Plany ubezpieczenia stomatologicznego: Co jest objęte, a co nie

Czy rozumiesz drobny druk swojego planu ubezpieczenia stomatologicznego? Heres a primer on what it may cover and what it probably doesnt.

Wielu Amerykanów - 77% - korzysta z usług dentystycznych, jak twierdzi National Association of Dental Plans. Większość ludzi ma prywatne ubezpieczenie, zwykle od pracodawcy lub z programu grupowego. Duzi pracodawcy częściej oferują świadczenia stomatologiczne niż mali pracodawcy, a pracownicy o wysokich zarobkach częściej je otrzymują niż pracownicy o niskich zarobkach. Medicare nie pokrywa opieki stomatologicznej, a większość stanowych programów Medicaid pokrywa opiekę stomatologiczną tylko dla dzieci.

Aby jak najlepiej wykorzystać swoje świadczenia, musisz wiedzieć o następujących rzeczach.

Ubezpieczenie czy świadczenia?

Podczas zakupu ubezpieczenia możesz spotkać się z terminem świadczenia stomatologiczne, który różni się od ubezpieczenia.

Plan ubezpieczeniowy ma za zadanie absorbować ryzyko - na przykład ryzyko konieczności wyrwania zęba lub leczenia kanałowego - i odpowiednio pokrywać koszty.

Plan świadczeń pokrywa niektóre rzeczy w całości, inne tylko częściowo, a jeszcze inne wcale. Ma on być pomocny, ale nie jest uniwersalnym rozwiązaniem.

Podczas zakupów upewnij się, że wiesz, co obejmuje dany plan.

Kategorie planów dentystycznych

Mimo, że poszczególne plany mogą się różnić między sobą, najczęściej spotykane projekty można podzielić na następujące kategorie:

• Programy bezpośredniego zwrotu kosztów płacą pacjentom z góry określony procent całkowitej kwoty, którą wydają na opiekę stomatologiczną, niezależnie od kategorii leczenia. Metoda ta zazwyczaj nie wyklucza pokrycia kosztów w zależności od rodzaju potrzebnego leczenia, pozwala pacjentom chodzić do wybranego przez nich dentysty i zachęca ich do współpracy z dentystą w celu wypracowania zdrowych i ekonomicznie uzasadnionych rozwiązań.

• "Programy typu "Usual, customary, and reasonable" (UCR) zazwyczaj pozwalają pacjentom na chodzenie do wybranego przez nich dentysty. Plany te płacą określony procent opłaty za wizytę u dentysty lub ustalony przez administratora planu "rozsądny" lub "zwyczajowy" limit opłat, w zależności od tego, który z nich jest niższy. Limity te wynikają z umowy pomiędzy nabywcą planu a płatnikiem zewnętrznym. Chociaż limity te są nazywane "zwyczajowymi", mogą one, ale nie muszą dokładnie odzwierciedlać opłat pobieranych przez dentystów w danym rejonie. Istnieje duża zmienność i brak regulacji rządowych dotyczących sposobu określania przez plan "zwyczajowego" poziomu opłat.

• Tabela lub harmonogram programów świadczeń określa listę pokrytych usług z przypisaną kwotą w dolarach. Kwota ta określa, ile plan zapłaci za te usługi, które są objęte ubezpieczeniem, niezależnie od opłaty pobieranej przez dentystę. Różnica pomiędzy dozwoloną opłatą a opłatą dentysty jest rozliczana z pacjentem.

• Programy kapitacyjne płacą zakontraktowanym dentystom stałą kwotę (zwykle miesięcznie) za każdą zapisaną rodzinę lub pacjenta. W zamian za to dentyści zgadzają się zapewnić pacjentom określone rodzaje leczenia bez opłat. (Za niektóre zabiegi może być pobierana współpłatność). Płacona składka kapitacyjna może się znacznie różnić od kwoty, którą plan zapewnia pacjentowi za rzeczywistą opiekę stomatologiczną.

Rodzaje planów

Plany dentystyczne są pod pewnymi względami podobne do planów ubezpieczenia zdrowotnego, ale różnią się pod innymi względami. Generalnie masz do wyboru następujące opcje:

Organizacja preferowanych dostawców (PPO): Podobnie jak w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego PPO, plany te są dostarczane z listą dentystów, którzy akceptują plan. Możesz wybrać się poza sieć, ale Twoje koszty będą wyższe.

Dental health maintenance organization (DHMO): Podobnie jak w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego HMO, plany te zapewniają sieć dentystów, którzy akceptują plan za ustaloną opłatę za wizytę lub w ogóle bez opłat. Może się jednak zdarzyć, że nie będziesz mógł pójść do dentysty spoza sieci.

Plan dentystyczny z rabatem lub poleceniem: Jest to plan, w którym otrzymujesz zniżkę na usługi stomatologiczne od wybranej grupy dentystów. W przeciwieństwie do ubezpieczenia zdrowotnego, plan rabatowy lub skierowania nie płaci nic za opiekę. Dentyści, którzy uczestniczą w tym planie, zgadzają się na udzielenie Ci zniżki za otrzymaną opiekę.

