Rak jelita grubego o wczesnym początku: Dlaczego tak się dzieje?
Mgr Victoria Stern
16 listopada 2021 — Pod koniec lat 2000, Cathy Eng, MD, zaczęła zauważać coś dziwnego: Rosnącą liczbę pacjentów w wieku 20, 30 i 40 lat z rakiem jelita grubego (CRC), często w bardziej zaawansowanych stadiach.
CRC jest zwykle postrzegany jako choroba osób starszych, więc kiedy po raz pierwszy zaczęłam obserwować młodych pacjentów z zaawansowaną chorobą, nikt mi nie wierzył” – mówi Eng, która była wtedy profesorem onkologii medycznej przewodu pokarmowego w University of Texas MD Anderson Cancer Center w Houston.
W tamtym czasie istniały przytłaczające dowody na to, że liczba zachorowań na raka jelita grubego w skali kraju spada, a minimalne dane wskazywały na inny trend u młodszych pacjentów. Jednak Eng, która jest obecnie profesorem medycyny w Vanderbilt-Ingram Cancer Center w Nashville, nie była jedynym onkologiem, który zauważył zmianę w populacji swoich pacjentów.
Kiedy zaczynałam praktykę prawie 30 lat temu, w mojej klinice nie było nikogo z rakiem jelita grubego w wieku poniżej 50 lat. Ale nieco ponad 10 lat temu zacząłem zauważać coraz więcej młodszych osób przychodzących z CRC – wspomina John Marshall, MD, dyrektor Ruesch Center for the Cure of Gastrointestinal Cancers w Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center w Waszyngtonie. W ośrodkach takich jak nasz, mogliśmy zauważyć ten trend wcześniej niż inni. Ale kiedy zaczęliśmy porównywać notatki z naszymi kolegami, zrozumieliśmy, że coś się dzieje.
Wkrótce dowody zaczęły doganiać te obserwacje. W 2015 roku Christina Bailey, MD, i współpracownicy z MD Anderson opublikowali analizę przewidującą alarmujący wzrost zachorowań na raka okrężnicy (90%) i odbytnicy (124%) do 2030 roku u pacjentów poniżej 35 roku życia. W 2019 roku badaczka Rebecca Siegel i współpracownicy z American Cancer Society podkreślili, że trend wczesnego zachorowania na CRC rozszerzył się poza Stany Zjednoczone, a 18 innych krajów zgłosiło rosnące wskaźniki.
Nawet gdy więcej danych potwierdziło ten rosnący wskaźnik wczesnego początku CRC, pozostało rażące pytanie: Dlaczego tak się dzieje?
Jest to pytanie, na które wielu z nas wciąż nie zna dobrej odpowiedzi – mówi Eng, który zastanowił się nad tą zagadką w niedawnym artykule redakcyjnym opublikowanym wraz z dwiema analizami badającymi możliwe czynniki związane z wczesnym wystąpieniem raka.
W poniższym wywiadzie Eng, Marshall, a także David Johnson, MD, profesor medycyny i szef gastroenterologii w Eastern Virginia School of Medicine w Norfolk, oraz Ben Weinberg, MD, profesor nadzwyczajny medycyny w MedStar Health w Waszyngtonie, DC, omawiają doświadczenia w leczeniu młodych pacjentów, u których zdiagnozowano CRC, a także badają, co wiemy, a czego nie wiemy na temat rosnących wskaźników raka okrężnicy i odbytnicy w tej populacji.
lekarz: Jakie jest nasze obecne zrozumienie trendów dotyczących wczesnego początku CRC?
Eng: Mimo że młodsi dorośli stanowią jedynie około 12% do 15% wszystkich pacjentów z CRC, tempo wzrostu jest alarmujące. Wiemy, że czynniki dziedziczne nie mogą w pełni wyjaśnić tego wzrostu: Mniej niż połowa przypadków — około 5% ogółem — u młodszych pacjentów jest przypisywana historii rodziny lub genetyce.
Dowody wskazują jednak, że wczesne przypadki to częściej guzy lewej strony okrężnicy i raki odbytnicy, w porównaniu z guzami prawej strony, i charakteryzują się krwawieniem z odbytu i bólem brzucha. Wiemy również, że jest to problem globalny: dane z Bliskiego Wschodu, Azji, Unii Europejskiej pokazują, że jest to trend na całym świecie.
