FDA chce, aby badacze prowadzący badania kliniczne przedstawili plan określający, w jaki sposób zamierzają zdywersyfikować pulę uczestników. Choć wielu docenia wysiłki zmierzające do zniwelowania wieloletniej niedoreprezentacji, wielu twierdzi, że to nie wystarczy.
Dlaczego w badaniach klinicznych wciąż nie bierze udziału zbyt wiele grup mniejszościowych?
Kara Grant
5 maja 2022 r. -- Nie jest tajemnicą, że od dziesięcioleci uczestnicy badań klinicznych nowych leków i urządzeń medycznych nie reprezentują w sposób dokładny zróżnicowanych grup pacjentów, dla których zostały one zaprojektowane.
W niedawno opublikowanym projekcie wytycznych FDA zaleciła, aby firmy odpowiedzialne za prowadzenie takich badań przedstawiły agencji propozycję dotyczącą sposobu, w jaki planują włączyć do badań większą liczbę populacji istotnych z klinicznego punktu widzenia oraz historycznie niedoreprezentowane grupy rasowe i etniczne.
Stany Zjednoczone od lat starają się rozwiązać ten problem. W 1993 roku uchwalono ustawę o rewitalizacji NIH (NIH Revitalization Act). Nakazała ona odpowiednie uwzględnienie kobiet i mniejszości rasowych we wszystkich badaniach finansowanych przez Narodowe Instytuty Zdrowia.
Od tego czasu FDA opracowała plany zachęcające sponsorów badań do rekrutowania bardziej zróżnicowanych uczestników, proponując strategie i najlepsze praktyki, a nie ustanawiając wymogi czy limity, które firmy musiałyby spełnić. Pomimo wysiłków mających na celu zachęcenie do włączenia do programu, osoby kolorowe nadal są w znacznym stopniu niedostatecznie reprezentowane w badaniach klinicznych.
Eksperci nie wzywają jedynie do tego, aby kohorty badawcze odzwierciedlały dane ze spisu ludności w USA. Demografia uczestników powinna raczej odpowiadać demografii diagnozy, która jest przedmiotem badania. Na przykład analiza 24 badań klinicznych nad lekami na choroby układu krążenia wykazała, że czarnoskórzy Amerykanie stanowili jedynie 2,9% uczestników badań, w porównaniu z 83,1% białych. Biorąc pod uwagę, że choroby układu krążenia dotykają czarnoskórych Amerykanów niemal w takim samym stopniu jak białych (odpowiednio 23,5% i 23,7%), C a także pamiętając, że czarnoskórzy Amerykanie stanowią 13,4% populacji, a biali 76,3%, C stopień niedoreprezentacji jest rażący.
Jedną z powszechnie podawanych przyczyn tego braku reprezentacji jest fakt, że osoby kolorowe, a zwłaszcza czarnoskórzy Amerykanie, żywią nieufność wobec medycyny. Prowadzone w Stanach Zjednoczonych badania Tuskegee, podczas których naukowcy udokumentowali naturalny rozwój kiły u setek czarnoskórych mężczyzn, którzy byli pozbawieni ratującego życie leczenia, są słusznie często wymieniane jako istotne źródło tej podejrzliwości.
Jednak obwinianie nieproporcjonalnie małej liczby czarnoskórych uczestników badań klinicznych o brak zaufania ze strony lekarzy jest łatwą odpowiedzią na dużo bardziej skomplikowany problem, mówi kardiolog Clyde Yancy, MD, który pełni również funkcję prodziekana ds. różnorodności i integracji w Northwesterns Feinberg School of Medicine.
Nie możemy zrzucać ciężaru na kohortę pacjentów i mówić, że to oni stanowią problem" - mówi Yancy, dodając, że wiele badań stwarza bariery finansowe i nie zapewnia odpowiedniego transportu uczestnikom, którzy mieszkają w większej odległości.
Różnorodność samego zespołu badawczego - instytucji, badaczy i osób rekrutujących - również przyczynia się do braku różnorodności w puli uczestników. Jeśli weźmiemy pod uwagę wszystkie te czynniki, zaczynamy rozumieć złożoność i wielowymiarowość przyczyn niedostatecznej reprezentacji" - mówi Yancy. Nie upowszechniałbym więc poglądu, że dzieje się tak tylko dlatego, że pacjenci nie ufają systemowi".
