Utrzymywanie kosztów na niskim poziomie

Większość organizacji HMO stosuje nagrody i kary finansowe dla pracowników służby zdrowia w celu osiągnięcia opłacalności leczenia.

Utrzymywanie kosztów na niskim poziomie.

Z archiwum lekarza

5 czerwca 2000 r. -- Większość organizacji HMO stosuje nagrody i kary finansowe dla pracowników służby zdrowia w celu osiągnięcia opłacalności leczenia. Twierdzą one, że ograniczanie kosztów jest podstawową zasadą opieki zarządzanej.

Jednak w sprawie przeciwko Health Alliance Medical Plans, która obecnie toczy się przed Sądem Najwyższym, argumentuje się, że takie zachęty powodują konflikt interesów między pacjentem a lekarzem, który może zagrozić jakości opieki.

Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Planów Zdrowotnych (American Association of Health Plans) 80% amerykańskich lekarzy ma podpisane umowy z jedną lub kilkoma organizacjami HMO. Eksperci twierdzą, że zachęty finansowe oferowane lekarzom są bardzo zróżnicowane i często dość skomplikowane. Można je jednak podzielić na cztery główne rodzaje:

• Najbardziej powszechną metodą jest "kapitacja", w której lekarz otrzymuje stosunkowo niewielką opłatę ryczałtową (np. 20 USD miesięcznie) za każdego pacjenta zapisanego do planu zdrowotnego. Teoria zakłada, że większość pacjentów nie będzie potrzebowała opieki w danym miesiącu, więc ryczałtowe opłaty dla całej grupy powinny odpowiednio pokryć koszty lekarza za tę część pacjentów, która rzeczywiście potrzebuje usług. Lekarze nie mogą jednak pobierać od planu zdrowotnego większych opłat, jeśli w danym miesiącu ponadprzeciętna liczba pacjentów będzie poważnie chora. Lekarze (lub grupy lekarzy) ponoszą zatem ryzyko finansowe związane z opieką nad pacjentem. Stwarza to ekonomiczną zachętę do ograniczania zakresu świadczonych usług.

• Niektórzy lekarze są nagradzani za swoje wyniki, w tym za obniżanie kosztów, płatnościami finansowymi z "puli ryzyka". Pula ryzyka to kwota pieniędzy odłożona przez plan zdrowotny lub pochodząca z płatności planu zdrowotnego na rzecz grupy medycznej ("potrącenie"), która jest następnie rozdzielana pomiędzy wybranych lekarzy, którzy osiągają określone "cele" dotyczące zlecania badań lub ogólnego wykorzystania usług zdrowotnych.

• Finansowy czynnik zniechęcający, stosowany przez HMO w celu obniżenia kosztów, polega na obniżeniu stawek opłat dla specjalistów, aby zmniejszyć ich gotowość do przyjmowania pacjentów objętych ubezpieczeniem HMO.

• Plany zdrowotne mogą również wypłacać premie pieniężne bezpośrednio lekarzom, administratorom, kierownictwu i osobom rozpatrującym wnioski na koniec roku za obniżenie kosztów, powstrzymanie pacjentów od hospitalizacji i odmowę objęcia ubezpieczeniem. W umowach z lekarzami premie nazywane są "płatnościami za efektywność" lub "płatnościami za przychody netto".

Badanie przeprowadzone w 1998 roku wśród 776 kalifornijskich lekarzy objętych opieką zarządzaną przez New England Journal of Medicine wykazało, że prawie 40% lekarzy stwierdziło, że ich kontrakty zawierały jakąś formę premii lub zachęty do obniżania kosztów. Mediana kwoty zachęty wynosiła 10 500 USD. Spośród tej grupy 28% stwierdziło, że odczuwało presję, aby ograniczyć zakres informacji udzielanych pacjentom na temat możliwości leczenia. Ponad połowa stwierdziła, że czuła presję, aby ograniczyć kierowanie pacjentów do specjalistów, a prawie jedna trzecia z nich stwierdziła, że presja ta była na tyle silna, że wpłynęła negatywnie na jakość opieki.

Zgodnie z wytycznymi etycznymi Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego pacjenci muszą być informowani o zachętach finansowych, które mogą wpłynąć na jakość otrzymywanej przez nich opieki. Grupa ta twierdzi również, że duże zachęty mogą stwarzać "sytuację nie do obrony dla lekarzy", a ich pierwszym obowiązkiem musi być dobro pacjenta, niezależnie od osobistego wynagrodzenia.

Mimo to praktyka oferowania zachęt jest nadal szeroko rozpowszechniona, twierdzi konsultant ds. opieki zdrowotnej i ekonomista Albert Lowey-Ball z Sacramento w Kalifornii. Ball twierdzi, że takie płatności "są powszechne i w większości przypadków całkowicie legalne".

Loren Stein, dziennikarka z Palo Alto w Kalifornii, specjalizuje się w tematyce zdrowotnej i prawnej. Jej prace ukazywały się m.in. w California Lawyer, Hippocrates, L.A. Weekly i The Christian Science Monitor.