Wysokie koszty opieki nad pacjentami wysokiego ryzyka skłaniają wielu ginekologów do rezygnacji z praktyki położniczej.
Ob-Gyns on Trial
Dlaczego seria pozwów sądowych podważa zaufanie kobiet.
Z archiwum lekarza
8 maja 2000 -- "Nie winię kogoś za utratę dziecka. Wiem, że zdarzają się złe rzeczy, które nie są niczyją winą" - mówi Linda, 39-letnia matka dwójki dzieci. "Ale jestem zdruzgotana nad tym, że powiedziano mi, że nie mogę mieć kolejnego, i to jest czyjaś wina".
Dziecko Lindy zmarło podczas ciąży, co było tragicznym zakończeniem oczekiwania na powitanie nowego dziecka. Ale roczne komplikacje po zabiegu usunięcia martwego płodu doprowadziły do histerektomii, a tym samym do utraty płodności.
Po długich nocach udręki dzielonych z mężem, para niechętnie zdecydowała się w styczniu zeszłego roku złożyć pozew przeciwko zespołowi medycznemu, który zajmował się jej ciążą; niestety, wśród oskarżonych znalazł się lekarz, który odebrał jej dwa poprzednie dzieci i w którym pokładała "ogromne zaufanie".
Pozwanie zaufanego lekarza jest koszmarem dla pacjentów już głęboko cierpiących, gdy coś pójdzie nie tak podczas porodu. Jednak nieodłączne ryzyko dla zdrowia noworodka lub płodności kobiety sprawiło, że przez lata położnicy-ginekolodzy (ob-gyn) stali się lekarzami najbardziej narażonymi na pozwy, co spowodowało exodus z tej specjalizacji w latach 80-tych. Teraz najnowsze badanie American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pokazuje, że po raz kolejny lekarze są odsuwani od praktyki położniczej przez wysokie koszty świadczenia opieki wysokiego ryzyka.
"Natura nie jest jednolicie łaskawa" - mówi Albert L. Strunk, MD, JD, były ob-gyn i prawnik procesowy, który obecnie jest wiceprezesem ds. działalności stypendialnej w ACOG. "Sześć procent wszystkich urodzeń wiąże się z wadami wrodzonymi; 3% wiąże się z poważną wadą wrodzoną. To liczba, która obowiązuje rok po roku, niezależnie od okoliczności łagodzących."
Jednak od lat 80-tych liczba pozwów i roszczeń przeciwko ob-gynom była znacznie nieproporcjonalna do ich liczby w zawodzie lekarza. Raport z sierpnia 1999 r. sporządzony przez Fundację Zarządzania Ryzykiem Instytucji Medycznych Harvardu wykazał, że chociaż ob-gynowie stanowili tylko 5% lekarzy objętych ich planem ubezpieczeniowym, generowali 14% wszystkich roszczeń i odpowiadali za 23% strat planu.
"Za każdym razem, gdy rodzic nie ma idealnego dziecka, chce rekompensaty" - mówi Michelle A. Bourque, JD, adwokat obrony z Nowego Orleanu w American Bar Association. Silny emocjonalny wpływ uszkodzenia zdolności reprodukcyjnych kobiety, jak w przypadku Lindy, również zwiększa prawdopodobieństwo, że kobieta złoży pozew.Badanie ACOG, na które odpowiedziało 1428 ginekologów, wykazało, że 76,5% zostało pozwanych przynajmniej raz w swojej karierze, co oznacza wzrost z 73% w 1996 roku. A większość ob-gynów jest pozywana więcej niż raz. "Ob-gynowie mogą spodziewać się średnio 2,53 pozwu o błąd w sztuce medycznej, który zostanie wniesiony przeciwko nim w trakcie ich kariery", mówi ankieta ACOG, opublikowana w styczniu, liczba ta również wzrosła od 1996 roku, z 2,31.
"Powszechnie wiadomo, że ob-gynowie, wraz z neurochirurgami i chirurgami ortopedycznymi, są pozywani częściej ze względu na ich klientelę wysokiego ryzyka" - mówi Bourque. "Położnicy są szczególnie podatni ze względu na intensywne emocjonalne znaczenie porodu".
Koszmar lekarzy
Oprócz tego, że są częściej pozywani, ob-gynowie płacą najwyższe roszczenia. W raporcie z 1998 roku, podsumowującym 13 lat danych, Physician Insurers Association of America, stowarzyszenie handlowe z Rockville, Md., stwierdziło, że 26% roszczeń zakończyło się wyrokami w wysokości 250 000 dolarów lub więcej. Tak wysokie wypłaty nieuchronnie podnoszą koszty ubezpieczenia od błędów medycznych. Według Strunka, średnia krajowa roczna składka dla ginekologów wynosi 30.000 dolarów, chociaż w niektórych rejonach może osiągnąć oszałamiającą kwotę 140.000 dolarów. Dla porównania, składki dla lekarzy chorób wewnętrznych mogą wynosić od $3,782 w Arkansas do $28,548 w nowojorskich hrabstwach Nassau i Suffolk, według miesięcznego biuletynu Medical Liability Monitor.
