Przełom technologiczny zmienia kierunek leczenia niewydolności serca -- ale pozostają wątpliwości, jak wiele osób skorzysta w najbliższej przyszłości.
Urządzenia wszczepialne są stosowane od dziesięcioleci w leczeniu chorób serca. Pierwszy rozrusznik serca został wszczepiony ponad 40 lat temu, a wszczepialne defibrylatory po raz pierwszy zastosowano na początku lat 80. XX wieku. W ciągu ostatnich kilku lat nastąpił jednak gwałtowny wzrost liczby urządzeń testowanych pod kątem leczenia niewydolności serca, a także optymizmu ekspertów co do ich przydatności.
"Wiele dużych postępów, które mieliśmy w leczeniu niewydolności serca w ciągu ostatnich kilku lat, było z urządzeniami", mówi Marvin A. Konstam, MD, szef kardiologii i dyrektor rozwoju układu sercowo-naczyniowego w Tufts-New England Medical Center. "To ekscytujący czas".
Eric Rose, MD, zgadza się. "Rzeczy są dramatycznie różne w ciągu ostatnich pięciu lat", mówi Rose, przewodniczący wydziału chirurgii w Columbia University College of Physicians and Surgeons. "Na przykład marzenie o użyciu maszyn do długoterminowego wsparcia pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca jest teraz rzeczywistością".
Ale Rose, który kierował badaniem jednego z takich implantów stosowanych w leczeniu niewydolności serca - urządzenia wspomagającego pracę lewej komory - jest umiarkowany w swoim entuzjazmie. "To rzeczywistość, ale powinienem powiedzieć, że to rzeczywistość z miernymi wynikami w tym momencie", mówi lekarzowi. "To i tak poprawa w stosunku do God-awful, czyli tego, jakie były wcześniejsze rokowania".
Choć postępy w dziedzinie urządzeń są imponujące, wszyscy eksperci zgadzają się, że jesteśmy dopiero na wczesnym etapie ich rozwoju. Nie wiadomo jeszcze, jak szeroko i jak szybko te ratujące życie implanty staną się dostępne w rutynowym leczeniu niewydolności serca.
Biorąc pod uwagę, że niewydolność serca nie jest specyficzną chorobą samą w sobie, ale raczej stanem wynikającym z innych chorób, opracowano różne podejścia do leczenia tego stanu. Niektóre z nich wywodzą się z dobrze znanego rozrusznika serca, inne z urządzeń zaprojektowanych jako przystanek przed przeszczepem serca.
Implantowalne kardiowertery-defibrylatory (ICD)
ICD jest stosowany w leczeniu niewydolności serca, gdy osoba jest uważana za wysokiego ryzyka śmierci z powodu nieprawidłowego rytmu serca - zwanego nagłą śmiercią sercową. Jest to niewielkie urządzenie wszczepiane w klatkę piersiową, które stale monitoruje rytm serca. Jeśli ICD wykryje niebezpieczny, nieprawidłowy rytm serca, dostarcza do serca wewnętrzny wstrząs elektryczny - odpowiednik wstrząsów za pomocą łopatek poza ciałem - który, miejmy nadzieję, przywróci prawidłowy rytm serca.
Biorąc pod uwagę, że nagła śmierć sercowa spowodowana śmiertelnym, nieprawidłowym rytmem serca jest przyczyną około 50% wszystkich zgonów związanych z sercem, ICD ma ogromny potencjał. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że ICD zmniejsza o ponad 50% liczbę nagłych zgonów sercowych u osób, które są nimi zagrożone, np. u osób po przebytym zawale serca lub z niewydolnością serca.
Oczywiście ICD może mieć też inne wady: Jeśli doświadczenie wstrząsu z pudełka w klatce piersiowej nie brzmi przyjemnie, to masz rację. Niektórzy odczuwają niewielki dyskomfort, inni natomiast odczuwają go jako bardzo bolesny i wywołujący lęk. Jest to szczególnie kłopotliwe u osób, które mają częste epizody tego potencjalnie śmiertelnego nieprawidłowego rytmu serca.
