Jeszcze kilka lat temu stosowanie hormonalnej terapii zastępczej wyglądało jak medyczny bałagan. Przez dziesiątki lat wmawiano kobietom, że HRT - zwykle połączenie estrogenu i progestyny - jest dla nich dobre podczas i po menopauzie. Następnie, wyniki badania Women's Health Initiative z 2002 roku wydawały się pokazywać coś zupełnie przeciwnego: hormonalna terapia zastępcza faktycznie miała zagrażające życiu ryzyko.
Kilka lat temu stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HRT) wyglądało jak medyczny bałagan. Przez dziesięciolecia mówiono kobietom, że HRT -- zwykle połączenie estrogenu i progestyny -- było dla nich dobre podczas i po ?menopauzie. Następnie wyniki badania Women's Health Initiative z 2002 roku zdawały się pokazywać coś zupełnie przeciwnego: hormonalna terapia zastępcza w rzeczywistości miała zagrażające życiu ryzyko, takie jak ataki serca, udary i rak.
"Kobiety poczuły się zdradzone", mówi Isaac Schiff, MD, szef położnictwa i ginekologii w Massachusetts General Hospital w Bostonie. "Dzwoniły do swoich lekarzy, mówiąc: 'Jak mogłeś przepisać mi ten lek, który powoduje ataki serca, udary i raka?'".
Niemal z dnia na dzień zmieniła się standardowa praktyka medyczna. Lekarze przestali przepisywać hormonalną terapię zastępczą, a 65% kobiet na HRT zrezygnowało z niej, według Schiffa.
Ale niektórzy eksperci twierdzą, że hormonalna terapia zastępcza może powrócić. Przez cały czas HRT pozostawała ważnym sposobem leczenia objawów menopauzy, takich jak uderzenia gorąca. A teraz, kilka ostatnich badań pokazuje, że hormonalna terapia zastępcza może mieć korzyści ochronne dla kobiet, które są wcześnie w menopauzie.
"Myślę, że w przeszłości zbyt pozytywnie nastawiliśmy się do terapii hormonalnej, a potem zbyt negatywnie" - mówi Schiff, który jest również przewodniczącym grupy zadaniowej American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hormone Therapy. "Teraz próbujemy znaleźć równowagę pomiędzy".
Hormonalna Terapia Zastępcza: Nowe dowody
"Zdecydowanie znajdujemy się w szarej strefie niepewności co do terapii hormonalnej" - mówi dr Jacques Rossouw, specjalista ds. projektów w federalnej organizacji Women's Health Initiative (WHI). "Ale kiedy jesteś niepewny, musisz błądzić po stronie bezpieczeństwa".
Podczas gdy Rossouw przyznaje, że nowe badania pokazują pewne korzyści profilaktyczne dla młodszych kobiet, mówi, że wszelkie potencjalne korzyści są bardzo niewielkie. I, zauważa, nie ma dowodów na to, że jakiekolwiek korzyści trwałyby, gdyby kobiety nadal przyjmowały hormony w miarę starzenia się.
Ale coraz większa liczba badaczy mówi, że powinno być miejsce dla hormonalnej terapii zastępczej jako leczenia zapobiegawczego dla ograniczonych okresów, ponieważ może pomóc zapobiec chorobie u młodszych kobiet w wieku około menopauzy.
"Mamy dowody na to, że terapia hormonalna może zapobiegać chorobom serca, złamaniom bioder i osteoporozie, a także że zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o 30% u młodszych kobiet" - mówi Shelley R. Salpeter, MD, profesor kliniczny medycyny w Stanford University's School of Medicine.
W jednym z ostatnich badań Salpeter i jej koledzy stwierdzili, że HRT zmniejszyła liczbę ataków serca i zgonów z przyczyn sercowych o 32% u kobiet, które miały 60 lat lub mniej (lub kobiet, które przeszły menopauzę mniej niż 10 lat temu). U starszych kobiet hormonalna terapia zastępcza wydawała się zwiększać liczbę zdarzeń sercowych w pierwszym roku, a następnie zaczęła je zmniejszać po dwóch latach.
Spadek o 32% jest znaczący, ale może nie tak dramatyczny, jak się wydaje. W twardych liczbach, Salpeter szacuje, że wśród kobiet w wieku 50 do 59 lat, które nie otrzymują hormonalnej terapii zastępczej, około 7 z 4,800 będzie miało zdarzenie sercowe w ciągu jednego roku. W przypadku HRT, 3 z 4,800 będzie miało zdarzenie sercowe.