Położnicy po raz pierwszy zaczęli opuszczać swój zawód w znacznej liczbie w latach 70-tych i 80-tych, kiedy ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej stało się albo niedostępne, albo nieosiągalne. Obecnie presja na lekarzy wykonujących opiekę położniczą jest nieco inna. Zmniejszające się zwroty kosztów od HMO, dodane do wysokich składek za błędy w sztuce, podniosły koszty świadczenia opieki tak wysoko, że wielu lekarzy czuje, że nie może już sobie pozwolić na praktykę.
"Jesteśmy w sytuacji kryzysowej" - mówi Susan Wilson, MD, ob-gyn z San Francisco, która ostatnio ograniczyła swoją praktykę do ginekologii. "Zwroty z HMO są tak niskie, że nie pokrywają kosztów zapewnienia opieki. Czasami to, co ubezpieczyciel zapłaci za leczenie, jak zastrzyk Rhogam, nie pokrywa kosztów leku i sprzętu. Co więc robisz? Czy płacisz za to sam? Czy nie zapewniasz opieki?"
Inni lekarze czują, że płacą tak samo wysokie koszty psychologiczne, jak i pieniężne za dostarczanie opieki położniczej wysokiego ryzyka. "Ilość niepokoju i liczba koszmarów i bezsennych nocy spowodowanych pozwami sądowymi jest najgorsza" - mówi jeden emerytowany ob-gin, który pragnie zachować anonimowość. Opuścił on swoją prywatną praktykę po 35 latach, kiedy zdał sobie sprawę, że pracuje trzy miesiące w roku wyłącznie po to, aby pokryć koszty swojej 60-tysięcznej składki na ubezpieczenie od błędów w sztuce.
"Nie płacą mi ani grosza więcej za przypadki wysokiego ryzyka" - mówi Laurie Green, ginekolog z San Francisco. A "ze względu na koszty prowadzenia działalności i zagrożenie pozwami sądowymi", mówi, "mamy straszny czas na rekrutację nowych lekarzy".
Połączone naciski otaczające opiekę położniczą nadal zbierają swoje żniwo. Badanie ACOG pokazuje, że w wyniku ryzyka związanego z błędami w sztuce, 17,1% ginekologów zmniejszyło ilość opieki położniczej wysokiego ryzyka, 8,9% nie praktykuje już w ogóle położnictwa, a 6,2% zmniejsza liczbę przeprowadzanych porodów.
Fairness Need Not Apply
Arbitralna natura procesu o błąd w sztuce lekarskiej, w którym doskonały lekarz może zostać zniszczony przez pozew, podczas gdy niekompetentny lekarz wymyka się obserwacji, zwiększa frustrację lekarzy. W styczniowym Journal of Family Practice zauważono, że sposób bycia lekarza przy łóżku może być decydującym czynnikiem w decyzji pacjenta o wszczęciu postępowania sądowego. Lekarze o słabych umiejętnościach interpersonalnych, nawet jeśli popełniali mniej błędów, mieli większe szanse na pozew niż ci, którzy byli lepsi w komunikacji z pacjentami. Odczuwalny brak szacunku lub troski był najczęstszą skargą składaną przez pacjentów często pozywanych położników, donosiło badanie z Florydy cytowane w artykule.
W przypadku Lindy odmowa przyjęcia odpowiedzialności przez jej zespół medyczny odegrała rolę w jej decyzji. "Stałam się przekonana, że pozew sądowy był jedynym akceptowalnym sposobem na wysłanie wiadomości, że nie jest się zadowolonym z sytuacji" - mówi. "Ze strony lekarzy była arogancja polegająca na tym, że nie chcieli przyznać się do popełnienia błędu".
Podczas gdy udręka Lindy jest uzasadniona, niestety ob-gynowie reagują na psychologiczne i finansowe koszty pozwów sądowych, porzucając praktykę położniczą i porody, jak wynika z ankiety ACOG. I to właśnie martwi Strunka.
"Wpływ w latach 80-tych był taki, że mieliśmy porcje kraju pozostawione bez ob-gynów", mówi. "Myślę, że obecne naciski będą miały taki sam ogólny wpływ", mówi. Co może oznaczać mniejszą liczbę lekarzy zajmujących się ciążami wysokiego ryzyka i odbierających porody.
Praca Jennifer Howze pojawiła się w TheWall Street Journal Europe, The New York Observer, Self oraz Travel and Leisure. Mieszka w Nowym Jorku.