Zrozumienie planów ubezpieczeń stomatologicznych

Określenie kosztów z góry

Niektóre plany ubezpieczeń stomatologicznych zachęcają Ciebie lub Twojego dentystę do przedstawienia administratorowi planu propozycji leczenia przed jego rozpoczęciem. Administrator może określić Twoje uprawnienia, okres uprawnień, usługi objęte ubezpieczeniem, wysokość współpłatności oraz maksymalny limit. Niektóre plany wymagają wcześniejszego określenia leczenia powyżej określonej kwoty w dolarach. Jest to również znane jako preautoryzacja, precertyfikacja, przegląd przed leczeniem lub uprzednia autoryzacja.

Roczne ograniczenia świadczeń

Aby pomóc w ograniczeniu kosztów, plan ubezpieczenia stomatologicznego może ograniczyć świadczenia do liczby zabiegów lub kwoty w danym roku. W większości przypadków, zwłaszcza jeśli regularnie korzystasz z opieki profilaktycznej, ograniczenia te pozwalają na odpowiednie pokrycie. Wiedząc, na co i ile pozwala plan ubezpieczeniowy, pacjent i dentysta mogą zaplanować leczenie, które zminimalizuje koszty własne, a jednocześnie zmaksymalizuje rekompensatę oferowaną przez plan świadczeń.

Wzajemna ocena w celu rozstrzygania sporów

Wiele planów ubezpieczeń stomatologicznych posiada mechanizm peer review, za pomocą którego można rozwiązywać spory pomiędzy osobami trzecimi, pacjentami i dentystami, co eliminuje wiele kosztownych spraw sądowych. Peer review ma na celu zapewnienie uczciwości, indywidualnego rozpatrywania przypadków oraz dokładnego badania dokumentacji, procedur leczenia i wyników. Większość sporów może być rozwiązana w sposób satysfakcjonujący dla wszystkich stron.

Co obejmują

Ogólnie rzecz biorąc, polisy stomatologiczne pokrywają część kosztów opieki profilaktycznej, wypełnień, koron, kanałów korzeniowych oraz zabiegów chirurgicznych w jamie ustnej, takich jak ekstrakcje zębów. Mogą one również obejmować ortodoncję, periodontologię (struktury podtrzymujące i otaczające ząb) oraz protetykę, taką jak protezy i mosty. Zwykle pokrywa się koszty dwóch wizyt profilaktycznych w roku. Więcej informacji: Czy ubezpieczenie stomatologiczne obejmuje prostowanie zębów?

Jeśli wykupisz indywidualną polisę, leczenie periodontologiczne i protetyczne może nie być dostępne w pierwszym roku pokrycia. A ortodoncja często wymaga ridera, w którym płacisz dodatkową opłatę, dla każdego rodzaju polisy.

Większość planów stosuje strukturę pokrycia 100-80-50. Oznacza to, że w 100% pokrywają koszty opieki profilaktycznej, w 80% koszty podstawowych zabiegów, a w 50% koszty poważnych zabiegów lub większe współpłacenie. Jednak plan dentystyczny może zdecydować się na nie pokrywanie niektórych procedur, takich jak uszczelniacze, w ogóle.

Ograniczenia planów ubezpieczenia stomatologicznego

Każdy plan ma limit na to, co zapłaci w ciągu roku, a dla wielu ten limit jest dość niski. Jest to roczna maksymalna kwota. Wszystkie wydatki wykraczające poza tę kwotę pokrywa pacjent. Około połowa dentystycznych PPO oferuje roczny limit mniejszy niż $1,500. Jeśli to jest Twój plan, będziesz odpowiedzialny za wszystkie wydatki powyżej $1,500. Jeśli potrzebujesz korony, leczenia kanałowego lub chirurgii jamy ustnej, możesz szybko osiągnąć maksymalny limit.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje osobne maksimum na całe życie dla kosztów ortodoncji.

Niektóre plany mogą całkowicie wykluczyć pewne usługi lub leczenie, aby obniżyć koszty. Dowiedz się dokładnie, jakie usługi obejmuje i wyklucza dany plan.

W większości planów ubezpieczeń stomatologicznych istnieją pewne ograniczenia i wyłączenia, które mają na celu utrzymanie kosztów stomatologii przed wzrostem bez karania pacjenta. Wszystkie plany wykluczają eksperymentalne procedury i usługi nie wykonywane przez lub pod nadzorem dentysty, ale mogą istnieć pewne mniej oczywiste wykluczenia. Czasami pokrycie stomatologiczne i medyczne ubezpieczenie zdrowotne mogą się pokrywać. Należy przeczytać i zrozumieć warunki planu ubezpieczenia stomatologicznego. Wyłączenia w planie stomatologicznym mogą być objęte ubezpieczeniem medycznym.