Hormonalna terapia zastępcza: Dlaczego wiek może mieć znaczenie
Badanie Salpetera wskazuje na coś kluczowego: Wiek, w którym kobieta rozpoczyna HRT może mieć duże znaczenie.
Salpeter twierdzi, że kiedy osoba po raz pierwszy rozpoczyna hormonalną terapię zastępczą, jej ryzyko zakrzepów krwi nieznacznie wzrasta. U zdrowych kobiet, które są w wieku 50 lat - i zbliżają się do wieku menopauzy - ten wzrost jest bardzo mało prawdopodobny, aby spowodować problemy. Wyższe ryzyko ustępuje po kilku latach, jak mówi, choć inni eksperci nie zgadzają się z tym.
Ale kobiety w wieku 60 lat mogą być bardziej prawdopodobne, że mają już wczesną chorobę serca lub stwardnienie tętnic (arterioskleroza). W tych przypadkach, ryzyko zakrzepów krwi staje się bardziej poważne. Więc jeśli kobieta po raz pierwszy rozpoczyna hormonalną terapię zastępczą w jej 60s, początkowe ryzyko jest bardziej niebezpieczne, Salpeter mówi.
To jest to, co Salpeter mówi wpłynął na wyniki badania Women's Health Initiative. Średni wiek kobiety w tej próbie wynosił 63 lata, z zakresem wieku od 50 do 79 lat. Ona i inni krytycy twierdzą, że badacze patrzyli na wiele kobiet, które mogły już być chore.
"Byłam zaskoczona, kiedy po raz pierwszy usłyszałam wyniki [WHI]", mówi Lynne T. Shuster, MD, dyrektor Kliniki Zdrowia Kobiet w Mayo Clinic w Rochester, Minn. "Ale, gdy zobaczyłem szczegóły, nie byłem już zaskoczony. Dali kobietom, które były starsze i prawdopodobnie miały leżącą u podstaw miażdżycę tętnic, pigułkę, która zwiększała ryzyko krzepnięcia krwi. Oczywiście zwiększało to ryzyko problemów z sercem".
Shuster i Salpeter twierdzą, że te wyniki nie mają wpływu na to, czy młodsze, zdrowe kobiety w wieku 50 lat skorzystałyby z HRT.
"Zasadniczo [badacze WHI] patrzyli na niewłaściwą grupę ludzi" - mówi Salpeter doktorowi.
Rossouw broni projektu badania WHI. "Testowaliśmy specjalnie hipotezę, że terapia hormonalna pomoże chronić starsze kobiety przed chorobami", Rossouw mówi doktorowi, "Wyniki były absolutnie jasne: Nie robią tego".
Ryzyko związane z HRT w perspektywie
Jak twierdzą lekarze, doniesienia medialne na temat wyników WHI mogły wywołać u ludzi nadmierne obawy przed ryzykiem związanym z hormonalną terapią zastępczą.
Na przykład, wyniki Women's Health Initiative wykazały, że kombinowana hormonalna terapia zastępcza wydaje się zwiększać ryzyko raka piersi o 33%, mówi Schiff. To jest poważny wzrost. Mimo to, ryzyko dla każdej jednej kobiety nie jest tak wysokie, jak to brzmi, mówi Schiff.
"Według WHI, bez terapii hormonalnej, 3 z każdych 1200 kobiet w wieku 55 do 59 lat rozwinie raka piersi w tym roku", mówi Schiff. "Z terapią hormonalną, 4 z 1,200 będzie. Jest to wzrost o 33%, ale bezwzględne ryzyko jest nadal bardzo, bardzo małe."
Shuster zwraca uwagę, że inne zachowania - takie jak picie dwóch kieliszków wina wieczorem - również zwiększają ryzyko zachorowania na raka piersi o podobną wartość.
Kobiety, które przyjmują same estrogeny - leczenie dostępne tylko dla osób, które przeszły histerektomię - wydają się mieć niższe ryzyko zachorowania na raka piersi niż kobiety, które przyjmują progestyny i estrogeny razem. W artykule z 2006 roku w JAMA, badacze z Women's Health Initiative stwierdzili, że po około siedmiu latach leczenia estrogenami, nie wydaje się być zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi.
Jednak terapia wyłącznie estrogenowa może nieść ze sobą długoterminowe ryzyko. W badaniu opublikowanym w maju 2006 roku w Archives of Internal Medicine stwierdzono, że stosowanie terapii wyłącznie estrogenowej przez 20 lat lub dłużej wykazało zwiększone ryzyko rozwoju raka piersi.
