka.

Zaletą operacji jest to, że daje ona najszybszą i najpełniejszą szansę na wyleczenie. Wadą jest to, że operacja niesie ze sobą poważne ryzyko, w tym reakcje na znieczulenie, utratę krwi, infekcje, uszkodzenia odbytnicy, niemożność utrzymania moczu, trudności w oddawaniu moczu i - co najbardziej niepokoi niektórych pacjentów - impotencję.

Nowe techniki - chirurgia oszczędzająca nerwy i przeszczepy nerwów - często mogą zapobiec trwałej utracie erekcji, nietrzymaniu moczu i innym efektom ubocznym. Ale nawet jeśli operacja oszczędzająca nerwy zakończy się sukcesem, nietrzymanie moczu i impotencja utrzymują się zwykle przez wiele miesięcy po operacji. Ponieważ guzy prostaty mają paskudną tendencję do wzrostu w pobliżu pęczka nerwów kontrolujących erekcję i oddawanie moczu, często niemożliwe jest oszczędzenie lub naprawienie tych nerwów.

Promieniowanie wiązką zewnętrzną

Udoskonalenia w radioterapii - wykorzystanie trójwymiarowego obrazowania w celu dokładniejszego namierzenia nowotworu - przynoszą wyniki uważane za równie imponujące, jak te uzyskane dzięki operacji. Jednak efekty uboczne mogą być równie niszczące, jeśli nie tak natychmiastowe. Radioterapia wymaga codziennych, krótkich zabiegów przez okres nawet siedmiu tygodni.

Zaletą radioterapii jest to, że pozwala ona uniknąć ryzyka związanego z operacją. Niektóre badania sugerują, że istnieje mniejsze ryzyko impotencji i nietrzymania moczu.

Minusem jest to, że radioterapia może powodować obrzęk ściany pęcherza, co prowadzi do częstego i bolesnego oddawania moczu. Może również powodować popromienne zapalenie odbytnicy, prowadzące do zwiększenia bólu, częstotliwości i pilności wypróżnień. Leczenie może również powodować skrajne zmęczenie. I chociaż wielu pacjentów wybiera radioterapię, aby uniknąć ryzyka impotencji po operacji, nie ma gwarancji, że funkcje seksualne zostaną zachowane. To samo dotyczy nietrzymania moczu. A kiedy pacjent wybierze radioterapię, operacja nie jest już opcją.

Implanty z nasionami radioaktywnymi

Innym sposobem poddania się radioterapii jest wszczepienie maleńkich nasion radioaktywnych do guza prostaty i wokół niego. Technika ta, znana jako brachyterapia, może być stosowana w połączeniu z radioterapią wiązką zewnętrzną i terapią hormonalną.

Co jest dobre w brachyterapii to to, że nie ma operacji - nasiona są umieszczane za pomocą igły prowadzonej przez USG lub MRI. Nasiona wydzielają wysoką dawkę promieniowania tylko w tkankach, w których są umieszczone; mają one oszczędzać zdrowe tkanki w pęcherzu i odbytnicy. Po krótkim czasie stają się one nieaktywne. Uważa się, że brachyterapia niesie ze sobą znacznie mniejsze ryzyko impotencji niż operacja, ale najnowsze dane sugerują, że wskaźniki zaburzeń erekcji mogą być wyższe niż wcześniej sądzono.

Minusem jest to, że brachyterapia może powodować impotencję, ból lub dyskomfort podczas oddawania moczu, częste oddawanie moczu w nocy i nietrzymanie moczu. Może również prowadzić do trudności w oddawaniu moczu. Nasiona również mogą ulec przemieszczeniu i migrować do cewki moczowej, gdzie mogą zostać przekazane partnerowi seksualnemu podczas stosunku. Implantów nie można powtarzać, a implanty znacznie utrudniają operację, jeśli konieczne jest dalsze leczenie.

