Rodzaje Planów Ubezpieczeń Zdrowotnych: HMO, PPO, HSA, Fee for Service, POS

Dowiedz się od lekarza o rodzajach planów ubezpieczeń zdrowotnych dostępnych w ramach Affordable Care Act.

Czym różnią się poszczególne plany? Każdy z nich płaci określoną część kosztów za przeciętną osobę zapisaną na ubezpieczenie. Szczegóły mogą być różne w różnych planach. Ponadto, deductibles - kwota, którą płacisz zanim twój plan pokryje 100% kosztów opieki zdrowotnej - różni się w zależności od planu, zazwyczaj najdroższe mają najwyższy deductible.

• Platynowy: pokrywa średnio 90% kosztów leczenia; Ty płacisz 10%.

• Gold: pokrywa średnio 80% kosztów leczenia; ubezpieczony płaci 20%.

• Silver: pokrywa średnio 70% kosztów leczenia; pacjent płaci 30%.

• Bronze: pokrywa średnio 60% kosztów leczenia; ubezpieczony płaci 40%.

• Catastrophic: Polisy katastroficzne płacą po osiągnięciu bardzo wysokiego udziału własnego ($8,150 w 2020 roku).? Polisy katastroficzne muszą również pokrywać pierwsze trzy wizyty u lekarza pierwszego kontaktu oraz opiekę profilaktyczną za darmo, nawet jeśli nie spełniłeś jeszcze swojego udziału własnego.

Z poziomami opieki związane są również marki ubezpieczeniowe. Niektóre duże krajowe marki to Aetna, Blue Cross Blue Shield, Cigna, Humana, Kaiser i United.

Każda marka ubezpieczeniowa może oferować jeden lub więcej z tych czterech wspólnych rodzajów planów:

• Organizacje opieki zdrowotnej (HMO)

• Organizacje uprzywilejowanych dostawców (PPO)

• Organizacje wyłącznych dostawców (EPO)

• Plany typu POS (Point-of-service)

• Plany zdrowotne z wysokimi kosztami uzyskania przychodu (HDHP), które mogą być powiązane z kontami oszczędnościowymi (HSA).

Poświęć chwilę, aby dowiedzieć się, czym różnią się te plany. Znajomość rodzajów planów może pomóc Ci wybrać taki, który będzie pasował do Twojego budżetu i spełni Twoje potrzeby zdrowotne. Aby poznać szczegóły dotyczące konkretnego planu zdrowotnego danej marki, zapoznaj się z podsumowaniem świadczeń.

Organizacja opieki zdrowotnej (HMO)

Organizacja HMO świadczy wszystkie usługi zdrowotne poprzez sieć dostawców usług medycznych i placówek. W ramach HMO możesz mieć:

• najmniejszą swobodę wyboru dostawców usług zdrowotnych

• Najmniej formalności w porównaniu z innymi planami

• Lekarz pierwszego kontaktu, który będzie zarządzał Twoją opieką i kierował Cię do specjalistów, kiedy będziesz tego potrzebował, aby opieka była pokryta przez plan zdrowotny; większość HMO wymaga skierowania przed wizytą u specjalisty.

Jakich lekarzy można zobaczyć?

Każdy z sieci HMO. Jeżeli pójdziesz do lekarza spoza sieci, być może będziesz musiał sam zapłacić cały rachunek. Pomoc w nagłych wypadkach w szpitalu poza siecią musi być pokryta według stawek obowiązujących w sieci, ale nieuczestniczący w sieci lekarze, którzy leczą cię w szpitalu, mogą wystawić ci rachunek.

Ile zapłacisz:

• Premium:

  Jest to koszt, który płacisz co miesiąc za ubezpieczenie.

• Udział własny:

  Twój plan może wymagać od Ciebie zapłacenia tej kwoty przed pokryciem kosztów opieki, z wyjątkiem opieki profilaktycznej.

• Dopłaty i/lub współubezpieczenie dla każdego rodzaju opieki.

  Copay to zryczałtowana opłata, np. 15 USD, którą uiszcza się podczas korzystania z opieki. Współubezpieczenie to opłata stanowiąca pewien procent kosztów opieki, na przykład 20%. Opłaty te różnią się w zależności od planu i są wliczane do udziału własnego.

Związane z tym formalności.

