Ponieważ niektóre dzieci z depresją wydają się szczęśliwe, rozpoznanie depresji u dzieci może być trudne. Jednak wiele dzieci cierpiących na depresję popełnia samobójstwo, co sprawia, że rozpoznanie ma kluczowe znaczenie.
Depresja dziecięca: Kwestia życia lub śmierci
Ponieważ niektóre dzieci z depresją wydają się szczęśliwe, diagnoza depresji u dzieci może być trudna. Jednak wiele dzieci cierpiących na depresję popełnia samobójstwo, co sprawia, że diagnoza ma kluczowe znaczenie.
By Peggy Peck From the doctor Archives
Dzieciństwo nie jest powszechnie szczęśliwym okresem, a dla 3% do 8% dzieci depresja będzie częścią doświadczenia dorastania. Na szczęście dzieci cierpiące na depresję zazwyczaj reagują na leczenie, a leczenie to może stanowić różnicę między życiem a śmiercią - twierdzą eksperci.
Choć łatwo jest zrzucić winę za depresję dziecięcą na życie w XXI wieku - zbyt wiele stresu, zbyt mało "jakościowego czasu" dla rodziny, zbyt wiele kontaktu z przemocą, zbyt mało dalszej rodziny i zbyt wiele dzieci rozwodników - w rzeczywistości depresja prawdopodobnie prześladuje dzieci od pokoleń. Na przykład XIX-wieczny amerykański poeta Henry Wadsworth Longfellow w często cytowanym wierszu The Children's Hour pisze o "grobowej Alice", której towarzyszą "roześmiana Allegra i Edith o złotych włosach". Czytelnicy z każdej epoki są przekonani, że "Grobowa Alicja" nie jest szczęśliwym dzieckiem.
Eksperci mówią lekarzom, że depresja dziecięca nie jest niczym nowym, ale "nowe" jest uświadomienie sobie, że dzieci z depresją są w znacznym stopniu zagrożone samobójstwem i że dzieci z depresją, nawet te z depresją dwubiegunową - charakteryzującą się wahaniami nastroju od "manii" do depresji - spełniają szereg określonych kryteriów.
Depresja dziecięca: Jak rozpoznać?
Joan Luby, profesor nadzwyczajny psychiatrii w Washington University at St. Louis School of Medicine, mówi lekarzowi, że nawet u dzieci w wieku przedszkolnym "depresja jest dość łatwo definiowalna" i spełnia kryteria zawarte w DSM-IV, podręczniku psychiatrii opisującym objawy chorób psychicznych. Jednak kryteria te, mówi Luby, "muszą być przetłumaczone" w taki sposób, aby można je było zastosować u dzieci.
Na przykład bardzo małe dzieci będą wiedziały, że coś jest nie tak, ale mogą nie być w stanie wyrazić tego problemu. W takich przypadkach Luby twierdzi, że trafną diagnozę można "uzyskać, przeprowadzając wywiad z rodzicami, obserwując dziecko i wykorzystując wywiady z lalkami". Jak mówi, dziecko można zachęcić do mówienia o uczuciach za pomocą lalki. Z kolei wywiady z rodzicami i obserwacje mogą dostarczyć informacji o tym, co według Luby jest najbardziej specyficznym objawem depresji wczesnodziecięcej: anhedonii, czyli niezdolności do odczuwania radości lub przyjemności. Luby twierdzi, że kiedy badała 174 dzieci, "anhedonia nigdy nie występowała u dzieci, które nie miały depresji".
Problem polega jednak na tym, że podczas gdy dorośli z depresją kliniczną rzadko wyglądają na szczęśliwych, dzieci z depresją często wyglądają na szczęśliwe, mówi psychiatra dziecięcy David Fassler. Mówi on lekarzowi: "Dzieci prezentują się w bardzo różny sposób. Czasami dzieci zachowują się tak, jak dorośli z klasyczną depresją - są wycofane, smutne, płaczliwe i mają problemy ze snem. Innym razem są drażliwe, nie mogą usiedzieć w miejscu i mają problemy z koncentracją. A czasami "wyglądają" na szczęśliwych". Fassler jest rzecznikiem prasowym Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Amerykańskiej Akademii Psychiatrii Dzieci i Młodzieży.
Luby zgadza się z tym i zauważa, że dzieci są "z natury radosne i często nie sprawiają wrażenia wyraźnie smutnych". Dodaje również, że ich smutek nie jest stały. Smutek jest często przerywany przez normalne okresy nastroju, więc może zostać przeoczony. Dlatego też, zamiast próbować mierzyć smutek, Luby mierzy brak radości poprzez angażowanie rodziców w gry i scenariusze, które "są specjalnie zaprojektowane, aby wywoływać radość". Luby twierdzi również, że najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem depresji dziecięcej są "raporty rodziców".
