FDA ostrzegła w tym roku o związku między lekami a samobójstwami. Czy spieszymy się z podawaniem leków naszym dzieciom, czy też spieszymy się z osądem na temat leków, które mogą niektórym z nich naprawdę pomóc?
Dzieci i antydepresanty: Rosnący problem
Nr 3 na liście 10 największych wydarzeń roku 2004: FDA ostrzegła w tym roku przed powiązaniem leków z samobójstwami. Czy spieszymy się z podawaniem leków naszym dzieciom, czy też spieszymy się z osądem leków, które mogą niektórym z nich naprawdę pomóc?
Neil Osterweil Z archiwum lekarza
2 lutego 2004 r. Mark Miller z Overland w stanie Kan. przemawiał na publicznym forum w stolicy kraju, wypowiadając słowa, których żaden rodzic nie powinien wypowiadać:
"Ważne jest, abyście o tym wiedzieli" - powiedział komitetowi doradczemu FDA. "Matt powiesił się na haku w szafie w sypialni, ledwo przekraczając swój wzrost. Aby popełnić ten niewyobrażalny czyn, coś, czego nigdy wcześniej nie próbował, nie groził żadnemu członkowi rodziny, nigdy o tym nie mówił, był w stanie podnieść nogi z podłogi i utrzymać się w ten sposób, dopóki nie stracił przytomności i nie zmusił się do opuszczenia nas".
Matt Miller miał 13 lat, kiedy latem 1997 roku odebrał sobie życie.
"Zmarł po tym, jak psychiatra, którego nie znaliśmy, dał mu trzy próbki tabletek, o których nigdy nie słyszeliśmy, na chorobę, której istnienia lekarz mógł się tylko domyślać" - zeznał jego ojciec. "Poinformowano nas z wielkim autorytetem, że Matt cierpi na zaburzenia równowagi chemicznej, na które może pomóc nowy, wspaniały lek o nazwie Zoloft. Był on bezpieczny, skuteczny, ostrzegano nas tylko przed dwoma drobnymi skutkami ubocznymi: bezsennością i niestrawnością".
W marcu 2004 r. FDA wydała ostrzeżenie dotyczące zdrowia publicznego w związku z możliwością nasilenia myśli i działań samobójczych wśród osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza leki ze stosunkowo nowej podklasy środków znanych jako "selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny", w skrócie "SSRI". Ich działanie polega na umożliwieniu organizmowi skuteczniejszego wykorzystania mózgowej substancji chemicznej - serotoniny, która jest przekaźnikiem biorącym udział w regulacji nastroju, emocji, apetytu i snu. Do często przepisywanych leków tej klasy należą Celexa, Lexapro, Paxil, Prozac i Zoloft.
W październiku 2004 r. FDA, zgodnie z zaleceniami komitetu doradczego, nakazała producentom wszystkich leków przeciwdepresyjnych - nie tylko SSRI - umieszczenie na etykietach leków ostrzeżenia "czarnej skrzynki" i sformułowań ostrzegawczych, które będą "ostrzegać pracowników służby zdrowia o zwiększonym ryzyku samobójstw (myśli i zachowań samobójczych) u dzieci i młodzieży leczonych tymi lekami".
Brytyjska Agencja Regulacji Leków i Produktów Opieki Zdrowotnej (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) wydała podobne ostrzeżenia na początku grudnia, wzywając lekarzy do rozważenia alternatywnych terapii, a w przypadku przepisywania leków przeciwdepresyjnych - do przepisywania tylko małych dawek i uważnego monitorowania pacjentów.
Objawy ostrzegawcze
W przemyśle farmaceutycznym czarna ramka na etykiecie produktu stanowi wyraźne przypomnienie, że każda korzyść, każdy "cudowny lek" wiąże się z ryzykiem. W przypadku powszechnie przepisywanych i intensywnie sprzedawanych leków przeciwdepresyjnych korzyści wynikające z łagodzenia objawów dużej depresji klinicznej należy zestawić ze stosunkowo rzadkim, ale potencjalnie niszczącym ryzykiem pogorszenia się depresji lub samobójstwa.
