Lekarz wyjaśnia, jak reforma zdrowia wpłynie na osoby z istniejącymi wcześniej warunkami i jak mogą one uzyskać ubezpieczenie.
Zgodnie z Affordable Care Act, osobom z istniejącymi wcześniej warunkami zdrowotnymi nie można odmówić ubezpieczenia zdrowotnego od 2014 r., kiedy to ustawa wejdzie w życie.
Czytelnicy Doctora przesłali szereg pytań dotyczących tego aspektu ustawy. Oto odpowiedzi.
P: Czy będzie limit, jak wysoką składkę będą mogły pobierać firmy ubezpieczeniowe, jeśli ma się wcześniej istniejące schorzenie?
A:
Tak. Od 2014 roku ubezpieczyciele nie mogą pobierać od konsumentów różnych stawek za ubezpieczenie zdrowotne ze względu na stan zdrowia lub płeć.
Można jednak płacić więcej za swój wiek, przy czym osoby starsze płacą wyższą składkę niż osoby młode. Jednak ta podwyższona opłata jest ograniczona do maksymalnie trzykrotności standardowej stawki.
P: Jestem 44-latkiem z IV stopniem raka płuc. Chciałbym mieć pewność, że nie muszę się martwić o ograniczenie wysokości mojego dożywotniego świadczenia. W tej chwili nie ma żadnego, ze względu na reformę opieki zdrowotnej, ale co jeśli zdecydują się go pozbyć?
A:
To się raczej nie stanie.
W przypadku planów zdrowotnych rozpoczynających się po 23 września 2010 roku, firmy ubezpieczeniowe nie mogą już nakładać limitów na świadczenia. Jest to bardzo ważne dla osób cierpiących na poważne choroby, takie jak rak płuc, lub inne przewlekłe schorzenia wymagające stałej i/lub bardzo kosztownej opieki.
Od czasu uchwalenia ustawy Affordable Care Act w marcu 2010 roku, pojawiło się wiele gróźb jej uchylenia. W rzeczywistości, w styczniu 2011 roku, Izba Reprezentantów zagłosowała za uchyleniem Affordable Care Act, co zostało odrzucone przez Senat. Oznacza to, że korzyści uzyskane do tej pory w ramach ustawy są nadal w mocy.
Chociaż ustawodawcy mogą wstrzymać pieniądze na finansowanie aspektów ustawy, które nie zostały jeszcze wdrożone, uchylenie ustawy jako całości, a nawet konkretnych zabezpieczeń konsumentów (takich jak brak limitów czasowych na opiekę) nie jest prawdopodobne.
P: Czy definicja istniejących wcześniej warunków zmieni się do 2014 r., kiedy Affordable Care Act wejdzie w życie?
A:
Za istniejące wcześniej schorzenie uważa się chorobę lub niepełnosprawność, którą dana osoba ma przed ubieganiem się o ubezpieczenie zdrowotne. Obecnie definicja ta różni się w zależności od stanu, a nawet planów ubezpieczeniowych.
Jednakże, gdy ustawa wejdzie w życie w 2014 roku, definicja ta straci na znaczeniu. Zgodnie z ustawą nikomu nie będzie można odmówić ubezpieczenia zdrowotnego z jakiegokolwiek powodu, w tym z powodu istniejącego stanu zdrowia.
P: Co jeśli jestem zdrowy, ale ryzykowny? Jeśli jesteś zdrowy, ale masz pewne ryzyko, którego nie możesz zmienić, czy możesz spotkać się z odmową ubezpieczenia?
A:
W obecnej sytuacji, jeśli ubiegasz się o ubezpieczenie na rynku prywatnym (w przeciwieństwie do uzyskania go z pracy), firmy ubezpieczeniowe zapoznają się z twoją historią medyczną i mogą odmówić ci pokrycia w oparciu o to, co znajdą, w tym postrzegane ryzyko zdrowotne.
Jak wspomniano wyżej, od 2014 roku ubezpieczyciele nie będą mogli już nikomu odmówić na podstawie historii medycznej.
P: Co dokładnie firmy ubezpieczeniowe mogą odmówić teraz, gdy mamy nowe prawa?
A:
Plany świadczeń sprzedawane poprzez giełdy zdrowia będą musiały zapewnić pewne podstawowe usługi, w tym opiekę stacjonarną i ambulatoryjną, usługi wellness i profilaktykę, opiekę nad matką i noworodkiem, między innymi.
Jednak poza spełnieniem tego wymogu, każdy ubezpieczyciel będzie mógł zaprojektować plany świadczeń według własnego uznania (oczywiście zgodnie z prawem stanowym i federalnym). Z tego powodu ważne jest, abyś zrozumiał warunki swojego indywidualnego planu i postępował zgodnie z zasadami określonymi w polisie, aby zapewnić, że Twoja opieka zostanie opłacona.
P: Niektóre firmy ubezpieczeniowe zaprzestały sprzedaży niektórych polis, takich jak te dla nieletnich z istniejącymi wcześniej warunkami. Czy ubezpieczyciele znaleźli lukę w prawie?
A:
Od września 2010 roku wszedł w życie przepis ustawy o reformie zdrowia, który zabraniał firmom ubezpieczeniowym wykluczania dzieci poniżej 19 roku życia z istniejącymi wcześniej warunkami zdrowotnymi. W odpowiedzi wiele firm ubezpieczeniowych wycofało się z rynku ubezpieczeń tylko dla dzieci, zamiast wziąć na siebie koszty tych potencjalnie drogich polis. W tym przypadku ubezpieczyciele faktycznie znaleźli lukę.
Wiele stanów podjęło jednak działania legislacyjne lub regulacyjne, aby utrzymać ubezpieczycieli na rynku ubezpieczeń tylko dla dzieci. W Kalifornii, jednym z kilku stanów, które podjęły takie działania, ubezpieczyciele, którzy odmówili sprzedaży polis tylko dla dzieci, mieli zakaz sprzedaży jakichkolwiek polis na lukratywnym rynku prywatnym przez pięć lat. W rezultacie, wszyscy ubezpieczyciele powrócili na rynek polis tylko dla dzieci z dniem 1 stycznia 2011 roku.
Taki jest sens posiadania agresywnych regulacji na poziomie stanowym i federalnym, mówi Anthony Wright, dyrektor wykonawczy organizacji wspierającej opiekę zdrowotną, Health Access California. Ustawodawcy będą w stanie zidentyfikować i załatać dziury w celu ciągłego ulepszania prawa.
Należy zachować czujność, ponieważ ubezpieczyciele pokazali, że mogą być wciągnięci z krzykiem i kopnięciem w nowo zreformowany świat, mówi Wright.