Kto potrzebuje hormonalnej terapii zastępczej?
W związku z tym, że HRT jest poddawana ponownej ocenie - i pojawiają się nowe dowody - trudno jest określić, kto i jak długo powinien stosować hormonalną terapię zastępczą.
Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zaleca, aby HRT była stosowana u kobiet, które mają ciężkie objawy menopauzy.
"Estrogeny są najlepszymi środkami, jakie mamy do łagodzenia objawów menopauzy, takich jak uderzenia gorąca, suchość pochwy i utrata seksualności" - mówi Schiff. Są one również dobrym lekiem na objawy menopauzy, które często nie są rozpoznawane: Trudności ze snem, sztywność, ból stawów i zmiany nastroju.
Ale dla zapobiegania chorobom -- obniżenia ryzyka zawałów serca, udarów mózgu i większości przypadków osteoporozy -- FDA nadal nie zaleca hormonalnej terapii zastępczej.
"Mamy inne sposoby na zmniejszenie ryzyka zawałów serca i udarów mózgu" - mówi Schiff lekarzowi, w tym lepszą dietę, ćwiczenia i inne leki.
Czy HRT kiedykolwiek ponownie będzie stosowany jako profilaktyka tych poważnych chorób? Tylko czas i badania powiedzą. Eksperci pozostają podzieleni.
"Wierzę, że badania w ciągu najbliższych kilku lat będą wspierać stosowanie terapii hormonalnej u młodszych kobiet [bliżej początku menopauzy] w celu zapobiegania", mówi Shuster. "Ale "nie mamy jeszcze wszystkich informacji".
Jak długo powinnaś stosować HRT?
Kolejnym ważnym pytaniem jest to, jak długo można bezpiecznie stosować hormonalną terapię zastępczą. Kiedyś uważano, że stosowanie jej przez pięć lat lub krócej w celu złagodzenia objawów menopauzy nie wiąże się z żadnym ryzykiem. Jednak badanie WHI zdawało się pokazywać, że tak nie jest.
Nadal jest wiele niewiadomych. Wiele kobiet przyjmuje obecnie dawki hormonów, które są niższe niż te stosowane w badaniu WHI. Hormony są również dostarczane nie tylko poprzez pigułki, ale w innych formach, takich jak plastry na skórę. Nie wiemy jeszcze, czy te niższe stężenia i różne formy mogą zmniejszyć ryzyko.
Na razie FDA zaleca, aby kobiety, które stosują hormonalną terapię zastępczą z powodu objawów menopauzy, przyjmowały najmniejszą skuteczną dawkę i przez najkrótszy okres czasu, aby złagodzić objawy.
Jak rozumieć hormonalną terapię zastępczą?
Z powodu wszystkich sprzecznych informacji trudno jest kobiecie wiedzieć, co robić. Istnieje również wiele złości związanej z tym, co stało się po ogłoszeniu wyników Women's Health Initiative.
"Straciłam po tym dużo wiary w moich lekarzy" - mówi April Dawson, 63-letnia kobieta z Connecticut, która stosowała hormonalną terapię zastępczą przez około rok. "I wszystkie kobiety, które znam, czują to samo.
"W pierwszej kolejności nie podobał mi się pomysł przejścia na leki, gdy nie miałam żadnych objawów", mówi Dawson lekarzowi. "Ale czuję się tak, jakby moi lekarze zbiegli się na mnie i popychali mnie do ich przyjmowania".
Dziś lekarze znacznie częściej mówią kobietom, że muszą same podjąć decyzję, ważąc plusy i minusy hormonalnej terapii zastępczej, biorąc pod uwagę objawy, historię rodziny, styl życia i ryzyko choroby.
Jeśli przyjmujesz HRT, pamiętaj, że bezwzględne ryzyko jest niewielkie. Jednak nadal powinnaś regularnie odwiedzać swojego lekarza. Zapytaj, czy pojawiły się jakieś nowe informacje, które mogą sprawić, że ponownie przemyślisz swoją decyzję.
"Terapia hormonalna to dziedzina, która nadal szybko się zmienia" - mówi Shuster. "Leczenie musi być bardziej zindywidualizowane niż kiedykolwiek. Kobiety szukają jedynej słusznej odpowiedzi, ale na razie jej po prostu nie mamy."