Termin

Eksperci ogólnie zachęcają dorosłych do wizyt u dentysty dwa razy w roku. Polisy na świadczenia stomatologiczne to potwierdzają, choć ich zapisy różnią się. Może być tak, że Twoja polisa zapłaci za wizytę profilaktyczną co 6 miesięcy (ale nie bliżej siebie), lub dwa razy w roku kalendarzowym, lub dwa razy w okresie 12 miesięcy. Zapoznaj się ze swoją polisą, abyś zrozumiał jak ona działa. To pomoże Ci zaplanować wizyty.

Zazwyczaj istnieją również limity czasowe na inne usługi, takie jak zdjęcia rentgenowskie, wypełnienia na tym samym zębie, korony i mosty na tym samym zębie lub zabiegi fluorkowe dla dzieci. Na przykład, Twoja polisa może zapłacić za pełną serię zdjęć rentgenowskich tylko raz na 3 lata.

Choroby przewlekłe

Może się zdarzyć, że nie będziesz mógł znaleźć planu dentystycznego, który obejmuje warunki istniejące przed zapisaniem się na leczenie. W takim przypadku będziesz musiał pokryć koszty leczenia z własnej kieszeni.

Co należy zrobić przed zabiegiem

Przeczytaj dokładnie polisę ubezpieczeniową, aby sprawdzić, czy dany zabieg jest objęty ubezpieczeniem. W razie pytań zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej.

Jeśli musisz wykonać poważny zabieg, możesz poprosić dentystę o przedstawienie kosztorysu przed zabiegiem. Dzięki temu dowiesz się, ile prawdopodobnie będziesz musiał zapłacić po odliczeniu ewentualnego współubezpieczenia, udziału własnego i maksymalnej kwoty przewidzianej w polisie.

Warto również wiedzieć, jak Twój plan dentystyczny radzi sobie z nagłymi wypadkami. Wiele z nich zawiera postanowienia dotyczące pilnej opieki lub opieki po godzinach, ale możesz być zobowiązany do zapłacenia udziału własnego, dopłaty lub większego procentu kosztów.

Co należy wziąć pod uwagę

Jeśli Twój pracodawca oferuje ubezpieczenie stomatologiczne, to jest to łatwy wybór. Jest to tańsze niż zakup polisy na własną rękę. Jeśli szukasz własnego planu i masz już swojego dentystę, może on polecić Ci plan na podstawie historii Twojego uzębienia.

Porównując plany, spróbuj dowiedzieć się następujących rzeczy:

• Czy Twój dentysta i ewentualni specjaliści są w sieci

• Całkowite koszty planu na każdy rok, w tym składki, współpłatności i potrącenia

• Maksimum roczne

• Limit wydatków (Out-of-pocket), jeśli dotyczy

• Ograniczenia dotyczące wcześniej istniejących warunków

• Pokrycie kosztów aparatu ortodontycznego, jeśli jest potrzebny lub przewidywany

• pokrycie kosztów leczenia w nagłych wypadkach, w tym leczenia poza domem

• Czy możesz wybrać swojego własnego dentystę?

• Kto podejmuje decyzje dotyczące leczenia: Ty i Twój dentysta czy plan dentystyczny

• Czy plan pokrywa koszty diagnostyki, profilaktyki i pomocy doraźnej oraz w jakim zakresie

• Jakie leczenie rutynowe jest objęte ubezpieczeniem?

• Jakie główne zabiegi stomatologiczne są objęte ubezpieczeniem?

• Czy można zgłosić się do dentysty w razie potrzeby i ustalić dogodne dla siebie godziny wizyt

• Kto kwalifikuje się do objęcia ubezpieczeniem w ramach planu, oraz kiedy objęcie ubezpieczeniem wchodzi w życie

Pacjenci i nabywcy planów ubezpieczeń stomatologicznych powinni nalegać na regularne przeglądy poziomów składek, aby upewnić się, że harmonogramy płatności UCR lub tabela uprawnień są sprawiedliwe. Taka analiza może pomóc w optymalizacji poziomu świadczeń, dając pewność, że każdy wydany dolar jest mądrze wykorzystany.

Jeśli jesteś objęty dwoma planami świadczeń stomatologicznych, poinformuj administratora lub przewoźnika planu podstawowego o swoim podwójnym pokryciu. W niektórych przypadkach możesz mieć zapewnione pełne pokrycie, gdy świadczenia w ramach planu pokrywają się i otrzymać świadczenie z jednego planu, gdy drugi plan wymienia wyłączenie.

Najlepszym rozwiązaniem może być wybranie planu z ograniczeniami dotyczącymi dolarów lub usług, a nie takiego, który wyklucza kategorie usług. W ten sposób możesz uzyskać opiekę, która jest dla Ciebie najlepsza i współpracować z dentystą, aby opracować plany leczenia dające najwięcej i najwyższej jakości opieki.

Dentysta nie może odpowiedzieć na szczegółowe pytania dotyczące planu ubezpieczenia stomatologicznego ani przewidzieć, jaki będzie poziom pokrycia danej procedury. Każdy plan i jego pokrycie różnią się w zależności od wynegocjowanych umów. Jeśli masz pytania dotyczące pokrycia, skontaktuj się z działem świadczeń swojego pracodawcy, planem ubezpieczeniowym lub płatnikiem zewnętrznym planu zdrowotnego.