Terapia hormonalna

Rak prostaty lubi mieć testosteron, który pomaga mu rosnąć. Pozbawienie ich tego źródła testosteronu znacznie spowalnia wzrost guza. Można to zrobić na dwa sposoby: poprzez chirurgiczne usunięcie jąder (orchiektomia) lub poprzez zastosowanie silnych leków, które blokują produkcję lub działanie męskich hormonów (kastracja chemiczna).

Dobrą stroną terapii hormonalnej jest to, że może ona znacznie poprawić wyniki innych metod leczenia, zwłaszcza w późniejszych stadiach choroby. Stosowana samodzielnie może utrzymać raka w ryzach przez wiele lat, choć go nie leczy.

Minusem jest to, że funkcja seksualna i pożądanie seksualne mogą być utracone. Podczas gdy orchiektomia ma wadę bycia trwałym, kastracja chemiczna ma wadę kosztów. W obu przypadkach mogą wystąpić uderzenia gorąca i wiele innych skutków ubocznych.

Krioterapia zabija guzy prostaty poprzez ich zamrożenie. Może ona również zamrozić cewkę moczową, która przenosi mocz i nasienie. Jednak nowe techniki ogrzewania cewki moczowej doprowadziły do nowego zainteresowania tą techniką. Pomimo tych postępów, większość lekarzy nadal uważa krioterapię za eksperymentalną.

Dobrą rzeczą w krioterapii jest to, że jest ona minimalnie inwazyjna i wymaga tylko jednodniowego pobytu w szpitalu. Prawie nie występuje krwawienie, a ryzyko nietrzymania moczu jest bardzo niskie. Pacjenci leczeni tą techniką mogą w przyszłości nadal wybierać inne opcje leczenia.

Minusem jest to, że nikt nie zna długoterminowej skuteczności tego leczenia. Około dwie trzecie mężczyzn leczonych tą techniką staje się impotentami. Pacjenci, którzy wybiorą tę opcję, powinni znaleźć lekarza, który ma duże doświadczenie w stosowaniu tej techniki.

Co mam zrobić?

Leczenie raka prostaty ma dwa cele, mówi Mark S. Litwin, MD, MPH, urolog z UCLA Jonsson Cancer Center. Te cele są przeżycie, i zachowanie -- lub nawet poprawa -- jakość życia osoby.

"Umieranie na raka prostaty trwa długo w porównaniu z innymi nowotworami -- więc skutki leczenia pozostają z mężczyzną przez bardzo, bardzo długi czas. To jest ludzki koszt raka prostaty" - mówi Litwin. "Zdrowie to nie tylko brak choroby, ale stan pełnego fizycznego, emocjonalnego i społecznego dobrostanu. Dla mnie oznacza to, że musimy podejść do zadania [uwzględnienia] tych różnych składników."

Bardziej niż w przypadku jakiejkolwiek innej choroby, wybór leczenia wczesnego stadium raka gruczołu krokowego zależy od osoby dokonującej wyboru. Nie jest to wybór, którego może dokonać za ciebie twój lekarz. Są więc pytania, które każdy pacjent musi sobie zadać: Które leczenie ma największe szanse powodzenia? Które skutki uboczne leczenia przeszkadzałyby mi najbardziej? Które z nich przeszkadzałyby mi najmniej?

"Niektórzy pacjenci chcą być mocno zaangażowani w tę decyzję, a inni chcą, aby ich lekarz podejmował decyzje za nich" - mówi dr Michael W. Kattan. "Ale myślę, że z rakiem prostaty to nie będzie działać bardzo dobrze dla pacjenta, aby spróbować pozostać niezaangażowany w tej decyzji, ponieważ po prostu nie jest to czarno-biała rzecz".

Jednym ze sposobów na rozpoczęcie myślenia o problemie jest odwiedzenie strony internetowej American Cancer Society, www.cancer.org. Strona ma pomocne narzędzie krok po kroku, aby pomóc rozważyć różne opcje leczenia, jak również różne możliwe skutki uboczne. Oferuje również linki do grup wsparcia.