"Były pewne badania [które] wykazały, że po otrzymaniu dwóch wstrząsów, niepokój ludzi poszedł w górę", mówi Susan J. Bennett, DNS, RN, profesor w szkole pielęgniarskiej Indiana University i specjalista w leczeniu tego stanu. "Ale inną rzeczą, która się dzieje, jest to, że niektórzy pacjenci, którzy dostają szok, są wdzięczni, ponieważ wiedzą, że urządzenie działa i wiedzą, że uratowało im życie".
ICD mogą być wszczepiane samodzielnie, ale są również łączone z innymi urządzeniami, takimi jak terapia resynchronizująca serca, w celu leczenia niewydolności serca.
Terapia resynchronizująca serce (CRT)
Terapia resynchronizująca serca jest nową i obiecującą metodą leczenia. "Terapia resynchronizująca to największa historia w terapii urządzeniowej niewydolności serca" - mówi Konstam, który jest również prezesem Heart Failure Society of America.
U niektórych pacjentów z niewydolnością serca sygnały elektryczne, które koordynują pompowanie w różnych komorach serca, stają się nieregularne, przez co serce nie jest w stanie efektywnie pompować krwi. Dodatkowo, już osłabione serce marnuje energię walcząc z samym sobą.
Urządzenia CRT dostarczają impulsy elektryczne do prawej i lewej komory - dwóch dużych, głównych komór pompujących serca - przywracając koordynację pomiędzy obiema stronami serca i poprawiając jego funkcjonowanie.
Michael R. Bristow, MD, PhD, z University of Colorado Health Sciences Center w Denver, brał udział w jednym z największych badań nad CRT, jakie kiedykolwiek przeprowadzono. Wyniki opublikowano w majowym wydaniu The New England Journal of Medicine z 2004 roku. Uczestników, którzy mieli zaawansowaną niewydolność serca, podzielono na trzy grupy: Pierwsza grupa otrzymała najlepsze leczenie farmakologiczne - beta-bloker, inhibitor ACE i diuretyk - natomiast druga i trzecia grupa otrzymała leczenie farmakologiczne oraz urządzenie CRT lub urządzenie CRT z defibrylatorem (te dwa urządzenia są obecnie połączone w jedno urządzenie). Naukowcy stwierdzili, że w porównaniu z agresywnym leczeniem samymi lekami, dodanie CRT do leczenia zmniejszyło ryzyko zgonu o 24%. Połączenie CRT z defibrylatorem (te dwa urządzenia występują teraz w jednym urządzeniu) zmniejszyło liczbę zgonów o 36%.
"CRT sprawia, że czujesz się lepiej, trzyma cię z dala od szpitala i daje ci lepszą jakość życia" - mówi lekarzowi Bristow.
Urządzenia wspomagające pracę lewej komory (LVAD)
W przeszłości osoby ze schyłkową niewydolnością serca musiały liczyć na nadzieję na przeszczep. Urządzenia wspomagające pracę lewej komory (LVAD) zostały pierwotnie zaprojektowane jako terapia "pomostowa", aby pomóc osobom ze słabą lewą komorą - główną komorą pompującą serca - przetrwać w oczekiwaniu na przeszczep serca.
LVAD to wszczepiane, podobne do pompy urządzenia, które wspomagają osłabione serce w krążeniu krwi. Podczas gdy LVAD były pierwotnie podłączone do dużych paneli kontrolnych w szpitalach, nowsze urządzenia są mniejsze i zamknięte, co pozwala pacjentom opuścić szpital i udać się do domu z małym urządzeniem zewnętrznym i pakietem baterii. LVADs są zazwyczaj stosowane u osób, które nie kwalifikują się do przeszczepu serca, zwykle z powodu wieku.
Chociaż przeszczepy są bardzo skuteczną metodą leczenia niewydolności serca, szanse na ich otrzymanie są ograniczone dostępnością dawców. Tylko około 2500 osób w USA otrzymuje co roku przeszczep serca, podczas gdy wiele innych pozostaje na listach oczekujących; niewydolność serca powoduje 50 000 zgonów rocznie i przyczynia się do kolejnych 250 000 zgonów. Urządzenie mechaniczne, takie jak LVAD, które nie zależy od dawców, może stanowić ogromną różnicę w leczeniu niewydolności serca.