Marszałek: Chociaż nadal widzę ludzi w wieku 50 i 60 lat z CRC, ogólnie rzecz biorąc, istnieje dramatyczna zmiana w kierunku młodszych pacjentów. Prawdopodobnie ponad połowa pacjentów, którymi się teraz zajmuję, nie przekroczyła 50. roku życia, ale w naszej placówce obserwujemy znacznie wyższy odsetek chorych na wczesne stadium CRC niż u przeciętnego lekarza środowiskowego. Ci młodzi pacjenci są zazwyczaj zdrowi i nie mają w rodzinie przypadków CRC.
lekarz: Czy mamy jakieś pomysły na to, dlaczego tak się dzieje?
Inżynier: To jest pytanie. Nie mamy jeszcze ostatecznych odpowiedzi, ale podejrzewam, że przyczyny są wieloczynnikowe. Mamy pewne dowody sugerujące, że dieta może odgrywać pewną rolę, a także wiele interesujących prac związanych z mikrobiomem, które sugerują, że ekspozycje z dzieciństwa mogą zwiększać ryzyko zachorowania na RGK u niektórych młodszych osób.
Marshall: Ponieważ obserwujemy ten trend na całym świecie u wszystkich ras, sugeruje to wpływ środowiska. Moja wiodąca teoria mówi, że nasz mikrobiom ewoluował i w jakiś sposób zmieniliśmy bakterie w naszych jelitach w sposób, który zwiększa ryzyko zachorowania na CRC w młodszym wieku. Ale jakie są kluczowe czynniki środowiskowe, pozostaje niejasne. Czy może to być zbyt duża ilość antybiotyków w młodym wieku? Duże zmiany w diecie w porównaniu z poprzednimi pokoleniami?
Johnson: Chociaż eksperci wcześniej przypisywali ten trend rosnącym wskaźnikom otyłości i cukrzycy, myślę, że głównym czynnikiem jest dieta – przede wszystkim zwiększone spożycie przetworzonej żywności i napojów zawierających syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy, co, jak pokazują badania, współgra z rozwojem wczesnych polipów jelita grubego i raka jelita grubego.
Weinberg: Wiele badań koncentruje się obecnie na genetyce nowotworów u młodszych i starszych pacjentów z CRC, takich jak różnice genetyczne, które mogą istnieć między prawostronnym i lewostronnym rakiem okrężnicy. Na przykład, moi koledzy i ja otrzymaliśmy grant od CRC Alliance na porównanie młodego i starszego CRC w nieleczonej tkance guza, skupiając się na bakteryjnym i grzybowym DNA w tych guzach. Mikrobiom jest również gorącym obszarem badań, zwłaszcza jeśli chodzi o wzajemne oddziaływanie układu odpornościowego, diety i genetyki. Ale ta dziedzina jest w powijakach, a mikrobiom jest delikatny i trudny do zbadania.
doktor: Dr Johnson, czy może pan podać więcej szczegółów na temat roli, jaką może odgrywać dieta?
Johnson: Rosnąca liczba badań pokazuje, że spożywanie przetworzonych cukrowych napojów, zwykle zawierających syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy, jest związane z zaawansowanymi polipami okrężnicy i rakiem okrężnicy. W modelu zwierzęcym myszy, które spożywały syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy, szybko rozwijały większe i bardziej agresywne guzy okrężnicy niż myszy, które dostawały tylko wodę. Odkrycie jest znaczące, ponieważ ta ilość syropu kukurydzianego jest równoważna około 1 sodzie dziennie. Badanie to wykazało również, że syrop kukurydziany nie tylko przyspieszył wzrost guza, ale również przyspieszył szlak metaboliczny, który sprzyja rozwojowi guza.
Inne badania sugerują, że dieta o dużej zawartości siarki zmienia mikrobiom osoby i zwiększa ryzyko wczesnego wystąpienia CRC. Ostatnie badania przeprowadzone w ramach Nurses Health Study wykazały, że u kobiet dieta zawierająca większe ilości siarki – typowo występującej w przetworzonym mięsie – była związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia gruczolaków o wczesnym początku.
doktor: Dr Weinberg, proszę nam powiedzieć więcej o potencjalnej roli mikrobiomu jelitowego.
Weinberg: Poczyniliśmy pewne postępy w zrozumieniu roli mikrobiomu we wczesnym stadium CRC, zwłaszcza bakterii Fusobacterium nucleatum (F nucleatum). F nucleatum – płytka nazębna – ma tendencję do migracji na prawą stronę okrężnicy, przemieszczania się z guzem podczas przerzutów i może odgrywać rolę w niektórych rakach odbytnicy. Streptococcus bovis (S bovis) i E coli to inne potencjalnie ważne bakterie. Niektóre gatunki E coli, na przykład, wytwarzają toksyny, które mogą odgrywać rolę rakotwórczą w wyściółce okrężnicy.