Nie ma formularzy roszczeń do wypełnienia.

Organizacja Preferowanych Dostawców (PPO)

W ramach PPO możesz mieć:

• Umiarkowaną swobodę wyboru świadczeniodawców - większą niż w przypadku HMO; nie musisz uzyskać skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, aby udać się do specjalisty.

• Wyższe koszty zewnętrzne w przypadku korzystania z usług lekarzy spoza sieci w porównaniu z usługami świadczonymi w ramach sieci

• Więcej formalności niż w przypadku innych planów w przypadku korzystania z usług lekarzy spoza sieci

Z jakimi lekarzami można się spotkać.

Każdy z nich jest dostępny w sieci PPO; można korzystać z usług lekarzy spoza sieci, ale należy wówczas zapłacić więcej.

Ile zapłacisz:

• Premium:

  Jest to koszt, który płacisz co miesiąc za ubezpieczenie.

• Udział własny:

  Niektóre PPO mogą posiadać udział własny. W przypadku wizyty u lekarza spoza sieci trzeba będzie zapłacić wyższy udział własny.

• Dopłata lub współubezpieczenie:

  Copay to zryczałtowana opłata, np. 15$, którą uiszcza się podczas korzystania z opieki zdrowotnej. Współubezpieczenie to opłata stanowiąca pewien procent kosztów opieki, na przykład 20%.

• Pozostałe koszty:

  Jeśli lekarz spoza sieci zapłaci więcej niż inni w okolicy, być może będziesz musiał zapłacić resztę po tym, jak ubezpieczenie wypłaci swoją część.

Wymagane formalności.

W przypadku PPO nie ma zbyt wielu formalności, jeśli korzystasz z usług lekarza pracującego w sieci. Jeśli skorzystasz z usług lekarza spoza sieci, będziesz musiał mu zapłacić. Następnie musisz złożyć wniosek, aby plan PPO zwrócił ci pieniądze.

Organizacja Wyłącznego Dostawcy (EPO)

Organizacja wyłącznego dostawcy (EPO)

W ramach EPO możesz mieć:

• Umiarkowaną swobodę wyboru świadczeniodawców - większą niż w przypadku HMO; nie trzeba uzyskać skierowania od lekarza pierwszego kontaktu na wizytę u specjalisty.

• Brak pokrycia dla usługodawców spoza sieci; w przypadku wizyty u usługodawcy spoza sieci objętej planem C, z wyjątkiem nagłych wypadków, będziesz musiał pokryć pełne koszty we własnym zakresie.

• Niższa składka niż w przypadku PPO oferowanego przez tego samego ubezpieczyciela

Jakich lekarzy można zobaczyć?

Każdy z sieci EPO; nie ma pokrycia dla dostawców spoza sieci.

• Premium:?

  Jest to koszt, który płacisz co miesiąc za ubezpieczenie.

• Udział własny:?

  Niektóre EPO mogą posiadać udział własny.

• Dopłata lub współubezpieczenie:

  Copay to zryczałtowana opłata, np. 15 dolarów, którą uiszcza się podczas korzystania z opieki zdrowotnej. Współubezpieczenie to zapłata określonego procentu opłat za opiekę, np. 20%.

• Pozostałe koszty:

  Jeśli skorzystasz z usług dostawcy spoza sieci, będziesz musiał zapłacić pełny rachunek.

Czy jest to związane z papierkową robotą?

W przypadku EPO nie ma zbyt wielu formalności.

Plan typu Point-of-Service (POS)

Plan POS łączy cechy HMO i PPO. W ramach planu POS możesz mieć:

• większą swobodę wyboru dostawców usług medycznych niż w przypadku HMO

• umiarkowana ilość formalności w przypadku korzystania z usług dostawców spoza sieci

• Lekarz pierwszego kontaktu, który koordynuje opiekę nad pacjentem i kieruje go do specjalistów

Z jakimi lekarzami można się spotkać.

Można korzystać z usług lekarzy pracujących w sieci, do których skieruje nas lekarz pierwszego kontaktu. Możesz korzystać z usług lekarzy spoza sieci, ale zapłacisz więcej.

Ile zapłacisz:

• Premium:

  Jest to koszt, który płacisz co miesiąc za ubezpieczenie.

