Kiedy i jak odwołać się od roszczenia odrzuconego przez firmę ubezpieczeniową? Lekarz omawia to trudne zadanie i udziela wskazówek, które mogą pomóc.
Krok 1: Przejrzyj swoje zasady i dokumenty
Zapoznaj się z podsumowaniem świadczeń w dokumentach ubezpieczeniowych. Dokumentacja musi określać, co jest objęte ubezpieczeniem. Musi również zawierać listę ograniczeń lub wykluczeń, czyli rzeczy, których ubezpieczenie nie pokryje.
Następnie należy przeczytać list lub formularz, który został wysłany przez ubezpieczyciela po odrzuceniu roszczenia. Powinien on zawierać informacje, dlaczego roszczenie zostało odrzucone. List powinien zawierać informacje o tym, jak odwołać się od decyzji ubezpieczyciela i gdzie można uzyskać pomoc w rozpoczęciu tego procesu.
Krok 2: Dowiedz się, do kogo zadzwonić, aby uzyskać odpowiedzi
Niektóre odmowy są łatwiejsze do naprawienia niż inne. Ważne jest, aby wiedzieć, do kogo zwrócić się o pomoc.
Zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej
jeśli nie wiesz dlaczego roszczenie zostało odrzucone lub jeśli masz inne pytania na ten temat. Pamiętaj, aby zapytać, czy roszczenie zostało odrzucone z powodu błędu w rozliczeniach lub brakujących informacji.
Jeżeli uważasz, że możesz chcieć odwołać się od decyzji, poproś przedstawiciela o omówienie z Tobą tego procesu lub o przesłanie Ci opisu sposobu odwołania.
Przechowywać dokumentację.
Zapisz imię i nazwisko osoby, z którą rozmawiałeś, datę i co zostało zrobione lub postanowione. Rób to dla każdej rozmowy telefonicznej.
Zadzwoń do gabinetu lekarskiego
jeśli twoje ubezpieczenie twierdzi, że lekarz pominął informacje lub nie użył właściwego kodu. Poproś personel lekarza o naprawienie błędu i ponowne przesłanie dokumentacji do ubezpieczenia.
Zadzwoń do działu kadr swojego pracodawcy, jeśli masz pokrycie z pracy
. Porozmawiaj z menedżerem ds. świadczeń zdrowotnych. Może on pomóc. Na przykład, zapytaj czy pracodawca mógłby wysłać list - lub zadzwonić - wyjaśniając dlaczego twoje roszczenie jest ważne. To może przekonać firmę ubezpieczeniową do zmiany decyzji i zapłacenia roszczenia.
Krok 3: Dowiedz się o procesie odwoławczym
Jeśli firma ubezpieczeniowa odmówi zapłacenia roszczenia, masz prawo do złożenia odwołania. Prawo pozwala na złożenie odwołania u ubezpieczyciela, jak również na przeprowadzenie zewnętrznego przeglądu przez niezależną stronę trzecią.
-
Należy postępować zgodnie z procesem odwoławczym obowiązującym w danym planie.
-
Sprawdź stronę internetową swojego planu lub zadzwoń do działu obsługi klienta. Potrzebne będą szczegółowe instrukcje, jak złożyć odwołanie i jak wypełnić określone formularze.
-
Należy zapytać, czy jest określony termin złożenia odwołania.
Jeśli zamierzasz złożyć odwołanie, poinformuj o tym lekarza lub szpital. Poproś, aby wstrzymali się z wysyłaniem rachunków do czasu otrzymania odpowiedzi od firmy ubezpieczeniowej. Upewnij się również, że nie przekażą Twojego konta agencji windykacyjnej.
Krok 4: Złóż skargę
Zadzwoń do gabinetu lekarskiego
jeśli odmówiono Ci prawa do leczenia, które już przeszedłeś lub leczenia, które według lekarza jest Ci potrzebne. Poproś gabinet lekarski o wysłanie listu do firmy ubezpieczeniowej, w którym wyjaśnione zostanie, dlaczego leczenie jest potrzebne lub było konieczne. Upewnij się, że list jest wysłany na adres wymieniony w procesie odwoławczym twojego planu. Poproś o kopię listu, aby zachować go w swoich aktach.