Nadal nie ma dużych badań porównujących mikrobiom w młodym versus starszym raku jelita grubego. Większość badań obejmuje pacjentów w wieku 60 lat i starszych, a inne, które porównują młodszych i starszych pacjentów, nie wykazują statystycznie istotnych korelacji między wiekiem pacjenta a konkretną bakterią. Niektóre badania sugerują jednak, że mikrobiom zmienia się wraz z wiekiem, choć nadal potrzebujemy więcej badań, aby zrozumieć, dlaczego dochodzi do takich zmian i jak wpływają one na ryzyko i przebieg choroby CRC.
lekarz: Teraz, gdy wytyczne kliniczne zalecają wykonywanie badań przesiewowych w kierunku kolonoskopii w wieku 45 lat, a nie 50, jakie są pewne strategie, aby więcej osób poddawało się badaniom przesiewowym, było diagnozowanych i leczonych wcześniej? Z jakimi wyzwaniami spotykają się pacjenci podczas diagnozowania i na jakie objawy powinni zwracać uwagę lekarze?
Marshall: Jako środowisko medyczne musimy lepiej rozpoznawać, że CRC występuje u młodszych osób. Kiedy 35-letnia matka trójki dzieci z hemoroidami mówi, że miała krwawienie, lekarz może ją zignorować. Ale jeśli ma się 65 lat z takimi samymi objawami, wykonuje się kolonoskopię. Musimy przestać lekceważyć młodych ludzi z objawami, które mogą wskazywać na raka jelita grubego. Oczywiście, nie możemy badać wszystkich osób z objawami żołądkowymi, ale rak jelita grubego powinien być przynajmniej na liście lekarzy. Aby zachęcić do częstszych badań przesiewowych, niekoniecznie musimy cały czas stosować kolonoskopię – możemy wykonywać więcej badań kału. Jest ono mniej specyficzne, ale nadal jest dobrym testem i zawęża krąg osób, które powinny poddać się kolonoskopii.
Weinberg: Zdiagnozowanie choroby w młodym wieku wymaga wiele inicjatywy ze strony pacjenta. Mamy nadzieję, że uda nam się to zmienić z punktu widzenia świadomości. Przeprowadzenie badań przesiewowych z uwzględnieniem ryzyka w przedziale wiekowym 35-45 lat może okazać się skuteczne i opłacalne.
Eng: Poza samą diagnozą i leczeniem, naprawdę chwytają mnie za serce emocjonalne i psychospołeczne wyzwania, przed którymi stają ci młodsi pacjenci, takie jak niepewność zatrudnienia, lęk i depresja, dysfunkcje seksualne. To wyzwania, o których wcześniej nie myśleliśmy tak często, biorąc pod uwagę starszą populację pacjentów. Młodsi pacjenci ze stomią, na przykład, mają problemy z pewnością siebie, w zależności od funkcji jelit. Pacjenci poddawani radioterapii mają zwiększone ryzyko zaburzeń funkcji seksualnych i problemów z płodnością.
lekarz: Co chciałbyś zobaczyć, aby w najbliższej przyszłości nastąpiła poprawa na froncie badań przesiewowych i diagnostyki?
Eng: Dla pacjentów ważnym pierwszym krokiem jest zwracanie uwagi na swoje ciało i wszystko, co wydaje się nieprawidłowe, oraz zwracanie uwagi lekarzy na te objawy. Kolejnym ważnym krokiem dla lekarzy jest pytanie pacjentów o wszelkie nierozwiązane objawy oraz o historię rodzinną CRC.
Johnson: Ważne jest, aby rozmawiać z pacjentami o badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego jako o działaniu profilaktycznym. Ostatecznym celem badań jest zapobieganie, a nie wykrywanie raka jelita grubego. Doradzam również moim pacjentom w sprawie ich diety i radzę im ograniczyć przetworzoną żywność i słodkie napoje, które zazwyczaj zawierają syrop kukurydziany o wysokiej zawartości fruktozy. Myślę, że wszyscy świadczeniodawcy powinni to robić również. Wpływ diety na zdrowie i choroby jest modyfikowalnym i wyraźnie ważnym czynnikiem!
Marshall: Jego wszystkie ręce na pokładzie rodzaj momentu. Jeśli jesteś jednym z tych pacjentów zdiagnozowanych z CRC młody, upewnij się, że jesteś zaangażowany w projekt badawczy i podzielić się swoim doświadczeniem. Wracamy do podstaw, aby zrozumieć, co się dzieje i dlaczego.
