Co oznaczają te wszystkie informacje na polisie ubezpieczeniowej i rachunkach? Lekarz pomoże Ci poruszać się po papierach związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym.
Poniższe wskazówki pomogą Państwu zrozumieć cel każdego dokumentu i dlaczego jest on ważny. Pomoże to w wykryciu błędów w rozliczeniach i pomoże dowiedzieć się, jak działa ubezpieczenie i jakie opłaty trzeba ponieść.
1. Co to jest podsumowanie świadczeń i pokrycia?
Ustawa Affordable Care Act wymaga od wszystkich prywatnych ubezpieczycieli i pracodawców planów zdrowotnych, aby zapewnić listę, jakie świadczenia są zawarte w planie i szczegóły ich pokrycia. Podsumowanie musi używać prostego języka, który jest łatwy do zrozumienia dla przeciętnego czytelnika. Przykładowy formularz można znaleźć tutaj.
2. Dlaczego podsumowanie świadczeń i pokrycia jest ważne?
Oprócz wyszczególnienia świadczeń i szczegółów dotyczących pokrycia, podsumowanie zawiera informacje na temat:
-
praw i procedur dotyczących odwołań i zażaleń
-
Twoje prawa do zachowania ubezpieczenia lub uzyskania zastępczego pokrycia, jeśli firma ubezpieczeniowa przestanie oferować ubezpieczenie w Twoim regionie.
-
Instrukcje dotyczące sposobu uzyskania informacji w innych językach
Podsumowanie świadczeń i pokrycia kosztów należy przechowywać pod ręką, aby móc się do niego odwołać, gdy będziesz potrzebował usług medycznych i chciał wiedzieć z wyprzedzeniem, w jaki sposób opieka zostanie pokryta. Jest ono również pomocne po otrzymaniu wyjaśnienia świadczeń lub rachunku.
3. Jakie informacje znajdują się w podsumowaniu świadczeń i pokrycia kosztów?
Podsumowanie powinno zawierać:
-
Udział własny
-
Udział w kosztach - część leczenia lub usługi, za którą odpowiada pacjent
-
Twój limit wydatków (out-of-pocket)
-
Czy plan posiada sieć usługodawców, z których należy korzystać, oraz różnicę w kosztach w przypadku korzystania z usług dostawcy spoza sieci
-
Czy potrzebne jest skierowanie na wizytę u specjalisty
-
Wszelkie usługi lub zabiegi, których plan nie obejmuje
-
pokrycie kosztów typowych zdarzeń medycznych, takich jak wizyty u lekarza pierwszego kontaktu, badania laboratoryjne i pobyty w szpitalu
4. Co to jest jednolity słownik terminów?
Słownik definiuje niektóre z najczęściej używanych terminów ubezpieczeniowych w prostym języku. Należą do nich: koasekuracja, rozliczenie salda, odwołanie i konieczność medyczna. Państwa plan ubezpieczeniowy będzie miał swój własny glosariusz, ale przykład można zobaczyć tutaj.
5. Co to jest EOB?
Firma ubezpieczeniowa wysyła Państwu wyjaśnienie świadczeń, kiedy otrzymuje wniosek o zapłatę od jednego z dostawców usług medycznych (takich jak lekarze, specjaliści, laboratoria, szpitale i kliniki). EOB nie jest prośbą o zapłatę od Państwa. Nie musisz dokonywać żadnych płatności, kiedy otrzymasz EOB (patrz rachunek poniżej). EOB opisuje leczenie, które otrzymałeś od dostawcy. Uwaga: Niektóre organizacje HMO nie wystawiają EOB, ponieważ płacą swoim dostawcom stałą miesięczną opłatę za opiekę.
6. Dlaczego EOB jest ważne?
To zestawienie jest okazją do sprawdzenia pieniędzy, które są płacone za opiekę zdrowotną. Sprawdzając EOB, można sprawdzić, ile kosztuje opieka zdrowotna. Możesz również poszukać błędów w rozliczeniach. EOB daje możliwość zakwestionowania każdej płatności, która nie wygląda prawidłowo.
7. Jakie informacje znajdują się na EOB?
Powinien on zawierać:
-
Twoje imię i nazwisko oraz adres
-
Numer polisy
-
Imię i nazwisko pacjenta - Twoje lub osoby, która była leczona
-
Nazwisko lekarza, który świadczył opiekę
-
Data wykonania usługi
-
Koszt usługi
-
Ile zapłaciło Twoje ubezpieczenie
-
Ile jesteś winien za tę wizytę
EOB powinno również zawierać krótki opis opieki, którą otrzymał pacjent. Jeśli część opieki nie została pokryta przez ubezpieczenie, EOB wyjaśni dlaczego.
8. Co należy sprawdzić na każdym EOB?
-
Czy widziałeś/aś lekarza w podanym terminie
-
Czy otrzymałeś usługi, które według świadczeniodawcy zostały wykonane
-
Czy za tę samą usługę wystawiono rachunek więcej niż raz
-
Ile firma ubezpieczeniowa zapłaciła za całość rachunku i czy jest to zgodne z korzyściami twojego planu.
