Dowiedz się o HMO, dlaczego są one popularne rodzaje planu ubezpieczeniowego, co można i nie można zrobić, gdy masz HMO, koszty i kiedy trzeba in-network dostawcy.
Jeśli są Państwo członkiem HMO, Państwa firma ubezpieczeniowa zgadza się zapłacić za opiekę zdrowotną, jeśli korzystają Państwo z określonej sieci lekarzy, szpitali i dostawców usług zdrowotnych. Wiele HMO jest przyjaznych dla budżetu i skupia się na zdrowiu, profilaktyce i zintegrowanej opiece.
Podstawy HMO
W HMO, która jest rodzajem organizacji zarządzanej opieki, korzystasz z sieci lekarzy, szpitali i innych dostawców opieki zdrowotnej, którzy zostali wstępnie zatwierdzeni przez firmę ubezpieczeniową do świadczenia usług i płacenia. Są oni nazywani dostawcami w sieci.
Państwa HMO zawiera umowy z tymi dostawcami. HMO decyduje, ile jest skłonna zapłacić za różne usługi. Dostawcy w sieci zgadzają się na przyjęcie tych opłat za swoje usługi.
W przypadku HMO wybierasz lekarza pierwszego kontaktu, który jest w sieci i koordynuje twoją opiekę. Aby pójść do specjalisty, musisz otrzymać skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu.
Co jest objęte ubezpieczeniem, a co nie
HMO na ogół pokrywa koszty opieki, jeśli korzystasz z niej u dostawcy pracującego w sieci.
Możesz nie zostać objęty opieką, jeżeli będziesz szukać opieki u dostawcy spoza sieci lub jeżeli skorzystasz z usługi, która nie została zatwierdzona. Jednak HMO może zrobić wyjątek, jeśli jest to nagły przypadek lub jeśli nie możesz uzyskać opieki od specjalisty w sieci.
Jeśli musisz udać się do specjalisty, musisz uzyskać skierowanie od swojego lekarza pierwszego kontaktu lub zgodę od HMO. Nie dotyczy to regularnych usług, takich jak coroczna mammografia lub badania kontrolne.
Jeżeli Twoja HMO nie zatwierdzi usługi zdrowotnej, Ty lub Twój lekarz możecie odwołać się od tej decyzji.
Ile zapłacisz
Jako członek HMO płacisz miesięczną składkę. Jeśli ubezpieczasz się u pracodawcy, składka ta jest zazwyczaj pobierana bezpośrednio z wypłaty.
Możesz płacić copayment, lub stałą kwotę, kiedy otrzymujesz opiekę. Niektóre plany mają również roczny udział własny, czyli kwotę, którą płacisz samodzielnie, zanim HMO zacznie pokrywać koszty opieki.
Dlaczego HMO są mniej kosztowne
Organizacje HMO utrzymują swoje koszty na niskim poziomie, zawierając umowy z dostawcami w sieci, aby pobierać określoną kwotę.
HMO może płacić dostawcom w sieci na zasadzie per-member. Jego zazwyczaj stała kwota każdego miesiąca dla każdego pacjenta, więc nie kosztuje ich za każdą wizytę.
HMO również zdecydować, które zabiegi lub procedury pokryć. Mogą one nie pokrywać tych, które sąnt opłacalne. HMO może wymagać, abyś spróbował mniej kosztownych testów lub zabiegów.
Organizacje HMO są bardziej przyjazne dla budżetu niż wiele innych planów, ponieważ utrzymują swoje wydatki na niskim poziomie.
Zalety i wady HMO
Oto niektóre zalety HMO w porównaniu z innymi planami ubezpieczeń zdrowotnych.
-
Przyjazny dla budżetu
-
Niższe składki miesięczne
-
Niższe koszty własne
-
Niższe koszty leków na receptę - jeśli plan obejmuje pokrycie kosztów leków na receptę
-
Mniej formalności
-
Jeden lekarz koordynuje i zarządza opieką nad pacjentem
Wady HMO, w porównaniu z innymi planami ubezpieczeń zdrowotnych, obejmują:
-
Ograniczenie do dostawców w sieci, chyba że jest to nagły przypadek.
-
Jeśli skorzystasz z usług dostawcy spoza sieci, możesz ponieść pełne koszty.
-
Do wizyty u specjalisty potrzebne jest skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu.
-
Na niektóre usługi wymagana jest uprzednia zgoda HMO.
-
Jeśli Twój lekarz jest poza siecią, być może będziesz musiał zmienić lekarza na innego.
-
HMO może wymagać, abyś wypróbował mniej kosztowne badania lub zabiegi, zanim pokryje droższe.
Inne plany, które możesz rozważyć
Plany ubezpieczeniowe są różne, więc jedna HMO może różnić się od drugiej. Państwa mogą również mieć różne standardy, więc poszczególni ubezpieczyciele mogą oferować różne rodzaje planów o różnych nazwach.
Inne rodzaje planów, które możesz rozważyć przy wyborze ubezpieczenia zdrowotnego to:
Organizacja preferowanych dostawców (PPO). Podobnie jak HMO, masz sieć dostawców, którzy są wstępnie zakontraktowani na usługi. W przeciwieństwie do HMO, można uzyskać opiekę od dostawców spoza sieci i nie trzeba mieć skierowania. Płacisz jednak więcej za usługodawców spoza sieci. Ogólnie rzecz biorąc, nie potrzebujesz skierowania, aby zobaczyć specjalistę w PPO.
Punkt obsługi (POS). Jest to usługa podobna do HMO, ale w przypadku niektórych usług możesz udać się poza sieć. Podobnie jak w przypadku HMO, do wizyty u specjalisty potrzebne jest skierowanie. Jeśli skorzystasz z opieki w sieci, zapłacisz mniej. Za usługi świadczone poza siecią zapłacisz więcej.
Organizacja wyłącznych dostawców (EPO). Plany te są podobne do planów HMO, ponieważ nie obejmują opieki medycznej poza siecią. Jednak w przeciwieństwie do HMO, możesz udać się do specjalisty bez konieczności uzyskania skierowania.