Eric A. Rose, MD, przewodniczący wydziału chirurgii w Columbia University College of Physicians and Surgeons i chirurg naczelny w Columbia Presbyterian Medical Center, przetestował skuteczność LVAD u osób ze schyłkową niewydolnością serca -- 68 miało wszczepione LVAD, a 61 otrzymało standardową opiekę medyczną. Po dwóch latach okazało się, że LVAD są uderzająco skuteczne, zmniejszając liczbę zgonów o 47%.
Potencjalnie jednym z najbardziej obiecujących aspektów LVAD jest to, że mogą one faktycznie przywrócić sercu równowagę, pozwalając na jego regenerację; w takich przypadkach urządzenie można usunąć.
"Pod wieloma względami nie jest to nieoczekiwane", mówi John Watson, MD, który był oficerem projektu w badaniu LVAD. "Jednym z oryginalnych sposobów leczenia niewydolności serca był odpoczynek w łóżku, a niektórzy ludzie wyzdrowieli. To tak jak włożenie kości do gipsu, danie sercu czasu na wyleczenie".
Rose jest jednak ostrożna. "Myślę, że efekt ten został przeceniony", mówi. "Widziałem ludzi, którzy mogą mieć swoje LVADs usunięte z powodzeniem, ale widziałem innych, którzy mieli ich serca ponownie zawodzą po tym. Myślę, że sukces jest raczej wyjątkiem niż regułą, a wszystko zależy od mechanizmu niewydolności serca w pierwszej kolejności."
Rose wierzy jednak, że technologia LVADs w leczeniu niewydolności serca będzie z czasem udoskonalana i szerzej stosowana.
"Myślę, że wykorzystanie LVAD będzie analogiczne do dializowania nerek" - mówi Rose. "Kiedy w latach 60. ubiegłego wieku po raz pierwszy wprowadzono dializę, postrzegano ją jedynie jako pomost do przeszczepu nerki. Ale wraz z rozwojem technologii, doszliśmy do punktu, w którym ludzie mogą żyć na dializach przez dziesięciolecia."
Implanty dla każdego?
Według wielu osób największą przeszkodą w powszechnym stosowaniu urządzeń w leczeniu niewydolności serca są ich koszty. Leczenie farmakologiczne jest zdecydowanie tańsze i w najbliższym czasie większość osób z niewydolnością serca będzie prawdopodobnie leczona lekami, a nie urządzeniami. Jednak koszty urządzeń będą zapewne spadać - uważają eksperci.
"Jeśli masz coś tak skutecznego na tak dużym rynku, gdzie więcej niż jedna firma produkuje urządzenia", mówi Bristow, "koszty spadną".
Wielu ekspertów zauważa, że po przełomach w medycynie zawsze pojawiają się obawy o koszty. "Ludzie mówili to samo o operacji pomostowania wieńcowego, rozrusznikach serca i defibrylatorach" - mówi Watson, dyrektor programu medycyny klinicznej i molekularnej w National Heart, Lung and Blood Institute's Division of Heart and Vascular Diseases. "Poprzez analizę opłacalności, stymulatory i wszczepialne defibrylatory pokazują, że oszczędzają pieniądze w dłuższej perspektywie".
Jako społeczeństwo możemy mieć również ślepy pogląd, jeśli chodzi o ocenę kosztów medycznych. "Mamy niewłaściwy sposób patrzenia na ceny tych urządzeń" - mówi Jay N. Cohn, MD, z oddziału sercowo-naczyniowego na wydziale medycyny University of Minnesota Medical School. "Tak, LVAD może kosztować dużo, ale uratowanie jednego życia za pomocą poduszki powietrznej kosztuje 25 milionów dolarów. To pieniądze z podatków, które wszyscy płacimy, aby umieścić poduszki powietrzne w każdym nowym samochodzie i nikt nie podnosi na to brwi."
Rose zgadza się i twierdzi, że wysokie koszty zależą od porównań, których używamy. "Jeśli porównamy wszczepienie LVAD z podaniem szczepionki przeciwko odrze, to LVAD będzie o wiele mniej opłacalne" - mówi. "Ale są też inne procedury, które się przyjęły, jak np. radiochirurgia w przypadku guzów mózgu, które są jeszcze bardziej kosztowne".