-
Czy musisz zapłacić całość lub część rachunku, ponieważ nie spełniłeś warunku udziału własnego
-
Jeśli firma ubezpieczeniowa odrzuciła któreś z roszczeń i podała powód
9. Co to jest rachunek?
Rachunek to prośba o zapłatę od dostawcy usług medycznych. Pokazuje on ile jesteś winien za opiekę medyczną, po tym jak ubezpieczenie zapłaciło swoją część.
10. Jakie informacje znajdują się na rachunku?
Powinien on zawierać:
-
Nazwę i adres dostawcy usług medycznych
-
Data wystawienia rachunku
-
Twoje imię i nazwisko, adres i numer rachunku
-
Data leczenia
-
Imię i nazwisko pacjenta, jeśli nie jest to pacjent
-
Opis usługi medycznej, która została udzielona
-
Ile kosztowała usługa
-
Kwota, którą zapłaciło ubezpieczenie za usługę
-
Kwota, którą jesteś winien
-
Inne niezapłacone opłaty, które mogłeś mieć przed tym rachunkiem
11. Jak można sprawdzić, czy rachunek jest wystawiany prawidłowo?
Po pierwsze, sprawdź, czy otrzymałeś EOB od firmy ubezpieczeniowej na temat usług zawartych w rachunku dostawcy usług medycznych. Jest to bardzo ważne, ponieważ niektórzy lekarze i placówki medyczne wyślą Ci rachunek zanim Twoja firma ubezpieczeniowa go zapłaci.
Te wczesne rachunki pokazują pełny koszt usługi, a nie tylko Państwa udział. Muszą Państwo zapłacić tylko kwotę należną po tym, jak Państwa firma ubezpieczeniowa zapłaciła swoją część.
Jeśli otrzymasz EOB od firmy ubezpieczeniowej, powinieneś trzymać go obok siebie z rachunkiem w celu porównania:
-
Daty udzielenia pomocy medycznej
-
Usługi, za które dostawca wystawia rachunki
-
Kwota, którą firma ubezpieczeniowa zgodziła się zapłacić
-
Kwota, którą jesteś winien
12. Co zrobić, jeśli masz pytania dotyczące rachunku?
Zadzwoń do biura dostawcy usług medycznych, jeśli masz pytania dotyczące dat opieki medycznej lub opisu usług lub opieki.
Zadzwoń do swojej firmy ubezpieczeniowej z pytaniami dotyczącymi płatności. Na przykład, możesz chcieć dowiedzieć się, dlaczego Twoje ubezpieczenie nie pokryło opłaty lub zapłaciło tylko część kwoty.
13. Jak można walczyć z rachunkiem?
Masz prawo do odwołania się od każdej decyzji firmy ubezpieczeniowej. Ustawa Affordable Care Act wymaga, aby plany zdrowotne zapewniały wewnętrzny proces odwoławczy. Dzięki temu można zakwestionować roszczenia, które ubezpieczyciel odrzucił. Można również dowiedzieć się więcej o tym, dlaczego zostały one odrzucone.
Jeśli wewnętrzne odwołanie zostanie odrzucone, pacjent ma również prawo do niezależnego przeglądu zewnętrznego. Firma ubezpieczeniowa powinna przesłać Państwu informacje o tym, jak złożyć zewnętrzne odwołanie oraz dane kontaktowe organizacji, która zajmie się przeglądem. Większość stanów ma swój własny proces zewnętrznego przeglądu, zwykle administrowany przez departament ubezpieczeń. Kilka stanów korzysta z procesu zewnętrznego przeglądu administrowanego przez federalny Departament Zdrowia i Usług Społecznych. Tutaj możesz dowiedzieć się, czy Twój stan jest jednym z nich. Jeśli proces przeglądu zewnętrznego jest zarządzany przez władze federalne, możesz złożyć odwołanie tutaj. Możesz również poprosić o przyspieszony przegląd zewnętrzny, jeśli standardowy termin (45 dni) zagraża twojemu życiu, zdrowiu lub zdolności do maksymalnego funkcjonowania.
Zachowaj kopie wszystkich rachunków i EOB. Należy również zachować wszelkie listy od dostawcy usług medycznych lub firmy ubezpieczeniowej dotyczące sporu. Zapisz nazwisko i numer telefonu każdej osoby, z którą rozmawiasz o swoim rachunku. Dołącz datę rozmowy. Te zapisy będą bardzo pomocne, gdy przyjdzie czas na argumentowanie swojej sprawy.
14. Gdzie możesz uzyskać pomoc w walce z rachunkiem?
Niektóre stany mają programy pomocy konsumenckiej w ramach stanowego biura ubezpieczeniowego. Możesz wejść na stronę Center for Medicare and Medicaid Services, aby dowiedzieć się, jaka pomoc jest dostępna w twoim stanie. Możesz również uzyskać informacje i pomoc na temat walki z rachunkiem medycznym od:
-
U.S. Department of Health & Human Services: 888-866-6205
-
Fundacja Patient Advocate: 800-532-5274
-
Cancer Legal Resource Center (CLRC): 866-843-2572
Jeśli masz ubezpieczenie zdrowotne od pracodawcy, możesz skontaktować się z działem kadr, aby dowiedzieć się, czy oferuje on jakąś pomoc.
