Jeśli uważasz, że Medicare nie pokryło prawidłowo kosztów wizyty lekarskiej, leczenia, procedury lub leku, możesz złożyć odwołanie. lekarz mówi, jak to zrobić.
Jak złożyć odwołanie od decyzji Medicare
W idealnej sytuacji Medicare pokrywa swoją część kosztów leczenia bez konieczności podejmowania jakichkolwiek działań. W rzeczywistości, nie zawsze tak jest.
Czasami może się okazać, że Medicare nie zapłacił wystarczająco - lub w ogóle - za lek, wizytę u lekarza lub leczenie, którego potrzebowałeś. Być może Medicare przestał płacić za usługę lub lek, który kiedyś pokrywał. Jeśli tak się stanie, a Państwo uważają, że popełniono błąd, mogą Państwo złożyć odwołanie do Medicare. Składanie odwołania od Medicare może wydawać się zastraszające, ale warto spróbować.
Składanie odwołania od decyzji Medicare
Proces składania odwołania od decyzji Medicare zależy od rodzaju planu, jaki posiadasz. Ale proces odwoławczy ma zazwyczaj pięć poziomów. Jeśli więc pierwotne odwołanie zostanie odrzucone, prawdopodobnie będziesz miał dodatkowe możliwości przedstawienia swojej sprawy.
Plan Original Medicare (
Część A Medicare
?i?
Medicare część B
).
Kiedykolwiek Medicare zatwierdza (lub odmawia) płatności, zwanej wstępną determinacją, otrzymasz zapis o tym na "Medicare Summary Notice", które otrzymujesz co trzy miesiące pocztą. Aby złożyć odwołanie od decyzji Medicare lub ponownej determinacji, oto co należy zrobić:
Przejrzeć zawiadomienie i zakreślić pozycje, o które chodzi oraz zanotować powód odmowy.
Napisz na zawiadomieniu lub na osobnej kartce, jakie świadczenie lub usługa jest przedmiotem odwołania oraz powód, dla którego uważasz, że świadczenie lub usługa powinny zostać zatwierdzone. Użyj formularza Redetermination Request Form dostępnego na stronie cms.gov lub zadzwoń pod numer 800-MEDICARE (800-633-4227), aby otrzymać formularz.
Podpisz go i zapisz swój numer telefonu oraz numer Medicare. Zrób kopię.
Przesłać kopię na adres kontrahenta Medicare podany w Medicare Summary Notice.
Dołączyć wszelką inną dokumentację potwierdzającą odwołanie.
Możesz również złożyć szybkie odwołanie, jeśli uważasz, że Medicare powinno kontynuować płacenie za usługę, z której już korzystasz. Twój dostawca opieki zdrowotnej powinien dostarczyć ci zawiadomienie z instrukcjami dotyczącymi złożenia odwołania. Należy zadzwonić do Organizacji Poprawy Jakości wymienionej na zawiadomieniu, aby złożyć wniosek o szybkie odwołanie. Jeśli nie dotrzymasz terminu podanego na zawiadomieniu, zadzwoń pod numer 800-MEDICARE (800-633-4227), aby uzyskać numer telefonu Quality Improvement Organization w swoim stanie.
Kontynuacja
Jeśli odwołanie zostanie odrzucone, można złożyć kolejne odwołanie do niezależnego wykonawcy, zwanego Qualified Independent Contractor, który nie był zaangażowany w pierwotną decyzję. Formularz wniosku o ponowne rozpatrzenie odwołania można pobrać ze strony cms.gov. Musisz złożyć to odwołanie w ciągu 180 dni od otrzymania odmowy w pierwszym odwołaniu.
Medicare Advantage. W przypadku planów Medicare Advantage, masz do czynienia nie tylko z Medicare, ale z zasadami ustalonymi przez prywatną firmę ubezpieczeniową, która prowadzi twój program.
