Mimo niepowodzeń w ostatnich badaniach, leki pozostają najczęstszą skuteczną metodą leczenia niewydolności serca.
Zastosowanie leków w leczeniu niewydolności serca
Mimo niepowodzeń w ostatnich badaniach, leki pozostają najczęściej stosowaną skuteczną metodą leczenia niewydolności serca.
By R. Morgan Griffin Medically Reviewed by Michael W. Smith,?MD From the doctor Archives
Niewydolność serca pozostaje poważną i nieuleczalną chorobą, ale leczenie niewydolności serca za pomocą leków okazało się ogromnym sukcesem. "Myślę, że leki, które zastosowaliśmy, wywarły ogromny wpływ na osoby z niewydolnością serca" - mówi Marvin A. Konstam, MD, szef kardiologii i dyrektor ds. rozwoju układu sercowo-naczyniowego w Tufts-New England Medical Center. "To jest coś, czego nie powinniśmy tracić z oczu".
Badania nad leczeniem niewydolności serca za pomocą leków doznały w ostatnich latach kilku niepowodzeń, ponieważ leki uważane za mające duży potencjał nie okazały się tak skuteczne, jak się spodziewano. Wszczepialne urządzenia, takie jak defibrylatory, LVAD i stymulatory komorowe, również wzbudzają wiele emocji jako nowe sposoby leczenia tej choroby.
Jednak biorąc pod uwagę nowość i koszty urządzeń wszczepialnych, jest prawdopodobne, że w najbliższej przyszłości leczenie niewydolności serca u większości osób będzie polegało wyłącznie na stosowaniu leków, jak twierdzi dr Michael R. Bristow z University of Colorado Health Sciences Center. Dobra wiadomość jest taka, że standardowe leki stosowane w leczeniu niewydolności serca są skuteczne, a nowe są w trakcie opracowywania.
Leczenie standardowe
Leczenie niewydolności serca za pomocą leków zależy od stanu zdrowia danej osoby, niezależnie od tego, czy cierpi ona na bardziej powszechną skurczową niewydolność serca - w której serce ma trudności z pompowaniem krwi - czy rzadszą rozkurczową niewydolność serca - w której serce jest sztywne i ma trudności z rozszerzaniem się, aby wypełnić się krwią.
W obu przypadkach pomocne są inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), które w ostatniej dekadzie stały się podstawą leczenia niewydolności serca. Sukces inhibitorów ACE w zmniejszaniu zachorowań i zgonów z powodu niewydolności serca wykazał istotną rolę, jaką w pogorszeniu niewydolności serca odgrywają hormony, i zmienił kierunek leczenia niewydolności serca.
Niektóre naturalne reakcje organizmu na niewydolność serca powodują pogorszenie tego stanu. Jedną z nich jest wydzielanie przez organizm hormonów, które zwężają naczynia krwionośne, utrudniając osłabionemu sercu pompowanie krwi. Inhibitory ACE i inne podobne leki blokują działanie tych hormonów i rozszerzają naczynia, odciążając serce.
Beta-blokery to kolejny ważny lek w leczeniu niewydolności serca. Oprócz obniżenia ciśnienia krwi i zmniejszenia częstości akcji serca, leki te zmniejszają również wpływ hormonów, które są wynikiem niewydolności serca. Beta-blokery są niezwykle przydatnymi lekami, powodując prawie 50% zmniejszenie ryzyka śmierci u osób z niewydolnością serca.
Innym często stosowanym lekiem w leczeniu niewydolności serca są diuretyki, które pomagają usunąć wodę i sód z krwi. Inny lek, digoksyna, jest czasem stosowany w celu spowolnienia nieregularnych uderzeń serca i zwiększenia siły jego skurczów. W zależności od stanu zdrowia pacjenta mogą być konieczne inne leki.
Możliwym zamiennikiem dla osób, które nie tolerują inhibitorów ACE są blokery receptora angiotensyny II (ARBs), które podobnie jak inhibitory ACE wpływają na równowagę hormonalną. Jay N. Cohn, MD, profesor w dziale sercowo-naczyniowym na University of Minnesota Medical School, prowadził główne badanie ARB Diovan. Mówi lekarzowi, że nie widzi ARB tylko jako substytutu inhibitorów ACE, ale jako lek, który może być stosowany w połączeniu z nimi, gdy nie stosuje się beta-blokerów. Eksperci są jednak zgodni, że inhibitory ACE, ARB i beta-blokery nie powinny być przyjmowane razem.
Niektórzy są mniej pewni co do stosowania ARBs. "ARBs nie powinny, moim zdaniem, być rutynowo zastępowane inhibitorami ACE" - mówi Konstam. "Chociaż łączy je wspólny efekt, są to różne klasy leków. Choć wygląda na to, że mogą być skuteczne, na razie powinny być traktowane jako leki drugiej linii w leczeniu niewydolności serca."