Innym źródłem jest wersja narzędzia zwanego nomogramem opracowana przez zespół Kattana w Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Ten program komputerowy pozwala lekarzowi wprowadzić wiele informacji - nie tylko o twoim guzie, ale także o tym, czego oczekujesz, a czego nie chcesz w leczeniu. Po wprowadzeniu tych szczegółowych informacji, program oferuje oszacowanie - na podstawie rzeczywistych danych pacjentów - jak prawdopodobne jest, że dana terapia będzie miała określone skutki uboczne. Program jest bezpłatny dla lekarzy i można go znaleźć na stronie www.nomograms.org.

"Myślę, że z nomogramem, pacjent dostaje jest naszym najlepszym przewidywaniem jego wyniku z różnych opcji leczenia," Kattan mówi. "On ma lepszy uchwyt na to, jak leczenie będzie działać w jego konkretnym przypadku, i to sprawia, że łatwiej ważyć plusy i minusy leczenia, jeśli masz lepsze szacunki prawdopodobieństwa wyników".

"Doradzamy pacjentom, aby uzyskać drugą opinię od kogoś z innej dyscypliny" - mówi Scardino. "Jeśli rozmawiałeś z urologiem, porozmawiaj z radiologiem lub onkologiem. Pacjenci rzeczywiście czują się złapani w dylemat w tej sprawie. Ale tak jak nie ma jednej właściwej decyzji dla Ciebie gdzieś, gdybyś tylko mógł ją znaleźć, tak żadna decyzja nie jest zawsze zła. Chirurg, na przykład, może przeceniać korzyści z operacji i niedoceniać korzyści z radioterapii - ale obie te metody leczenia mogą być skuteczne."

Co jeden lekarz mówi swoim pacjentom

Wykonano biopsję gruczołu krokowego i dzisiaj lekarz poinformuje Cię o wynikach. Może powiedzieć, że nie ma się czym martwić. Albo może powiedzieć, że ma Pan raka prostaty.

Oto jak jeden lekarz -- Mark Litwin z UCLA -- radzi sobie z tym zmieniającym życie wywiadem, jak powiedział lekarzowi.

"Pierwszą rzeczą, którą robię, jest to, że kiedy robię biopsję prostaty, zawsze umawiam kolejną wizytę tydzień później. Zawsze mówię im, żeby przyszli ze swoim małżonkiem lub z członkiem rodziny. Jeśli guz jest łagodny, cóż, zmarnowali tylko podróż. Jeśli nie, przekazuję im wiadomość, że biopsja dała wynik pozytywny dla raka prostaty. Kończy się to godzinną konsultacją. Mówię pacjentowi i jego rodzinie, co wiemy, a czego nie wiemy o jego raku prostaty.

"Pierwszą rzeczą, o której rozmawiamy, jest to, co wiemy: stopień zaawansowania guza, poziom PSA, jak agresywny jest nowotwór i czy wydaje się być ograniczony w obrębie torebki prostaty. Jeśli ma wysoki poziom PSA - większy niż 10 - lub wynik Gleasona większy niż 6, wysyłam go na skanowanie kości, aby zobaczyć, czy rak się rozprzestrzenił.

"Podczas tej godzinnej konsultacji mówię mu, że chcę omówić wszystkie opcje leczenia, nawet jeśli niektóre z nich mogą nie być dla niego odpowiednie. Rozmawiamy o radioterapii, operacji i czujnym oczekiwaniu.

"Następnie zastanawiam się, czy czekanie jest dla niego odpowiednie. Jeśli jest młodszym mężczyzną, wspominam o tym, ponieważ chcę, aby wiedział, że jest to dostępne, ale nie sądzę, że jest to odpowiedni wybór dla młodego mężczyzny z guzem wyższego stopnia. Jeśli jest to starszy mężczyzna z guzem o niskim stopniu złośliwości, rozmawiamy raczej o czekaniu. Następnie rozmawiamy o prostatektomii, a potem o tym, czy próbować operacji oszczędzającej nerwy, czy nie. Mówimy o ryzyku utraty krwi, o ryzyku impotencji, nietrzymania moczu, o szansach na wyleczenie. Następnie mówimy o promieniowaniu w różnych formach i o tym, co wiemy, a czego nie wiemy o tym leczeniu.

