Chociaż niewiele osób o tym wie, firmy produkujące leki biotechnologiczne mogą czasami być dobrymi Samarytanami, którzy zapewnią ci potrzebną pomoc.
Uzyskanie potrzebnej opieki
Kiedy ubezpieczenie odmawia pokrycia, firmy farmaceutyczne mogą pomóc.
Z archiwum lekarza
17 kwietnia 2000 r. (San Francisco, Kalifornia) - Pięć lat temu u Suzanne F. zdiagnozowano zespół mielodysplastyczny, potencjalnie śmiertelną chorobę krwi, o której wiedziała, że będzie wymagała kosztownego i trudnego leczenia, być może nawet przeszczepu szpiku kostnego.
Potem przyszła ta dodatkowa zniewaga: Jakby diagnoza tej choroby podobnej do białaczki nie była wystarczająca, Suzanne stanęła teraz przed kolejnym problemem: jak zapłacić za Epogen, niezwykle drogi lek biotechnologiczny, który według lekarza był jej potrzebny do stymulacji produkcji czerwonych krwinek.
Niestety, kasa chorych Suzanne nie pokrywała kosztów leku, a ona sama nie miała środków, aby za niego zapłacić. Epogen kosztuje około 8000 dolarów rocznie dla przeciętnego pacjenta dializowanego przez nerki. W przypadku jej leczenia, ilość, której potrzebowała, kosztowałaby sześć razy tyle.
Co robić? Na konferencjach medycznych dotyczących jej choroby Suzanne dowiedziała się, że firmy farmaceutyczne czasami pomagają ludziom w jej sytuacji. Samodzielnie udała się do Amgen, firmy produkującej lek, która ku jej wielkiemu zaskoczeniu i uldze zgodziła się dostarczyć go bez żadnych kosztów.
Zastosowanie leku ustabilizowało stan Suzanne tak, że mogła kontynuować pracę; dało jej również czas na poszukiwanie dawcy szpiku kostnego, mówi jej lekarz prowadzący Bradley Lewis, MD, dyrektor hematologii w Alta Bates/Salick Comprehensive Cancer Center.
Mało znany sekret
Fakt, że wiele firm farmaceutycznych pomoże pacjentom uzyskać dostęp do leków - czasami za darmo - nie jest powszechnie znany.
Firmy farmaceutyczne nie lubią mówić o takich programach, prawdopodobnie dlatego, że obawiają się otworzyć na potencjalny zalew telefonów, mówi Gerald Hinckley, partner w Davis Wright Tremaine, który specjalizuje się w prawie opieki zdrowotnej. Jednak wielu wiodących producentów oferuje leki lub lobbuje w imieniu pacjentów, których prośby o refundację utknęły w biurokracji.
Hoffman LaRoche, który prowadzi cztery różne programy pomocowe, stara się wspierać wysiłki lekarzy, aby uzyskać pokrycie. "Będziemy współpracować z lekarzami, ale to lekarze będą musieli być prawdziwymi orędownikami, ponieważ najlepiej znają stan i historię choroby pacjenta" - wyjaśnia Abby Lessig, starszy współpracownik programowy w programach LaRoche dotyczących potrzeb medycznych.
Biotechnologiczny gigant Amgen w niektórych przypadkach stosuje bardziej bezpośrednie podejście. "Mamy osoby, które próbują pomóc [pacjentom] w rozwiązaniu problemów związanych z refundacją, co obejmuje kontakt z płatnikami w imieniu tych pacjentów" - mówi rzecznik firmy Amgen. A w przypadku Epogenu, Amgen da pacjentom, którzy kwalifikują się do dopłat, a czasem nawet zapewni lek bez kosztów.
Celem takich programów pomocowych jest zapewnienie szacowanym 44 milionom mieszkańców USA, którzy nie mają wystarczającego ubezpieczenia zdrowotnego, sposobu na otrzymanie leczenia chorób przewlekłych - przy czym firma farmaceutyczna pochłania większość lub całość kosztów leku.
Dlaczego firmy ubezpieczeniowe odrzucają wnioski o leki
Istnieje wiele powodów, dla których pacjentowi może zostać odmówione pokrycie kosztów leku. Obejmują one niejednoznaczność w recepcie na lek, który ma wiele zastosowań. Na przykład, krem do skóry Retin-A może być stosowany kosmetycznie do leczenia zmarszczek i medycznie do leczenia trądziku, ale może mieć również inne "medycznie niezbędne" zastosowania. Plan zdrowotny może potrzebować wyjaśnienia, że dane zastosowanie nie jest kosmetyczne. W tym przypadku kwestia pokrycia może być rozwiązana bez pomocy firmy farmaceutycznej.