Blokery aldosteronu
Niektóre z najbardziej znaczących przełomów w lekach stosowanych w leczeniu niewydolności serca pochodzą z blokerów aldosteronu, takich jak Aldactone (spironolakton), a ostatnio Inspra. Podobnie jak inhibitory ACE, leki te działają poprzez wpływ na hormony w krwiobiegu, w tym przypadku aldosteron, który może powodować zatrzymywanie soli i wody oraz inne złe efekty.
Podczas gdy Aldactone może mieć pewne nieprzyjemne efekty uboczne -- takie jak impotencja i ginekomastia (obrzęk piersi u mężczyzn) -- Inspra ich nie powoduje. Oba leki mogą powodować wzrost poziomu potasu, więc pacjenci muszą być monitorowani. Jedną z istotnych różnic między lekami jest cena: Aldactone, od dziesięcioleci stosowany jako lek na wysokie ciśnienie krwi, jest znacznie tańszy niż Inspra, która została zatwierdzona we wrześniu 2002 roku.
Bertram Pitt, MD, który prowadził główne badania obu tych leków w leczeniu niewydolności serca uważa, że Aldactone może być nadal najlepszym lekiem dla tych, którzy nie martwią się o efekty uboczne. Ale dla niektórych efekty uboczne są ważnym problemem.
Podczas gdy zmniejszenie efektów ubocznych jest ważne, większe znaczenie badania, według Pitta, ma fakt, że pokazuje ono znaczenie blokowania aldosteronu. Najnowsze badanie testujące Insprę jest drugim, które pokazuje, że blokada aldosteronu robi różnicę, Pitt mówi lekarzowi. "Było wiele osób na płocie wcześniej, i myślę, że to badanie doprowadzi do większej ilości badań klinicznych".
Potrzeba więcej badań nad Insprą, ponieważ lek ten był w dużej mierze badany u osób, które przeszły niedawno zawał serca, a nie niewydolność serca. Ale wyniki są ekscytujące dla osób z niewydolnością serca, według Konstama. "W ciągu ostatnich 10 lat terapii lekowej, były trzy wielkie historie", mówi. "Najpierw były inhibitory ACE, następnie beta-blokery w połowie lat 90-tych, a teraz aldosteron [blokery]".
Agresywne leczenie niewydolności serca
Eksperci konsekwentnie podkreślają znaczenie agresywnego leczenia niewydolności serca.
Jeśli spojrzeć na próby dotyczące niewydolności serca w ciągu ostatnich 15 lat, łącząc inhibitory ACE, i beta-blokery z urządzeniami stosowanymi w leczeniu niewydolności serca, wskaźnik zgonów spadł o 68%, mówi Bristow. "To spektakularny postęp".
"Ale to jest tylko postęp w próbach klinicznych", mówi Bristow do lekarza. "Problem polega na tym, że te skuteczne metody leczenia nie trafiają do społeczności. Nadal jest tylko około 50% do 60% pacjentów, którzy powinni być na inhibitorach ACE, którzy faktycznie są na nich, a 30% do 40% osób, które powinny stosować beta-blokery, które faktycznie są."
Część problemu polega na tym, że beta-blokery mogą powodować skutki uboczne, a uzyskanie odpowiedniej dawki może być trudne. W związku z tym lekarze mogą niechętnie je przepisywać.
"Efekty uboczne mogą być problematyczne w przypadku beta-blokerów, ponieważ mogą one faktycznie pogorszyć samopoczucie" - mówi Susan Bennett, RN, DNS, profesor szkoły pielęgniarskiej Indiana University.
Mimo to eksperci ogólnie zgadzają się, że leczenie niewydolności serca stało się bardziej agresywne w ostatnich latach, ponieważ wiadomość dotarła do lekarzy. "Jasne, zawsze jest miejsce na poprawę", mówi Konstam. "Ale widzę pozytywne trendy w szybkości, z jaką klinicyści reagują na nowe informacje dotyczące leczenia".
Pękająca szafka z lekami
Potencjalnym problemem związanym z sukcesem leków w leczeniu niewydolności serca jest to, że oznacza to zwiększenie liczby leków, które ludzie przyjmują. Kiedy opracowywane są nowe leki, zazwyczaj nie są one porównywane w badaniach head-to-head ze starymi lekami. W rezultacie, stare leki nie są zastępowane; zamiast tego, nowe leki są często dodawane do istniejącego leczenia niewydolności serca. Może to oznaczać dużą ilość tabletek do połknięcia. Im większa liczba tabletek, tym trudniej jest trzymać się schematu leczenia.
