Doktor pomaga zrozumieć swoje prawa związane z ubezpieczeniem oraz jak rozpatrywać skargi i odwołania, jeśli uważasz, że zostałeś źle potraktowany.
Nie jest tajemnicą, że ludzie i ich firmy ubezpieczeniowe czasami ścierają się o to, które usługi medyczne zostaną pokryte.
Wielu czytelników "Doctora" zadawało pytania dotyczące praw konsumenta wynikających z nowej ustawy o reformie zdrowia - zwłaszcza jeśli chodzi o walkę z decyzją firmy ubezpieczeniowej, która wydaje się niesprawiedliwa.
Oto odpowiedzi na niektóre z najczęściej zadawanych pytań dotyczących reformy zdrowia i składania skarg do ubezpieczycieli.
P: Jeśli uważasz, że twoja firma ubezpieczeniowa nie przestrzega nowych przepisów, z kim możesz się skontaktować?
A:
Jeśli masz powody, aby sądzić, że Twoja firma ubezpieczeniowa nie przestrzega przepisów ustawy Accountable Care Act, możesz skontaktować się ze stanowym departamentem ubezpieczeń, aby złożyć skargę.
Jeśli otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne z pracy, warto omówić swoje wątpliwości z działem kadr. Można też skontaktować się z doradcami ds. świadczeń pracowniczych Departamentu Pracy USA pod numerem 866-444-EBSA (3272).
P: Jak długo potrwa proces odwoławczy lub jak szybko powinienem spodziewać się rozstrzygnięcia sprawy?
A
: Masz prawo do odwołania się bezpośrednio do ubezpieczyciela, jeśli:
-
odmówił zapłaty za opiekę nad pacjentem
-
orzekł, że opieka nad pacjentem nie była konieczna z medycznego punktu widzenia
-
stwierdził, że pacjent nie kwalifikuje się do danego świadczenia
-
twierdził, że leczenie jest eksperymentalne
-
twierdził, że masz istniejące wcześniej schorzenie
Nowe prawo określa następujące terminy dla firm ubezpieczeniowych na rozpatrzenie i podjęcie decyzji w sprawie odwołania:
-
72 godziny w przypadku odmowy przyjęcia do pilnej opieki
-
30 dni w przypadku odmowy udzielenia opieki niepilnej, której jeszcze nie otrzymałeś
-
60 dni na odmowę świadczenia, które już otrzymałeś
P: Co zrobić, jeśli moje odwołanie do firmy ubezpieczeniowej zostanie odrzucone?
A:
Jeśli odwołanie zostanie odrzucone, pacjent ma prawo do otrzymania wyjaśnienia od ubezpieczyciela. Plan ma również obowiązek wyjaśnić, w jaki sposób można złożyć odwołanie zewnętrzne, w którym to przypadku sprawa jest rozpatrywana przez niezależną stronę trzecią.
Należy pamiętać, że jeśli sprawa jest pilna, a ty lub twoja bliska osoba jesteście w niebezpieczeństwie, że bez leczenia będziecie coraz bardziej chorzy, możecie poprosić o przeprowadzenie zarówno przeglądu wewnętrznego, jak i zewnętrznego w tym samym czasie.
P: Czy ten proces odwoławczy jest już dostępny? Jeśli nie, to kiedy zacznie obowiązywać?
A:
Dla wielu osób wewnętrzne i zewnętrzne procesy odwoławcze są już dostępne. Jeśli plan zdrowotny został wprowadzony w życie 23 marca 2010 roku lub później, ubezpieczyciel musi przestrzegać tych przepisów od 23 września 2010 roku.
Jeśli jednak posiadają Państwo plan, który obowiązywał przed 23 marca 2010 roku, może on kwalifikować się do statusu grandfathered i nowe wytyczne dotyczące odwołań mogą nie mieć zastosowania. Więcej informacji o planach zdrowotnych z prawem nabytym i o tym, co to oznacza dla Państwa, można znaleźć na stronie internetowej Families USA, organizacji wspierającej o charakterze non-profit.
Jednakże, nawet jeśli posiadamy plan zdrowotny "grandfathered", powinniśmy sprawdzić u swojego ubezpieczyciela i/lub w stanowym departamencie ubezpieczeń, czy mamy prawo do odwołania. Większość stanów - 44 - oferuje już zewnętrzny proces odwoławczy, chociaż prawa różnią się znacznie. Wszystkie plany zdrowotne są zachęcane do przyjęcia nowych przepisów przed 1 lipca 2011 roku.
P: Jeśli mam skargę i odwołuję się od decyzji firmy ubezpieczeniowej, co mam robić w międzyczasie?
A:
Poproś firmę ubezpieczeniową o kontynuowanie płacenia za leczenie do czasu podjęcia decyzji w sprawie odwołania.
Jeśli prośba zostanie odrzucona, warto porozmawiać z lekarzem lub szpitalem prowadzącym leczenie. Poproś o ustalenie planu płatności lub o wstrzymanie poborów do czasu zakończenia procesu odwoławczego.
P: Czy jeśli nie zapłacę zakwestionowanego rachunku za usługi medyczne, wpłynie to na moją zdolność kredytową?
A:
Tak. Ważne jest, aby nie ignorować rachunków medycznych. Zamiast tego, należy współpracować z dostawcą usług medycznych, aby zorganizować plan płatności, dzięki czemu rachunki nie zostaną wysłane do agencji windykacyjnej, co dostawcy mogą szybko zrobić. To może uszkodzić twoją ocenę kredytową.
Jeśli twój rachunek został już wysłany do kolekcji, porozmawiaj z agencją kolekcjonerską i poproś o zapłacenie rachunku od razu. Ale dont wysłać grosza, dopóki nie dostaniesz agencji, aby zgodzić się na usunięcie rachunku z raportu kredytowego.
