Ekspert w dziedzinie nowotworów kobiecych Harold J. Burstein, MD, PhD, rozmawia z redaktorem naczelnym Doctor's o przełomowych osiągnięciach i perspektywach na przyszłość w zakresie lepszego wykrywania i leczenia raka piersi, jajnika, macicy i szyjki macicy.
Pytania i odpowiedzi na temat raka u kobiet: Postępy w opiece
Harold J. Burstein, ekspert w dziedzinie nowotworów kobiecych, rozmawia z redaktorem naczelnym Doctor's o postępach w leczeniu, przełomowych badaniach i prognozach na przyszłość.
Medically Reviewed by Michael W. Smith, MD Z archiwum Doctora
Jak daleko zaszliśmy w leczeniu raka u kobiet? Nadążanie za najnowszymi trendami w leczeniu i badaniami dotyczącymi raka piersi, jajnika, macicy i szyjki macicy może być trudne. Nowe badania pojawiają się pozornie co tydzień, a ich wyniki są gorące i często sprzeczne. Mammogramy? Są albo kluczem do profilaktyki, albo w najlepszym razie wprowadzają w błąd. A jakie jest ostateczne słowo na temat hormonalnej terapii zastępczej? Czy zapobiega ona rakowi, czy go wywołuje? Eksperci zakwestionowali nawet ostatnio wartość trzymania się niskotłuszczowej diety, aby pomóc utrzymać raka na dystans.
Potrzebujemy odpowiedzi. Szacuje się, że w 2007 roku 251 140 amerykańskich kobiet będzie walczyć z rakiem piersi, jajnika, macicy lub szyjki macicy. Aby uzyskać jaśniejszy obraz stanu leczenia raka u kobiet dziś i w przyszłości, główny redaktor medyczny, Michael W. Smith, MD, zwrócił się do rezydującego w szpitalu eksperta od raka, Harolda J. Bursteina, MD, PhD.
Jakie postępy w leczeniu raka piersi cieszą Cię najbardziej?
Dwa ważne trendy w medycynie raka piersi dają pacjentom ogromne nadzieje. Jednym z nich jest opracowanie nowych leków, które są bezpośrednio skierowane na komórki rakowe. Niektóre z nich zakłócają działanie specyficznych cząsteczek zaangażowanych w rozwój komórek rakowych lub wzrost guza. Inne spowalniają wzrost komórek raka piersi, które powiększają się w odpowiedzi na hormon estrogen. Leki te działają poprzez blokowanie efektu estrogenu. Jeszcze inne działają na układ naczyniowy i blokują rozwój naczyń krwionośnych, które pomagają w odżywianiu komórek rakowych.
Leki te są ekscytujące z kilku powodów. Po pierwsze, ukierunkowanie na proces komórkowy, który nie przebiega prawidłowo, pozwala na skuteczne leczenie procesu molekularnego, który przyczynił się do rozwoju raka. Po drugie, terapie te mają znacznie mniejszy wpływ na normalne, nienowotworowe komórki. Prowadzi to zwykle do mniejszej liczby efektów ubocznych niż w przypadku typowej chemioterapii.
Jaki jest drugi trend?
Leczenie raka piersi jest o wiele bardziej indywidualne niż w przeszłości i jesteśmy w stanie dostosować leczenie kobiety do genetycznego składu jej własnych komórek rakowych. Być może brzmi to jak oczywistość, ale okazuje się, że nie wszystkie nowotwory piersi są takie same.
Określone geny w tych komórkach mogą nam powiedzieć, jak będzie rósł guz, jakie jest prawdopodobieństwo nawrotu nowotworu i jak ogólnie będzie się zachowywał. Informacje te pomagają w kształtowaniu leczenia - na przykład jak agresywna powinna być chemioterapia, a nawet które pacjentki naprawdę potrzebują chemioterapii, a które nie.
Kobiety słyszą wiele o korzyściach płynących z niskotłuszczowej diety i ćwiczeń, a popularne plotki zalecają unikanie substancji chemicznych, takich jak te w antyperspirantach. Jakie jest Twoje zdanie na temat strategii zapobiegania rakowi piersi?