Tak więc, zaczynasz od pracy przez ubezpieczyciela, który powinien dostarczyć ci instrukcji, jak złożyć odwołanie. Masz 60 dni od uzyskania odmowy planów, aby wypełnić odwołanie, zwane również ponownym rozpatrzeniem. Jeśli ubezpieczyciel odrzuci twoje odwołanie, możesz poprosić o przegląd przez niezależną grupę powiązaną z Medicare. Twój plan jest zobowiązany do dostarczenia Ci informacji o tym, jak złożyć niezależną recenzję odmowy planu.
Jeśli uważasz, że odmowa programu Medicare Advantage zagraża twojemu zdrowiu, poproś o "szybką decyzję". Ubezpieczyciel jest prawnie zobowiązany do uzyskania odpowiedzi w ciągu 72 godzin.
Medicare Prescription Drug Plan.?Medicare Prescription Drug Plans są prowadzone przez prywatne firmy ubezpieczeniowe z własnymi procedurami?do składania odwołań, chociaż muszą przestrzegać zasad nakreślonych przez Medicare.Ogólnie rzecz biorąc, jeśli twój plan lekowy nie zapłaci za lek, którego potrzebujesz, oto kroki, które powinieneś podjąć:
-
Najpierw,
porozmawiaj z lekarzem o sytuacji
aby upewnić się, że nie można stosować innego leku, który jest objęty planem leczenia.
-
Jeśli nie jest to możliwe, poproś lekarza o napisanie wyjaśnienia, dlaczego potrzebujesz tego konkretnego leku (bądź jak najbardziej szczegółowy). Następnie Ty lub Twój lekarz możecie
złożyć wniosek do planu lekowego Medicare
.
-
Jeśli plan lekowy odrzuci wniosek, pacjent lub wyznaczony przedstawiciel może złożyć formalne odwołanie telefonicznie lub pocztą.
Należy dowiedzieć się, jak przebiega proces odwoławczy w danym planie lekowym. Zazwyczaj odwołanie należy złożyć w ciągu 60 dni od daty pierwotnego ustalenia zakresu ubezpieczenia. Plan musi podjąć decyzję w ciągu tygodnia lub 72 godzin, jeżeli wnioskowałeś o przyspieszoną lub szybką decyzję.
-
Jeśli firma farmaceutyczna odrzuci Twoje odwołanie, możesz odwołać się ponownie.
Tym razem jednak odwołanie trafia do niezależnej organizacji, która jest współkontraktowana przez Medicare. Ubezpieczyciel udzieli Ci instrukcji, jak złożyć kolejne odwołania do Medicare, jeśli będziesz ich potrzebował.
-
Jeśli plan leków na receptę Medicare nie odpowie na Twoją prośbę, możesz złożyć zażalenie
dzwoniąc pod numer 800-MEDICARE (800-633-4227).
Kontynuacja
Jeśli potrzebujesz pomocy w złożeniu odwołania, skontaktuj się ze stanowym programem pomocy w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych (SHIP). Twój lokalny SHIP może Ci pomóc, niezależnie od tego, czy odwołanie dotyczy oryginalnego Medicare, Medicare Advantage, czy planu leków na receptę.
Jeśli wyczerpali Państwo opisane powyżej środki odwoławcze, mogą Państwo poprosić o przesłuchanie przed Sędzią Administracyjnym (Administrative Law Judge - ALJ). ALJ to specjalny rodzaj sędziego, który rozpatruje spory dotyczące świadczeń, do których są Państwo uprawnieni, takich jak Medicare czy Social Security. Aby poprosić o przesłuchanie przez ALJ należy wypełnić formularz i wysłać go do Office of Medicare Hearings and Appeals. Masz dalsze prawa sądowe, jeśli twoje odwołanie zostanie odrzucone przez ALJ. Sprawdź stronę internetową CMS?aby uzyskać więcej informacji na temat tych procesów prawnych.
WAŻNE: Dla wszystkich odwołań, poproś swojego lekarza o napisanie listu poparcia, wyjaśniającego dlaczego potrzebujesz usługi, która została odrzucona. Złóż ten list wraz z odwołaniem i wszelkimi innymi dokumentami potwierdzającymi.
Aby uzyskać więcej pomocy w zrozumieniu Medicare, zobacz listę zasobów Medicare lekarza.?