Dr Soumya Niranjan pracowała jako koordynatorka badań w Tulane Cancer Center w Nowym Orleanie, gdzie rekrutowała pacjentów do badania nad rakiem prostaty. Po przeprowadzeniu badań nad wpływem uprzedzeń klinicystów na rekrutację mniejszości rasowych i etnicznych do badań onkologicznych odkryła, że niektórzy rekruterzy postrzegają kolorowych pacjentów jako mniej obiecujących uczestników.
Jak mówi Niranjan, to, kto zostanie zakwalifikowany do badania klinicznego, zależy od z góry ustalonego schematu, który ktoś ma w głowie na temat pacjenta, który może kwalifikować się do badania onkologicznego. Istnieje pewna charakterystyka: chcemy się upewnić, że ten pacjent jest zgodny z zasadami, że będzie dobrym historykiem i wydaje się odpowiedzialny Nasze badanie wykazało, że jest to w pewnym sensie zgodne z zasadami rasowymi.
W swoim badaniu, opublikowanym w czasopiśmie Cancer in 2020, Niranjan pisze, że badacze czasami postrzegali grupy mniejszości rasowych jako grupy o niskiej wiedzy na temat badań klinicznych dotyczących nowotworów. Było to uważane za przeszkodę w wyjaśnianiu badań klinicznych nad nowotworami w obliczu ograniczonego czasu, jakim dysponuje lekarz podczas spotkania klinicznego.
Niektórzy badacze uważali, że uczestnicy z mniejszości, zwłaszcza kobiety rasy czarnej, będą mniej skłonni do wypełniania protokołów badań. Inni twierdzili, że osoby kolorowe są bardziej skłonne do egoizmu.
Cytowała jednego z badaczy, który stwierdził, że czarnoskórzy mają mniejszą wiedzę.
Myślę, że Afroamerykanie mają mniejszą wiedzę - powiedział ten niewymieniony z nazwiska badacz. Myślę, że poświęcamy trochę więcej czasu na wyjaśnienia dla Afroamerykanów, jeśli mają więcej pytań, ponieważ wiemy, że nie mają oni większej wiedzy, więc myślę, że to wymaga czasu. Oni mają dużo pytań.
Postępy na przestrzeni lat
Najnowszy projekt FDA opiera się na wytycznych z 2016 roku, w których już wcześniej zalecano, aby zespoły badawcze przedstawiały agencji plan włączenia na najwcześniejszym etapie prac. Chociaż najnowsze ogłoszenie jest kolejnym krokiem we właściwym kierunku, może nie być wystarczająco znaczące.
Zawsze istnieje plan zapisów - mówi. Ale te plany zapisów nie są egzekwowane. Jeśli więc nie jest egzekwowany, to jak to wygląda?
Lola Fashoyin-Aje, MD, zastępca dyrektora oddziału Oncology Center of Excellences ds. zwiększenia różnorodności, w przesłanym pocztą elektroniczną oświadczeniu dla lekarza podkreśliła, że projekt wytycznych niczego nie wymaga, ale agencja oczekuje, że sponsorzy będą przestrzegać zaleceń FDA opisanych w projekcie wytycznych.
W przypadku braku wymogów to sponsor powinien podjąć wysiłek, aby włączyć do badania osoby o różnym pochodzeniu rasowym i etnicznym. W trakcie opracowywania szczepionki COVID-19 firma Moderna ogłosiła, że spowolni proces rekrutacji do badań, aby zapewnić odpowiednią reprezentację grup mniejszościowych.
Nie każdy sponsor jest tak zmotywowany, by podjąć wspólny wysiłek, a niektórzy po prostu nie mają funduszy, które mogliby przeznaczyć na wzmocnienie procesu rekrutacji.
Jest tyle biurokracji i formalności, by uzyskać fundusze na badania kliniczne - mówi dr Julie Silver, profesor medycyny fizycznej i rehabilitacji w Harvard Medical School, która bada różnorodność i integrację pracowników. Nawet jeśli do badania zostaną włączone równe osoby, fundusze przeznaczone na jego przeprowadzenie mogą okazać się niewystarczające do przeprowadzenia analizy, która wykaże potencjalne różnice.
To, czy FDA będzie w przyszłości egzekwować plany zapisów, pozostaje kwestią otwartą; Yancy twierdzi jednak, że najskuteczniejszym sposobem byłoby stosowanie zachęt, a nie kar.
Według Fashoyin-Aje, FDA i sponsorzy wyciągną wnioski z tych zgłoszeń, a z czasem trzeba będzie ocenić, czy i w jaki sposób plany różnorodności prowadzą do znaczących zmian w reprezentacji badań klinicznych, w tym czy należy podjąć dodatkowe kroki.