W przypadku niektórych nowotworów wiemy, jakie są główne czynniki ryzyka. Na przykład wiemy, że palenie jest bezpośrednio związane z rakiem płuc, rakiem pęcherza moczowego, rakiem głowy i szyi, rakiem szyjki macicy i rakiem trzustki.
Ale w przypadku raka piersi nie mamy tak wyraźnych czynników ryzyka; w rzeczywistości większość z nich jest dość słaba - np. to, czy miałaś dzieci lub w jakim wieku zaszłaś w ciążę, ile ważysz i ile pijesz alkoholu. Zwiększają one ryzyko zachorowania na raka piersi tylko nieznacznie. W przypadku większości kobiet nie wiemy tak naprawdę, dlaczego rozwija się u nich rak piersi.
Jednak jednym czynnikiem ryzyka, który jest inny, jest dziedziczność. Wiadomo, że kobiety, u których w rodzinie występował rak piersi lub jajnika, mają większe ryzyko zachorowania na raka piersi.
Wiemy też, że istnieją co najmniej dwa specyficzne geny związane z obydwoma nowotworami: BRCA1 i BRCA2.
Zdrowy rozsądek sugeruje, że nawyki takie jak zwiększenie ilości ćwiczeń sercowo-naczyniowych oraz spożywanie większej ilości owoców i warzyw są dobre dla ogólnego stanu zdrowia każdego z nas. Nie jest jednak jasne, czy unikanie czerwonego mięsa, przejście na dietę całkowicie wegetariańską, picie czerwonego wina, jedzenie soi lub unikanie soi, czy też podobne działania zmniejszą szanse na zdiagnozowanie raka piersi.
Wspomniałeś wcześniej o genach i z pewnością BRCA1 i BRCA2 są w wiadomościach. Widzę też sporadyczne badania dotyczące innych genów, które mogą, ale nie muszą predysponować kobiety do zachorowania na raka piersi, lub które mogą wskazywać na zachorowanie na bardziej agresywny typ raka. Czy biorąc to pod uwagę, kobiety powinny szukać testów genetycznych lub być bardziej proaktywne w poznawaniu własnego profilu genetycznego?
Raczej nie, ponieważ dziedziczne czynniki ryzyka raka piersi stanowią prawdopodobnie tylko 5% do 10% przypadków. Jednak poradnictwo genetyczne może być przydatne dla kobiet, które mają kilku krewnych, którzy mieli raka piersi lub jajnika; lub kobiet z rodzin, w których rak piersi pojawia się w bardzo młodym wieku, zwykle poniżej 40 roku życia; lub kobiet, które miały raka piersi i jajnika - wszystkie te przypadki mogą wskazywać na możliwe ryzyko dziedziczne.
Co z mammografią? Eksperci twierdzą, że są one najlepszą metodą wykrywania, jaką dysponujemy, choć nie wszyscy są zgodni co do ich skuteczności.
Mammografia jest niezwykle skutecznym narzędziem. Nie jest jednak narzędziem doskonałym i to właśnie w tym tkwi kontrowersja. Mimo że jest to najlepsze narzędzie do badań przesiewowych, u niektórych kobiet może nie wykryć raka piersi. U innych kobiet mammografia może wskazywać na coś nieprawidłowego, ale dalsze badania nie wykazują niczego niepokojącego. Niektóre kobiety poddają się więc badaniom, które niektórzy uważają za zbędne, w tym ewentualnej biopsji.
Trwają również dyskusje na temat tego, które kobiety mogą potrzebować czegoś więcej niż mammografii. Na przykład niektóre kobiety mają gęstą tkankę piersi, co utrudnia wykrycie guza podczas badania mammograficznego.
Mimo to uważam, że bez wątpienia kobiety powinny regularnie wykonywać badania mammograficzne, począwszy od 40. roku życia. Theres no question that the last decades decrease in breast cancer death rates in the United States and Western Europe is due in large part to public health programs such as widespread mammography.