Nie ma wątpliwości, że leki przeciwdepresyjne pomogły milionom dorosłych cierpiących na dużą depresję i inne wyniszczające zaburzenia psychiczne. Wśród lekarzy, obrońców bezpieczeństwa dzieci i rodziców rosną jednak obawy, że te silnie sprzedawane środki zmieniające stan umysłu są stosowane zbyt swobodnie, a badania nad ich działaniem u dzieci i młodzieży są zbyt skąpe.
Martha Hellander, JD, dyrektor wykonawczy Child and Adolescent Bipolar Foundation, w oświadczeniu wyrażającym uznanie dla marcowych działań FDA, nazwała je "sygnałem ostrzegawczym, że te potężne i ratujące życie leki stosowane w leczeniu depresji mogą wywoływać paradoksalną reakcję u niektórych dzieci, o której rodzice powinni wiedzieć".
Uważaj na dwubiegunówkę
Ryzyko jest większe u dzieci z depresją, u których w rodzinie występowały przypadki choroby dwubiegunowej (dawniej nazywanej depresją maniakalną) lub u których występują objawy manii.
Lekarz, który zasiadał w Pediatrycznym Komitecie Doradczym FDA, powiedział lekarzowi, że ryzyko zwiększonej samobójczości w przypadku leków przeciwdepresyjnych jest niepodważalne. Pytanie bez odpowiedzi, mówi dr Thomas Newman, MPH, brzmi: czy leki te działają wystarczająco dobrze u nastolatków, aby uzasadnić podejmowanie ryzyka.
"Nie ma wątpliwości, że w krótkim okresie leki te zwiększają samobójczość, ale to nie odpowiada na pytanie o korzyści i ryzyko. Myślę, że potrzebujemy więcej danych, aby dowiedzieć się, jak skuteczne są te leki (...), czy istnieje jakiś sposób przewidywania, u kogo będą one miały korzystne, a u kogo niekorzystne skutki, a także cała kwestia tego, co się dzieje po dłuższym ich przyjmowaniu i jak należy je odstawić. Potrzebujemy więcej danych na temat wszystkiego, co wykracza poza dotychczasowe krótkoterminowe badania".
W artykule zamieszczonym w numerze The New England Journal of Medicine z 14 października Newman napisał, że kiedy pracownicy FDA przeanalizowali wyniki randomizowanych badań nad lekami przeciwdepresyjnymi, "wyniki były uderzające. Po zebraniu wyników wszystkich badań z udziałem dzieci okazało się, że odsetek definitywnych lub możliwych zachowań samobójczych wśród dzieci, którym podawano leki przeciwdepresyjne, był dwukrotnie wyższy niż w grupie placebo."
Ryzyko samobójstwa w wyniku psychoterapii
Dr Miriam Kaufman, profesor nadzwyczajny na wydziale pediatrii Uniwersytetu w Toronto i autorka książki na temat pomocy nastolatkom w przezwyciężaniu depresji, zgadza się, że istnieją dowody wskazujące na zwiększone ryzyko samobójstw wśród nastolatków, którzy rozpoczynają terapię depresji. Zauważa jednak, że zwiększoną samobójczość obserwuje się także u nastolatków, którzy dopiero co rozpoczęli psychoterapię.
"Ryzyko samobójstwa jest największe na początku epizodu depresyjnego, niezależnie od leczenia" - zgadza się David. A. Brent, profesor psychiatrii, pediatrii i epidemiologii na University of Pittsburgh School of Medicine. "Mamy już opublikowane dane, które pokazują, że częstość występowania myśli samobójczych w przeprowadzonym przez nas badaniu psychoterapeutycznym jest porównywalna z danymi dotyczącymi osób leczonych farmakologicznie".
Czynnik fałszujący?
Według artykułu opublikowanego w czasopiśmie Pediatrics, każdego roku około pół miliona dzieci i nastolatków w Stanach Zjednoczonych otrzymuje recepty na leki z grupy SSRI. Od 1993 do 1997 roku liczba recept na trzy leki - Prozac, Paxil i Zoloft - dla dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym wzrosła trzykrotnie.
Zjawisko to nie ogranicza się do Stanów Zjednoczonych - mówi lekarz psychiatra dziecięcy z Toronto.