"To może być prawdziwy problem", mówi Bennett. "Wielu z tych pacjentów jest starszych, nie czują się dobrze i mogą nie być w stanie dobrze widzieć. Podążanie za skomplikowanym schematem leków może być dla nich trudne."
"Stoimy przed erą, w której pacjenci będą przyjmować wiele leków, a być może nawet będą mieli również urządzenia" - mówi Cohn lekarzowi. "Bardzo komplikujemy terapię".
Ale podczas gdy Pitt zgadza się, że dodatkowe leki mogą skomplikować leczenie niewydolności serca, uważa, że złożoność jest kosztem postępu. "Jeśli mogę pokazać, że dodaję korzyść do [śmierci i choroby] za pomocą innego leku, nie zamierzam za to przepraszać" - mówi. Zauważa też, że koktajle leków stały się powszechne w leczeniu innych chorób, np. raka.
Uderzenie w ścianę?
Badania nad lekami miały w ostatnich latach pewne niepowodzenia. "Jedną z rzeczy, która wyraźnie wydarzyła się w ciągu ostatnich kilku lat jest to, że uderzyliśmy w ścianę z terapią lekową", mówi Bristow. "Ostatnie sześć lub więcej prób obiecujących leków było negatywnych".
Konstam zgadza się. W ostatnich latach mieliśmy kilka rozczarowań związanych z lekami, które były bardzo obiecujące w leczeniu niewydolności serca, mówi.
Chociaż syntetyczny hormon Natrecor - który naśladuje działanie peptydu natriuretycznego, hormonu, który rozszerza naczynia krwionośne - cieszy się pewnym zainteresowaniem, jego przydatność jest niejasna.
"Nie sądzę, że Natrecor stanowi przełom w zarządzaniu" - mówi Cohn. "Znam wielu lekarzy, którzy nie do końca widzą, dlaczego jest on lepszy od tradycyjnych, tańszych leków, które obecnie mamy, a które robią to samo". Na razie Natrecor jest podawany dożylnie tylko w szpitalu.
Leki odniosły tak duży sukces w leczeniu niewydolności serca, że niektórzy eksperci martwią się, że próby poprawienia go znacznie bardziej będą zdradliwe. "Myślę, że rozwój inhibitorów ACE i ARBs oraz beta-blokerów, gdy są one stosowane i połączone, że zmniejszyliśmy ryzyko śmierci dramatycznie", mówi Cohn. "Myślę, że próby jego dalszego obniżenia będą trudne".
Przyszłość leczenia uzależnień od narkotyków
Ale znaczenie tych niepowodzeń jest przedmiotem pewnej debaty wśród ekspertów od chorób serca.
"Myślę, że nasza wizja jest bardzo krótka", mówi Pitt. "Wiele osób ... mówiło, że wyczerpaliśmy potencjał blokady neurohormonalnej i że inhibitory ACE i beta-blokery były tak dobre, jak tylko można było. To nie była prawda."
Pitt widzi potencjał w innych lekach stosowanych do wpływania na poziom hormonów, w tym w statynach, które są stosowane w leczeniu wysokiego cholesterolu. Niektóre z leków hormonalnych, które miały rozczarowujące wyniki w próbach, są również dalej badane.
Inne badania nad lekami koncentrują się na możliwościach skuteczniejszego leczenia dysfunkcji rozkurczowej, która często pozostaje w cieniu bardziej powszechnej dysfunkcji skurczowej. Naukowcy i lekarze dopiero niedawno zaczęli naprawdę rozumieć dysfunkcję rozkurczową -- która występuje, gdy serce traci zdolność do rozkurczu i napełniania się krwią.
"Istnieje wiele podejść, które są we wczesnych fazach testów i będziemy musieli po prostu poczekać i zobaczyć", mówi Pitt. "Ale podejrzewam, że w ciągu najbliższych kilku lat będziemy znajdować coraz bardziej skuteczne leki".
I mimo niepowodzeń, wciąż są duże powody do optymizmu, jeśli chodzi o skuteczność leków w leczeniu niewydolności serca.
"Jeśli spojrzeć na duży obraz w ciągu ostatnich 12 lat, zrobiliśmy ogromny postęp w leczeniu niewydolności serca" - mówi Konstam. "Wtedy tak naprawdę nie wiedzieliśmy, czy możemy poprawić wynik choroby. Dziś mam w swojej praktyce wielu pacjentów, którzy - choć nie są wyleczeni - są wyleczeni z perspektywy funkcjonalnej. Nie mogliśmy sobie tego nawet wyobrazić jeszcze kilka lat temu."
Pierwotnie opublikowane w maju 2003 roku. Uaktualnione medycznie 30 września 2004.