Nowością w dziedzinie badań przesiewowych jest obecnie próba ustalenia, kto potrzebuje dodatkowych badań i jakie badania powinniśmy wykonać. Najczęściej omawianym innym badaniem jest MRI, bardzo czuła technika, która pozwala radiologowi spojrzeć bardziej szczegółowo na tkankę piersi, wyłapać mniejsze nieprawidłowości, które mogą być trudne do zauważenia lub mogą być ukryte na mammogramie.
Mimo że próg, po przekroczeniu którego zamawiamy rezonans, jest coraz niższy, nie każda kobieta potrzebuje rezonansu.
Biorąc pod uwagę nowe terapie celowane, zindywidualizowane leczenie i powszechne badania przesiewowe, jak myślisz, co będzie w najbliższej przyszłości? A co z lekiem na raka piersi?
Mogę powiedzieć, gdzie mam nadzieję jesteśmy. Jeśli chodzi o lekarstwo, ludzie czasami wyobrażają sobie, że mają magiczną kulę, super pigułkę lub inny sposób leczenia, który sprawi, że rak zniknie. Jak dotąd okazało się to nieuchwytne.
Myślę, że w ciągu następnych kilku lat i dziesięcioleci będziemy kontynuować opracowywanie jeszcze bardziej specyficznych, zindywidualizowanych metod leczenia dla każdej kobiety, u której zdiagnozowano raka piersi. Oznacza to, że niektóre kobiety będą miały mniej zabiegów, inne więcej.
Będziemy również kontynuować postępy w leczeniu, które ma mniej skutków ubocznych. Wierzę też, że dowiemy się więcej o czynnikach ryzyka zachorowania na raka piersi i zachowaniu się guzów - oba te czynniki mogą doprowadzić do zmniejszenia zachorowalności.
Oczywiście kluczowe jest wczesne wykrywanie, a to wymaga bardziej czułych narzędzi niż te, którymi obecnie dysponujemy. Mam nadzieję, że uda nam się opracować coraz bardziej czułe techniki, które pozwolą na jak najwcześniejsze wykrycie raka piersi.
Przejdźmy do raka jajnika, który jest trudny do zdiagnozowania i dlatego bardziej śmiertelny. Na co obecnie zwracają uwagę badacze w walce z rakiem jajnika?
Masz rację. Pozostał on bardziej śmiertelnym nowotworem z dwóch powodów: Po pierwsze, brakowało nam dobrego systemu wczesnego wykrywania, a po drugie, nowe metody leczenia były opracowywane powoli. Obecnie wiemy, że podawanie leków chemioterapeutycznych bezpośrednio do jamy brzusznej oznacza, że możemy dokładniej namierzyć źródło raka oraz miejsca, w których może się on rozprzestrzeniać. Pojawiające się dane sugerują również, że nowsze leki, takie jak leki antyangiogenne, mogą być wartościowe w leczeniu raka jajnika, więc jest to obszar aktywnych badań klinicznych. Leki te zasadniczo głodzą nowotwór, blokując dopływ krwi i pozbawiając komórki tlenu i składników odżywczych.
Oczywiście, mamy teraz konsensus co do wczesnych objawów raka jajnika, które są subtelne i mogą w ogóle nie wskazywać na raka. Główną wartością jest tutaj zwiększenie świadomości choroby, a nie straszenie kobiet.
Nadal potrzebujemy dobrego narzędzia do wcześniejszego wychwycenia tego nowotworu. National Cancer Institute od dłuższego czasu sponsoruje próby wczesnego wykrywania raka jajnika (a także prostaty i szyjki macicy). Naukowcy przyglądają się badaniom przesiewowym za pomocą ultradźwięków lub specyficznego badania krwi, więc wyniki tych badań mogą kiedyś doprowadzić do wcześniejszej diagnozy.
Co z rakiem szyjki macicy? Niedawno wprowadzona szczepionka przeciwko HPV z pewnością wydaje się być największą nowością w dziedzinie nowotworów w ostatnich latach. Czy zgadzasz się z tym?