"W Kanadzie leki przeciwdepresyjne przepisuje się nieco poniżej 2% populacji dziecięcej. Brzmi to mało, ale w rzeczywistości jest to dość duża liczba, a odsetek przepisywanych leków psychotropowych wzrósł dramatycznie w ciągu ostatnich 10 lat, mimo że wskaźniki zachorowalności na depresję nie wzrosły. Innymi słowy, wskaźnik przepisywania leków wzrósł znacznie szybciej niż wskaźnik występowania zaburzeń, więc musimy zapytać, dlaczego" - mówi dr Marshall Korenblum, profesor nadzwyczajny na wydziale psychiatrii Uniwersytetu w Toronto.
Korenblum mówi lekarzom, że agresywny marketing prowadzony przez firmy farmaceutyczne, w tym reklama skierowana bezpośrednio do konsumentów (zakazana dla leków na receptę w Kanadzie, ale nie w USA), może częściowo tłumaczyć gwałtowny wzrost sprzedaży leków przeciwdepresyjnych dla dzieci. Jednak dla lekarzy, którzy je przepisują, względne bezpieczeństwo leków przeciwdepresyjnych nowszej generacji, takich jak SSRI, w porównaniu ze starszymi lekami przeciwdepresyjnymi, znanymi jako leki trójpierścieniowe, było głównym argumentem przemawiającym za ich sprzedażą.
"SSRI są bezpieczne, jeśli się je przedawkuje. Nastolatki umarłyby, gdyby zażyły trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, ponieważ mają one wpływ na serce, a w zasadzie na rytm serca, podczas gdy duże, duże ilości SSRI są całkiem bezpieczne. Lekarze usłyszeli to i stwierdzili: "OK, te leki są bezpieczne w tym sensie, że w razie przedawkowania nie umrzesz, a ich skuteczność była taka sama jak skuteczność leków starszej generacji". To właśnie wykazały wczesne badania [kliniczne] i myślę, że w rezultacie wzrosła liczba przepisywanych leków".
Półprawdy, ukryte dowody
Jednak, jak donosi dr Craig J. Whittington i współpracownicy z University College London w Anglii w wydaniu The Lancet z 24 kwietnia 2004 roku, pozytywna opinia na temat nowszych leków przeciwdepresyjnych wydaje się być oparta częściowo na półprawdach i ukrytych dowodach.
Podczas gdy badacze stwierdzili, że istnieją dowody na poparcie stosowania jednego leku, Prozacu, u dzieci i młodzieży, dowody - zarówno δ, jak i δ - były słabsze lub negatywne, jeśli chodzi o stosunek ryzyka do korzyści dla Paxilu, Zolofta, Effexoru i Celexa.
"Ponadto nie można ignorować możliwego zwiększonego ryzyka myśli samobójczych, poważnych zdarzeń niepożądanych lub obu tych czynników, chociaż jest ono niewielkie" - piszą autorzy.
W towarzyszącym artykule redaktorzy Lancet potępili praktykę powstrzymywania się od rozpatrywania ewidentnie niekorzystnych lub wątpliwych dowodów klinicznych.
"Trudno sobie wyobrazić udrękę, jakiej doświadczają rodzice, krewni i przyjaciele dziecka, które odebrało sobie życie. To, że takie zdarzenie mogło być spowodowane przez rzekomo korzystny lek, jest katastrofą. Pomysł, by stosowanie tego leku opierało się na wybiórczych doniesieniach o korzystnych badaniach, powinien być niewyobrażalny" - piszą.
Ryzyko tak, ale korzyści też
Brent, który zasiadał w komitecie doradczym FDA i zapoznawał się z wynikami badań nad lekami przeciwdepresyjnymi, ale nie mógł uczestniczyć w publicznym spotkaniu, twierdzi, że dowody wskazują na to, że nowsze leki przeciwdepresyjne mogą przynieść znaczące korzyści kliniczne wielu młodym pacjentom z depresją.
Brent powiedział lekarzowi, że rosnąca liczba dowodów na wzrost liczby samobójstw nie spowodowała znaczących zmian w jego praktyce.