Dr Michael Naylor, dyrektor oddziału psychiatrii dzieci i młodzieży na Uniwersytecie Illinois w Chicago, również twierdzi, że dzieci z depresją rzadziej tracą apetyt i częściej mają problemy z zasypianiem, a nie budzą się w środku nocy.
Nie ma magicznych pigułek
Naylor twierdzi, że zdiagnozowanie depresji jest tak trudne, jak jej zdiagnozowanie, a leczenie może być jeszcze trudniejsze.
Mówi on lekarzowi, że większość psychiatrów postępuje zgodnie z "Teksańskim algorytmem leczenia dzieci", który określa sposób leczenia krok po kroku. Mówi, że plan zaleca Prozac jako lek pierwszego rzutu, ponieważ jest tak mało badań nad skutecznością i bezpieczeństwem leków przeciwdepresyjnych u dzieci, że "badania są tak naprawdę jednoznaczne tylko w przypadku jednego leku, a tym lekiem jest Prozac, który okazał się skuteczniejszy niż placebo".
Według niego inne badanie sugeruje, że Zoloft jest również skuteczniejszy niż placebo, ale różnica nie była tak duża jak w badaniach nad Prozakiem.
Jednak ostatnio o lekach przeciwdepresyjnych zrobiło się głośno z powodu obaw, że mogą one mieć związek z nasileniem myśli samobójczych lub popełnianiem samobójstw u dzieci i nastolatków. Obawy te skłoniły FDA do zażądania od producentów 10 leków przeciwdepresyjnych umieszczenia na ich produktach etykiet ostrzegawczych. Nowe etykiety, które pojawią się na lekach Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Celexa, Lexapro, Wellbutrin, Effexor, Serzone i Remeron, ostrzegają przed możliwością popełnienia samobójstwa, pogłębieniem depresji, lęków i ataków paniki u dorosłych i dzieci. FDA podała w komunikacie, że nie jest jeszcze jasne, czy leki przeciwdepresyjne przyczyniają się do pojawienia się myśli i zachowań samobójczych, ale zaleca ścisłe monitorowanie wszystkich pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne.
Na początku tego miesiąca w British Medical Journal ukazała się analiza sześciu badań, w których uczestniczyło 940 dzieci i młodzieży przyjmujących Paxil, Effexor, Zoloft, Prozac lub placebo. W analizie tej badacze stwierdzili, że korzyści ze stosowania leków przeciwdepresyjnych są wyolbrzymiane. Wyrazili również zaniepokojenie, że leczenie farmakologiczne, często uważane za łatwiejsze i mniej pracochłonne, zbyt często zastępuje sprawdzone techniki, takie jak terapia poznawczo-behawioralna.
Wszyscy eksperci, z którymi rozmawiał doktor, są zgodni, że do leczenia depresji u dzieci potrzeba czegoś więcej niż tylko pigułki - nawet bardzo dobrej pigułki.
Dobre leki dzięki starannemu monitorowaniu
Victor Fornari MD, zastępca przewodniczącego ds. edukacji i szkoleń na oddziale psychiatrii w North Shore University Hospital na Long Island, twierdzi, że ma wątpliwości, czy jakikolwiek psychiatra uznałby same leki za dobry plan leczenia.
Mówi on lekarzom, że dziecko z depresją wymaga kompleksowego podejścia, które obejmuje opiekę wspierającą, terapię rodzinną i leki. Co więcej, dzieci przyjmujące leki przeciwdepresyjne wymagają bardzo ścisłego monitorowania. "Kiedy zaczynam podawać dziecku leki przeciwdepresyjne, mówię mu, żeby przyszło następnego dnia, potem za trzy dni, a następnie co tydzień". Mówi, że cotygodniowe wizyty są kontynuowane do czasu, aż będzie miał pewność, że lek działa, a dawka jest odpowiednia.
Fornari twierdzi jednak, że u większości dzieci leki przeciwdepresyjne stanowią ważną część leczenia i "mogą stanowić różnicę między dzieckiem, które chodzi do szkoły, a tym, które nie chodzi".
Michael Faenza, prezes i dyrektor generalny Narodowego Stowarzyszenia Zdrowia Psychicznego z siedzibą w Alexandrii (Va), powiedział lekarzowi, że jego grupa szacuje, iż "jeden na ośmiu nastolatków cierpi na depresję. Pomyśl o tym, to dzieci w każdej klasie".
Zgadza się, że leki przeciwdepresyjne wydają się działać u większości dzieci, choć zauważa, że nadal nie jest jasne, czy leki te wiążą się ze zwiększonym ryzykiem samobójstw. "Od 1960 roku odsetek samobójstw wśród młodych ludzi wzrósł trzykrotnie" - mówi. "Znaczna część tego wzrostu nastąpiła przy braku leczenia przeciwdepresyjnego".