• Udział własny:

  Plan ubezpieczeniowy może wymagać od pacjenta zapłacenia kwoty udziału własnego przed pokryciem kosztów opieki zdrowotnej wykraczających poza usługi profilaktyczne.

  W przypadku wizyty u dostawcy spoza sieci można zapłacić wyższy udział własny.

• Dopłaty lub współubezpieczenie:

  Płacisz albo copay, np. 15$, kiedy otrzymujesz opiekę, albo coinsurance, który jest procentem opłat za opiekę.

Związane z tym formalności.

W przypadku korzystania z usług poza siecią, należy zapłacić rachunek za leczenie. Następnie należy zgłosić roszczenie do planu POS, aby uzyskać zwrot kosztów.

Plan katastroficzny

Jeśli nie ukończyłeś 30 roku życia, możesz wykupić plan katastroficzny. W ramach planu katastroficznego możesz mieć:

• Niższą składkę

• 3 wizyty u lekarza pierwszego kontaktu przed zastosowaniem potrącenia

• Bezpłatna opieka profilaktyczna, nawet jeśli nie spełniłeś warunków udziału własnego

Z jakimi lekarzami można się spotkać?

Każdy w sieci planów; poszczególne plany mogą mieć dodatkowe zasady dotyczące specjalistów.

What you pay:

• Premium:?

  Jest to koszt, który płacisz co miesiąc za ubezpieczenie.

• Udział własny:?

  Plan zdrowotny na wypadek katastrofy ma udział własny w wysokości $8,150 dla osoby fizycznej i $16,300 dla rodziny w 2020 roku. Po osiągnięciu tego udziału własnego, plan zapłaci 100% kosztów medycznych za świadczenia objęte ubezpieczeniem.

Czy jest to związane z papierkową robotą?

Będziesz musiał śledzić wydatki na leczenie, aby wykazać, że spełniłeś warunki udziału własnego.

Plan zdrowotny z wysokim udziałem własnym z lub bez konta oszczędnościowego

Podobnie jak w przypadku planu katastroficznego, możesz być w stanie płacić mniej za ubezpieczenie dzięki planowi HDHP (high-deductible health plan). W ramach planu HDHP możesz mieć:

• Jeden z następujących rodzajów planów zdrowotnych: HMO, PPO, EPO lub POS

• Wyższe koszty uzyskania przychodu niż w przypadku wielu rodzajów planów; podobnie jak w przypadku innych planów, po osiągnięciu maksymalnej kwoty uzyskania przychodu, plan pokrywa 100% kosztów opieki.

• Konto oszczędnościowe (HSA) pomaga w opłaceniu opieki zdrowotnej; pieniądze wpłacone na konto HSA nie są opodatkowane i mogą być wykorzystane bez podatku na kwalifikujące się wydatki medyczne. Aby mieć HSA, musisz być zapisany do HDHP.

• Wiele planów typu bronze może być zakwalifikowanych jako HDHP w zależności od wysokości udziału własnego (patrz poniżej).

W

hat doctors you can see

. Zależy to od rodzaju planu - HMO, POS, EPO lub PPO.

Ile zapłacisz:

• Premium:?

  HDHP ma zazwyczaj niższą składkę w porównaniu do innych planów.

• Udział własny:?

  Udział własny wynosi co najmniej 1 400 $ dla osoby lub 2 800 $ dla rodziny, ale nie więcej niż 6 900 $ dla osoby i 13 800 $ dla rodziny w 2020 roku. Podobnie jak w przypadku wszystkich planów, opieka profilaktyczna jest bezpłatna, nawet jeśli nie spełniłeś warunku potrącenia.

• Dopłaty lub współubezpieczenie:?

  W przypadku korzystania z opieki medycznej, poza opieką profilaktyczną, należy pokryć wszystkie koszty do wysokości udziału własnego. Do pokrycia tych kosztów można wykorzystać pieniądze z HSA.

Możesz założyć konto Health Savings Account, aby pomóc w pokryciu kosztów leczenia. Maksymalna kwota, jaką można wpłacić na konto HSA w 2020 roku, to $3,550 dla osób indywidualnych i $7,100 dla rodzin.

Konieczność załatwienia formalności.

Zachowaj wszystkie rachunki, aby móc wypłacić pieniądze z HSA i wiedzieć, kiedy osiągnąłeś swój udział własny.