Mimo to, koszty są obecnie poważną przeszkodą, a wiele zależy od tego, jaki rodzaj pokrycia zapewnią firmy ubezpieczeniowe. W miarę jak powstaje coraz więcej urządzeń, eksperci pracują nad lepszymi sposobami określenia, kto najbardziej na nich skorzysta.
Przyszłość leczenia za pomocą urządzeń
Bristow twierdzi, że CRT to dopiero pierwsza fala nowych urządzeń przeznaczonych do różnych aspektów leczenia niewydolności serca.
"Pracują nad wszystkim, co można sobie wyobrazić" - mówi. Wspomina o urządzeniach, które fizycznie powstrzymują serce przed powiększaniem się - procesem, który prowadzi do pogłębiania się niewydolności serca - i innych, które korygują nieszczelne zastawki serca.
Urządzenia takie jak LVAD mogą w przyszłości dać wgląd w leczenie niewydolności serca w końcowym stadium choroby. Chociaż historie o całkowicie sztucznych sercach mają tendencję do chwytania nagłówków, takie urządzenia mają ograniczone zastosowanie w tym momencie. "Problem z całkowicie sztucznym sercem polega na tym, że tak eleganckie, jak się stały, nadal muszą być absolutnie bezbłędne" - mówi Rose.
LVADs, które wykorzystują technologię do uzupełnienia naturalnej funkcji serca, mogą być bardziej realistycznym podejściem w najbliższej przyszłości. ""To najlepszy sposób na poprawę jakości życia tych ludzi" - mówi lekarzowi Watson. "Chociaż dużo o tym mówimy, nasze szanse na stworzenie bionicznej osoby są nadal dość odległe".
Chociaż urządzenia są czasami porównywane niekorzystnie z lekami ze względu na ich koszty, wielu ekspertów uważa to za mylące porównanie. Zamiast tego, urządzenia i leki będą opracowywane tak, aby współpracowały ze sobą w leczeniu niewydolności serca. Na przykład Bristow zaangażował się w CRT nie z powodu nieodłącznego zainteresowania urządzeniami mechanicznymi, ale dlatego, że uważał, iż CRT ma potencjał poprawy leczenia niewydolności serca lekami zwanymi beta-blokerami.
Watson zgadza się i uważa, że leczenie niewydolności serca zarówno za pomocą leków, jak i urządzeń będzie ważne. "Jak dotąd jednak, nie wydaje mi się, aby podjęto wystarczający wysiłek w celu zbadania połączenia leków z urządzeniami" - mówi. "Większość badań ma tendencję do patrzenia na jedno lub drugie".
Urządzenia mogą okazać się przydatnymi narzędziami do wdrażania obiecujących nowych metod leczenia niewydolności serca, takich jak implantacja komórek czy terapia genowa. "To, co robimy teraz, nazywamy pasywnym pomostem do wyzdrowienia, gdzie zakładamy LVAD i mamy nadzieję, że cokolwiek jest nie tak z sercem, naturalnie się ułoży" - mówi Rose. "Myślę, że to, co zobaczymy w przyszłości, to aktywny most do odzyskania, gdzie oprócz umieszczenia urządzenia, będziemy podawać komórki, geny, nowe lub nawet stare leki, aby pomóc w naprawie serca. Gdy terapia zadziała, urządzenie będzie można usunąć."
W stosowaniu terapii urządzeniowej dwie rzeczy są pewne: Następna dekada przyniesie mnóstwo nowych urządzeń do leczenia niewydolności serca i będą one znacznie mniejsze i bardziej wyrafinowane niż te obecnie dostępne.
"Myślę, że naprawdę weszliśmy w erę urządzeń w niewydolności serca" - mówi Bristow. "I myślę, że w ciągu najbliższych pięciu do dziesięciu lat nastąpi szybki postęp na wielu frontach".
Pierwotnie opublikowane w kwietniu 2003 r.
Uaktualnione medycznie 30 września 2004 r.