Adwokatura często wchodzi w grę, gdy leki są nowe lub przepisywane do nowych zastosowań. W takich przypadkach plan zdrowotny może uznać lek za eksperymentalny - nie będący częścią głównego nurtu medycyny - i odmówić pokrycia w oparciu o wyłączenia z polityki.
Kiedy pacjentowi odmawia się pokrycia kosztów leku, producent leku często pomaga w procesie odwoławczym, wykonując telefony w celu ustalenia, co polisa pacjenta pokryje, a czego nie, oraz współpracując z lekarzem w celu napisania listu o konieczności medycznej. W tej ostatniej sytuacji firma farmaceutyczna może dostarczyć dodatkowych informacji na temat działania leku i jego skuteczności, w tym przesłać lekarzowi artykuły z czasopism, które pomogą wesprzeć odwołanie.
Programy wspierające potrzebujących
Głównym wśród tych, którzy muszą zwrócić się do tych programów pomocy dla pacjentów są profesjonaliści na linii frontu opieki medycznej dla finansowo potrzebujących - farmaceuci w darmowych klinikach, którzy dają programom pochlebne recenzje.
"Jesteśmy największą darmową kliniką w kraju, z 16 000 do 20 000 pacjentów rocznie", wyjaśnia Ruth Smarinsky, PharmD, dyrektor ds. usług farmaceutycznych w Venice (Kalifornia) Family Clinic.
Apteki w tych klinikach, które służą pracującym biednym, nie mają gotowych zapasów leków, aby natychmiast wypełnić recepty. Leki są otrzymywane na zasadzie indywidualnej, a pacjenci muszą często czekać trzy do czterech tygodni na ich otrzymanie. W większości programów pacjentowi wystarcza leków na trzy miesiące.
Aby wypełnić tę lukę, Smarinsky mówi, że klinika polega na darmowych próbkach, które przedstawiciele firm farmaceutycznych przynoszą ze sobą podczas wizyt w klinice. Reprezentanci składają te wizyty dość często, ponieważ klinika w Wenecji sponsoruje program rezydencji, który obejmuje 500 lekarzy wolontariuszy. "[Wizyta przedstawiciela firmy farmaceutycznej] to niedrogi marketing dla [firmy]" - mówi Smarinsky. Choć w niektórych sytuacjach jest to oczywiście korzystne dla klinik i pacjentów, tak bliska współpraca między pracownikami służby zdrowia a firmami farmaceutycznymi pozostaje kontrowersyjna (patrz: A Prescription for Trouble).
W zamian za wizytę przedstawiciela firmy farmaceutycznej w jednym miejscu, Smarinsky dostaje to, czego potrzebuje jej klinika - sposób na przyniesienie ulgi pacjentom kliniki, którzy czekają na leki na receptę. "Nie mielibyśmy apteki bez próbek i programów pomocy dla pacjentów", mówi.
When You're On Your Own
Ale ci, którzy nie mają kliniki działającej w ich imieniu, mogą być zmuszeni do przejęcia inicjatywy i udania się bezpośrednio do firmy. (Więcej informacji na ten temat znajdziesz w rozdziale Cracking the Secret.) Jeśli, tak jak Suzanne, nie są w stanie uzyskać ubezpieczenia, mogą mieć szczęście i otrzymać lek od firmy.
Ta praca firm farmaceutycznych ma oczywiste korzyści dla pacjentów, mówi Lewis, ale ma również korzyści dla firm farmaceutycznych, jak również. Hematolog z Berkeley wspomina przypadek sprzed 16 lat, kiedy chciał podać interferon alfa pacjentowi ze szpiczakiem, ale odmówiono mu pokrycia kosztów. W tym czasie dwie firmy produkowały lek, ale tylko jedna pomogłaby pacjentowi Lewisa, podając lek za darmo.
"Przez wiele lat używałem tylko marki tej firmy [interferonu alfa], a większość moich kolegów poszła w moje ślady. Minęło cztery lub pięć lat, zanim używałbym leków innej firmy" - mówi.
Kristi Coale jest niezależną dziennikarką z San Francisco, która specjalizuje się w zagadnieniach naukowych i medycznych. Jej prace ukazywały się w Salon, Wired i The Nation.