"Jedyną różnicą jest to, że przed rozpoczęciem przyjmowania leku przeciwdepresyjnego należy wyjaśnić rodzinie, że istnieje nieco zwiększone ryzyko wystąpienia takiej sytuacji" - mówi. "Ale przynajmniej w przypadku Prozacu, na temat którego jest najwięcej danych, można pomóc znacznie większej liczbie osób niż ta, która napotka problem. Ale moim zdaniem jest to akceptowalny stosunek ryzyka do korzyści".
Co z psychoterapią?
Brent jest pionierem formy psychoterapii znanej jako terapia poznawczo-behawioralna (CBT), która opiera się na popartym dowodami klinicznymi założeniu, że pomagając ludziom zmienić sposób myślenia, można również pomóc im zmienić sposób odczuwania. Technika ta okazała się skuteczna w leczeniu depresji i zaburzeń lękowych.
Ale nawet on przyznaje, że co najmniej jeden lek z grupy SSRI, Prozac, wydaje się działać dobrze zarówno w połączeniu z psychoterapią, jak i stosowany samodzielnie. Wskazuje on na niedawno przeprowadzone badanie δ Treatment for Adolescents with Depression (TADS), w którym badacze stwierdzili, że połączenie Prozacu i CBT było najskuteczniejsze w leczeniu nastolatków z depresją. W badaniu tym okazało się jednak, że CBT oferuje jedynie niewielkie dodatkowe korzyści - mówi Brent.
"Sam [Prozac] dawał prawie tak samo dobre wyniki jak połączenie [Prozacu] i terapii poznawczo-behawioralnej. Sam CBT był o 10% lepszy niż placebo, a po dodaniu go do leku uzyskano kolejne 8% odpowiedzi. Nie było tu żadnej interakcji - lek nie działał lepiej, ponieważ pacjenci otrzymywali również CBT" - mówi. "Martwi nas to, że niewiele osób jest w stanie stosować CBT, a teraz będziemy mówić ludziom, że standardem opieki jest coś, czego większość ludzi nie jest w stanie uzyskać".
Nie wszystkie dowody wskazują na związek między lekami przeciwdepresyjnymi a samobójstwami
Inni badacze podają w wątpliwość, czy leki przeciwdepresyjne są rzeczywiście winne.
Jak donosi "Doctor" z 15 grudnia, naukowcy z University of Colorado Health Science Center przeanalizowali wnioski ubezpieczeniowe dotyczące ponad 24 000 nastolatków z depresją i stwierdzili, że gdy dane zostały podzielone według stopnia nasilenia depresji i innych czynników ryzyka samobójstwa, stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie było przyczyną wzrostu liczby samobójstw.
Naukowcy pod kierownictwem dr Roberta J. Valucka, dyrektora ds. badań nad wynikami leczenia w UCHSC, stwierdzili, że nastolatki, które przyjmowały leki przeciwdepresyjne przez sześć miesięcy, rzadziej podejmowały próby samobójcze niż ich rówieśnicy niestosujący tych leków. Wyniki badań zostały opublikowane w grudniowym numerze czasopisma CNS Drugs z 2004 roku.
"Ludzie widzą tę prostą zależność między lekami przeciwdepresyjnymi a próbami samobójczymi i mówią, że leki przeciwdepresyjne są złe" - powiedział Valuck. "Ale co, jeśli uwzględnimy wszystkie czynniki, które mogą wpływać na prawdopodobieństwo podjęcia próby samobójczej przez daną osobę? Kiedy to zrobimy, związek zniknie. U nastolatków podejmujących próby samobójcze dzieje się wiele rzeczy. Nie chodzi tylko o leki przeciwdepresyjne".
Brent, pisząc na łamach New England Journal of Medicine z 14 października, argumentuje, że zakazanie lub poważne ograniczenie stosowania leków przeciwdepresyjnych u dzieci "cofnęłoby zegar o 25 lat do czasów, kiedy jedyną rzeczą, jaką mogliśmy zaoferować rodzinom ofiar samobójstw, była nadzieja, że pewnego dnia będziemy dysponować skutecznymi metodami leczenia". Idealnie byłoby, gdyby FDA, rodziny i klinicyści znaleźli właściwą równowagę pomiędzy ryzykiem samobójstwa a innym, większym ryzykiem: ryzykiem związanym z niepodejmowaniem żadnych działań.
Powrót do najważniejszych wydarzeń z 2004 roku