Faenza mówi, że jego grupa obawia się, że ostatnie nagłówki o samobójstwach i lekach antydepresyjnych powstrzymają rodziców przed szukaniem leczenia dla swoich dzieci, co może mieć katastrofalne skutki, ponieważ "tylko około jedno na troje dzieci, które potrzebują opieki psychiatrycznej, otrzymuje ją obecnie".
Faenza twierdzi, że pilnie potrzeba więcej badań nad działaniem leków antydepresyjnych i innych metod leczenia, takich jak terapia rozmowa. Jego zdaniem badania te są potrzebne już teraz.
Jednym z lekarzy, który zgadza się z tą pilną potrzebą, jest wykształcony na Harvardzie pediatra Neal Bahr, który obecnie jest producentem wykonawczym programu telewizyjnego Law and Order: SVU. Bahr opowiada lekarzowi, że postanowił udramatyzować problem dzieci cierpiących na depresję w programie wyemitowanym w zeszłym roku. W programie tym 14-latek ma "reakcję maniakalną" na leki przeciwdepresyjne.
Chociaż leki przeciwdepresyjne są bardzo wskazane, gdy są właściwie stosowane, Bahr mówi, że chciał zilustrować potencjalne zagrożenia, gdy leki nie są właściwie stosowane, a pacjent nie jest pod ścisłą kontrolą. "Myślę, że potrzebujemy więcej badań na temat tego, jak te leki wpływają na rozwijające się mózgi, a dopóki ich nie przeprowadzimy, musimy zachować ostrożność" - mówi.
Co z terapią rozmowną?
Częścią tej ostrożności jest dostosowanie leczenia do wieku, mówi Luby. Zauważa, że nie ma badań, które wykazałyby skuteczność terapii słownej u bardzo małych dzieci, ale twierdzi, że jest bardzo możliwe, że najmłodsze dzieci są szczególnie podatne na terapię, ponieważ ich mózgi wciąż się rozwijają i zmieniają.
U najmłodszych dzieci terapia przez zabawę jest zwykle pierwszą opcją leczenia. W terapii zabawowej wykorzystuje się lalki i zabawki oraz rysunki, aby pomóc dzieciom otworzyć się. Zazwyczaj potrzebnych jest kilka sesji, a rodzice powinni zdawać sobie sprawę z tego, że liczba sesji będzie prawdopodobnie związana z nasileniem depresji. Nierzadko dzieci muszą odbywać cotygodniowe sesje przez okres od trzech do sześciu miesięcy.
Starsze dzieci mogą odnieść korzyści z bardziej tradycyjnych metod terapii rozmownej, takich jak terapia poznawczo-behawioralna, znana również jako CBT. Podejście to łączy terapię "myślenia" z terapią behawioralną. Celem jest modyfikacja nastroju poprzez zmianę myślenia.
Jedną z metod jest Terapia Poznawczo-Behawioralna Skoncentrowana na Dziecku i Rodzinie (Child and Family Focused Cognitive Behavioral Therapy), która obejmuje 12 sesji z udziałem dziecka, rodzeństwa i rodziców. Metoda ta została opracowana specjalnie z myślą o dzieciach, u których zdiagnozowano zaburzenie dwubiegunowe - z epizodami depresji i manii. Objawy manii to między innymi zawyżone poczucie własnej wartości, zmniejszone zapotrzebowanie na sen i nadmierne mówienie. Terapię opracował dr Mani N. Pavuluri z Uniwersytetu Illinois w Chicago, który twierdzi, że może być ona stosowana zarówno u małych dzieci, jak i u nastolatków. Co więcej, sesje można planować co tydzień lub przeprowadzać je w odstępach od dwóch do czterech tygodni.
Pavuluri mówi, że to podejście można opisać jako RAINBOW: R - rutyna; A - regulacja afektu; I - mogę to zrobić; N - brak negatywnych myśli lub życie w teraźniejszości; B - bądź dobrym przyjacielem lub zrównoważony styl życia dla rodziców; O - "jak możemy to rozwiązać?"; oraz W - sposoby uzyskania wsparcia.
Bahr zauważa, że w jego programie telewizyjnym dziecko z depresją brało udział w brutalnym przestępstwie, co - jak twierdzi - może się zdarzyć, jeśli dzieci nie otrzymają odpowiedniej terapii. Mówi, że jego prawdziwym przesłaniem dla widzów jest to, które poparłaby większość ekspertów: "Chcę, aby każde dziecko, które potrzebuje leczenia, zostało poddane pełnej i kompleksowej ocenie psychiatry dziecięcego".
14 kwietnia 2004 r.