"Kiedy wszystko jest powiedziane i zrobione, mówię mu, że musi poświęcić trochę czasu na zastanowienie się nad tym. Daję mu strony internetowe do odwiedzenia i książki do przeczytania.

"Oczywiście, niektórzy ludzie po prostu chcą, aby im powiedziano, co mają robić. Pracuję bardzo ciężko, aby zaangażować tego typu pacjentów w proces. Bardzo często pacjenci pytają mnie: 'Co byś zrobił?' Staram się nie odpowiadać wprost, ponieważ uważam, że ważne jest, aby człowiek sam ocenił swoją sytuację i swoją reakcję na ryzyko oraz podjął własną decyzję. Mówię: 'Cóż, mam 41 lat, moje spojrzenie na ryzyko i korzyści może być zupełnie inne niż twoje. Jeśli mnie naciskają, powiem im, co ja bym zrobił, ale staram się, aby sami podjęli decyzję. To jest naprawdę krytyczne -- każde z traktowań przyniesie korzyści i minusy. Z mojego doświadczenia wynika, że pacjenci są bardziej zadowoleni z podjętych decyzji, nawet jeśli mają skutki uboczne, jeśli aktywnie uczestniczyli w wyborze leczenia, a nie mówiono im, co mają robić."

"Proszę ich o nagranie tej sesji, jeśli są tak skłonni, i próbuję zmierzyć ich zainteresowanie różnymi opcjami leczenia. Niektórzy są bardzo pewni, że chcą operacji lub radioterapii od razu. Ale jeśli nie są pewni, mówię im o tym, jak uzyskać konsultację z onkologiem radioterapeutą, który może doradzić im brachyterapię lub promieniowanie wiązką zewnętrzną. Mówię im, żeby umówili się na spotkanie ze mną po tych konsultacjach i wtedy podejmiemy ostateczną decyzję.

"Myślę, że właściwa decyzja jest w dużej mierze kwestią konstytucji danej osoby niż kwestią medyczną. W mojej opinii medycznej, niektórzy mężczyźni byliby lepiej z radioterapią, ale nie mogą znieść idei posiadania prostaty z rakiem wewnątrz nich i nalegają na operację. Inni po prostu nienawidzą idei pójścia spać i pójścia pod nóż. Są to mężczyźni, którzy są skłonni tolerować większe ryzyko w dłuższym okresie czasu.

"W małym badaniu, które prowadziłem w zeszłym roku, jednym z projektów było przeprowadzenie grup fokusowych z mężczyznami, którzy mieli operację i z mężczyznami, którzy mieli radioterapię. Zauważyliśmy, że ci, którzy wybrali operację, mieli tendencję do większego zaufania do lekarza, podczas gdy ci, którzy wybrali radioterapię, byli bardziej rozważni w swoim procesie. To są małe grupy, ale to odzwierciedla niektóre z problemów decyzyjnych, jakie mają mężczyźni.

"Istnieje oczywiście zasada 10 lat. Jeśli według twojej oceny pacjent będzie żył jeszcze przez co najmniej 10 lat, powinien naprawdę pomyśleć o operacji, ponieważ po 10 latach niepowodzenie radioterapii może go wykończyć. Ale radioterapia jest najlepsza dla starszego pacjenta z guzem o umiarkowanym stopniu zaawansowania. Jest ona również najlepsza dla osoby, która naprawdę skłania się ku radioterapii, ponieważ ta osoba naprawdę nie będzie zadowolona z operacji. Jeśli jakakolwiek drobna rzecz pójdzie nie tak, to nie będzie zadowolony i będzie żałował.

"W końcu nikt nie czytałby tego wywiadu, gdyby odpowiedź na temat tego, co robić, była jednoznaczna. Pacjenci muszą zadać sobie wiele trudu sortując literaturę i podejmując najlepszą decyzję."