Pierwszy krok w postępowaniu odwoławczym to tzw. przegląd wewnętrzny.
Rozpoczyna się on w momencie złożenia skargi w celu odwołania się od odrzuconego roszczenia. Twoje roszczenie zostanie ponownie rozpatrzone przez pracowników firmy ubezpieczeniowej, którzy nie byli zaangażowani w pierwotną decyzję. Jeśli jesteś w pilnej sytuacji medycznej, możesz poprosić o przyspieszone odwołanie, które wymaga od firmy ubezpieczeniowej podjęcia decyzji w ciągu 72 godzin.
Po przeprowadzeniu wewnętrznego przeglądu, firma ubezpieczeniowa zadzwoni do Państwa lub wyśle list z informacją o swojej decyzji. Jeśli firma ubezpieczeniowa uchyli pierwotną decyzję, opieka nad pacjentem zostanie pokryta. Jeśli podtrzyma decyzję, nadal masz inne możliwości.
Jeżeli nie jesteś zadowolony z wyniku, możesz przejść do następnego etapu.
Poproś o odwołanie z zewnątrz. Osoby, które nie pracują dla firmy ubezpieczeniowej - zwane niezależną stroną trzecią - dokonają własnej oceny.
-
Zazwyczaj pacjent ma cztery miesiące od odmowy złożenia odwołania wewnętrznego na złożenie odwołania zewnętrznego. W niektórych stanach i planach mogą obowiązywać inne terminy.
-
Jeżeli stan zdrowia pacjenta jest zły, może on złożyć wniosek o dokonanie przeglądu zewnętrznego przed dokonaniem przeglądu wewnętrznego. Można również złożyć wniosek o przeprowadzenie przeglądu w trybie przyspieszonym, jeżeli ze względów zdrowotnych konieczne jest szybkie podjęcie decyzji. W przypadku przeglądu przyspieszonego, organizacja dokonująca przeglądu zewnętrznego musi podjąć decyzję w sprawie Twojego odwołania w ciągu 72 godzin.
-
Możesz przesłać dodatkowe informacje na poparcie swojego wniosku.
-
Niektóre programy wymagają przeprowadzenia więcej niż jednego przeglądu wewnętrznego przed złożeniem wniosku o przegląd zewnętrzny.
Możesz uzyskać pomoc w złożeniu odwołania.
W Twoim stanie może działać Program Pomocy Konsumentom, który odpowie na pytania i przeprowadzi Cię przez cały proces. Informacje na ten temat można znaleźć na stronie healthcare.gov.
Jeżeli posiadasz ubezpieczenie z pracy lub z pracy współmałżonka, skontaktuj się z działem kadr lub działem świadczeń, aby uzyskać informacje o tym, jak najlepiej postępować.
Krok 5: Nie dopuścić do ponownego wystąpienia problemu
Jeśli przed skorzystaniem z usług medycznych wykonasz poniższe kroki, istnieje mniejsze prawdopodobieństwo, że roszczenie zostanie odrzucone:
-
Dowiedz się, co dokładnie obejmuje Twój plan.
Przed rozpoczęciem leczenia należy sprawdzić zestawienie świadczeń lub skontaktować się z ubezpieczycielem.
-
Postępuj zgodnie z zasadami swojego planu zdrowotnego.
W przypadku niektórych rodzajów opieki zdrowotnej, ubezpieczenie może wymagać wstępnej autoryzacji. Należy to sprawdzić przed rozpoczęciem leczenia.
-
Dowiedz się o wszelkich ograniczeniach dotyczących świadczeń.
Na przykład, czy plan ubezpieczeniowy mówi, że w ciągu roku można odbyć tylko tyle wizyt domowych? Przeczytaj uważnie dokumenty ubezpieczeniowe.
-
Dowiedz się, czy dany dostawca jest w sieci twojego planu.
W zależności od rodzaju planu, jaki posiadasz, ubezpieczyciel może nie zapłacić nic za opiekę otrzymaną od świadczeniodawców, którzy nie uczestniczą w programie zdrowotnym.