Absolutnie. Szczepionka przeciwko HPV [wirusowi brodawczaka ludzkiego] stanowi niesamowity przełom, ponieważ jest to pierwsza szczepionka skierowana przeciwko rzeczywistej przyczynie konkretnego rodzaju raka. Zgony z powodu raka szyjki macicy w Stanach Zjednoczonych są stosunkowo rzadkie, choć nie jest to prawdą w innych częściach świata. Niemniej jednak, rak szyjki macicy jest doskonałym przykładem tego, jak zapobieganie może pomóc. Przed wprowadzeniem szczepionki narzędziem nr 1 w profilaktyce był wymaz z szyjki macicy. I podobnie jak mammografia w przypadku raka piersi, mniejsza liczba zgonów z powodu raka szyjki macicy wynika z powszechnego stosowania wymazów Pap, które wykrywają bardzo wczesne zmiany przedrakowe.
Wiemy, że rak szyjki macicy jest chorobą przenoszoną drogą płciową, poprzez przenoszenie wirusa brodawczaka ludzkiego, który jest odpowiedzialny za większość przypadków raka szyjki macicy. Jest on również spowodowany paleniem papierosów. Więc teraz kobiety mogą podjąć jeszcze więcej kroków, aby pomóc w zapobieganiu temu nowotworowi. Mogą rzucić palenie i zachować ostrożność w kontaktach seksualnych, wykonywać regularne badania cytologiczne i zaszczepić się.
Obecnie szczepionka jest zalecana dla dziewcząt w wieku 9 lat i kobiet do 26 roku życia, które nie otrzymały jej w młodości. Szczepionka jest skuteczna tylko wtedy, gdy kobieta jest zakażona wirusem HPV, dlatego też jest zalecana dla dziewcząt i młodych kobiet. Szczepionka jest również badana pod kątem starszych kobiet i chłopców. Za 20 lat spodziewałabym się znacznego spadku zachorowań na raka szyjki macicy.
Rak macicy jest najczęstszym nowotworem żeńskiego układu rozrodczego, ale nie słyszę o nim zbyt często. Jakie są Twoje przewidywania dotyczące tego nowotworu?
Jest to zazwyczaj choroba starszych kobiet, a większość przypadków można wyleczyć poprzez histerektomię. Obserwujemy spadek liczby zachorowań, głównie dzięki większej świadomości i wczesnemu wykrywaniu. Innym czynnikiem jest to, że mniej kobiet stosuje HRT (hormonalną terapię zastępczą), niegdyś bardzo powszechne leczenie objawów menopauzy. Biorąc to wszystko pod uwagę, spodziewam się, że spadek zachorowań na raka macicy będzie kontynuowany w nadchodzących latach.
Obserwujemy spadek liczby zachorowań na raka piersi, ale jednocześnie wiemy, że mniej kobiet wykonuje badania mammograficzne. Społeczeństwo wydaje się być również bardziej świadome raka szyjki macicy i jajnika. Jakie są ogólne prognozy dotyczące nowotworów kobiecych w przyszłości?
Naszą najlepszą nadzieją jest wczesne wykrywanie. Przekonaliśmy się, jak wielkie znaczenie ma to w przypadku raka piersi. Jeśli uda nam się opracować więcej narzędzi do wykrywania innych nowotworów, perspektywy dla wszystkich będą znacznie lepsze. To jest moje najlepsze przypuszczenie na temat przyszłości w tej chwili.
Biografia: Harold J. Burstein jest adiunktem medycyny w Harvard Medical School i onkologiem medycznym w Breast Oncology Center w Dana-Farber Cancer Institute w Bostonie. Jest również członkiem National Comprehensive Cancer Network Breast Cancer Panel, Cancer and Leukemia Group B (CALGB) Breast Committee oraz kilku grup roboczych zajmujących się rakiem piersi w American Society of Clinical Oncology.
Pierwotnie opublikowane w wydaniu doctor the Magazine z września/października 2007.
