Czy jest to narkotyk klubowy czy antydepresant? Ketamina jest od lat dostępna w leczeniu bólu. Teraz może stać się przełomem w leczeniu ciężkiej depresji.
W wieku 45 lat, kiedy był już ojcem dwójki małych dzieci i producentem filmowym w Portland, Winograd stoczył się na samo dno. Depresja była tak poważna, że czuł się przez nią sparaliżowany.
Cały dzień siedziałem na kanapie, nie mogąc się ruszyć, nie mogłem poruszyć nogami - opowiada. Miałem myśli samobójcze. Siedziałem i kombinowałem, jak to zrobić, żeby nie skrzywdzić moich dzieci".
Mniej więcej w tym czasie znajomy lekarz powiedział mu o ketaminie stosowanej w leczeniu depresji opornej na leczenie.
Co to jest ketamina?
Ketamina pojawiła się w Belgii w latach 60. ubiegłego wieku jako lek znieczulający dla zwierząt. FDA zatwierdziła ją jako środek znieczulający dla ludzi w 1970 roku. Stosowano ją w leczeniu rannych żołnierzy na polach bitew podczas wojny w Wietnamie.
Ratownicy medyczni mogą ją podać wzburzonemu pacjentowi, którego np. uratowali przed próbą samobójczą. W ten sposób, jak mówi dr Ken Stewart, lekarze zaczęli zdawać sobie sprawę, że lek ten ma silne działanie przeciw depresji i myślom samobójczym.
Ktoś próbuje skoczyć z mostu, a oni podają mu ketaminę w karetce, aby go uspokoić, i 9 miesięcy później - mówi - od 9 miesięcy nie miałem myśli samobójczych".
Kiedy takich historii zaczęło się zbierać wystarczająco dużo, lekarze stwierdzili: "Może coś tu jest na rzeczy" - mówi Stewart, lekarz pogotowia i założyciel Insight Ketamine w Santa Fe, NM. Podobnie jak sam lek, Stewart rozpoczął swoją karierę w medycynie bojowej podczas wojny w Wietnamie. Niektórzy lekarze stosują ketaminę także w leczeniu myśli samobójczych.
Ketamina powoduje coś, co lekarze nazywają doświadczeniem dysocjacyjnym, a co większość innych osób nazwałaby tripem. W ten sposób stała się narkotykiem klubowym, nazywanym między innymi K, Special K, Super K i Vitamin K. Imprezowicze wstrzykują ją sobie, dodają do drinków, wciągają, dodają do jointów lub papierosów.
Ketamina może wywoływać poczucie nierealności, zniekształcenia wizualne i sensoryczne, zniekształcone odczucia dotyczące własnego ciała, chwilowe nietypowe myśli i przekonania oraz euforię lub szum - mówi dr John Krystal, ordynator psychiatrii w Yale-New Haven Hospital i Yale School of Medicine w Connecticut, gdzie jest liderem w badaniach nad antydepresyjnym działaniem ketaminy.
Podróż trwa około 2 godzin. Przypadkowe użycie ketaminy wiąże się jednak z ryzykiem. Najpoważniejsze z nich to utrata przytomności, wysokie ciśnienie krwi i niebezpiecznie spowolniony oddech. Narkotyk może również powodować problemy długoterminowe, takie jak wrzody i ból pęcherza moczowego, problemy z nerkami, ból brzucha, depresja i słaba pamięć. Ketamina może być śmiertelna dla osób nadużywających alkoholu lub jeśli zażyjesz ją w stanie nietrzeźwym.
Jednak lek ten może być stosowany w leczeniu depresji i jako antidotum na myśli samobójcze, co przyciągnęło uwagę naukowców. Badali oni i podawali go w kontrolowanych warunkach klinicznych, aby pomóc w leczeniu opornej na leczenie depresji i innych schorzeń.
Żeby było jasne: Casual nie jest metodą leczenia depresji. Lekarze opracowali jednak protokół stosowania leku pod nadzorem lekarza, który może pomóc osobom, u których inne leki nie przynoszą ulgi.
W nowy sposób docieramy do pacjentów, którzy nie zareagowali na inne rodzaje leczenia i dla niektórych z nich jest to pierwszy raz, kiedy mogą poczuć się lepiej w związku z depresją" - mówi Krystal.
Przyjmowanie ketaminy
Ketamina występuje w kilku postaciach. Jedyną, która została zatwierdzona przez FDA jako lek na depresję, jest esketamina (Spravato) w postaci aerozolu do nosa. Jest on przeznaczony dla osób dorosłych, którym nie pomogły tabletki antydepresyjne, cierpią na duże zaburzenia depresyjne lub mają myśli samobójcze. Osoby te kontynuują przyjmowanie leku przeciwdepresyjnego i otrzymują esketaminę w gabinecie lekarskim lub w klinice, gdzie pracownik służby zdrowia czuwa nad nimi przez 2 godziny po przyjęciu dawki.
W przypadku depresji opornej na leczenie pacjenci zazwyczaj otrzymują aerozol do nosa dwa razy w tygodniu przez okres od 1 do 4 tygodni, następnie raz w tygodniu przez tygodnie od 5 do 9, a potem raz na tydzień lub dwa.
Spray posiada ostrzeżenie w czarnej ramce o ryzyku uspokojenia i problemów z uwagą, osądem i myśleniem, a także o ryzyku nadużywania lub niewłaściwego stosowania leku oraz myśli i zachowań samobójczych.
Inne formy ketaminy, niezatwierdzone przez FDA do stosowania w stanach zagrożenia zdrowia psychicznego, to wlew dożylny, zastrzyk w ramię lub pastylki. Większość badań dotyczy ketaminy podawanej dożylnie. Ketaminę można otrzymać wyłącznie w postaci wlewu dożylnego lub zastrzyku w gabinecie lekarskim. Niektórzy lekarze przepisują pastylki do stosowania w domu - często po to, aby utrzymać depresję na wodzy między kolejnymi wlewami.
W swojej klinice Stewart przyjmuje tylko pacjentów, którzy otrzymali skierowanie od lekarza, który stwierdził u nich depresję oporną na leczenie. Stewart nie stawia takich diagnoz. Rozpoczyna leczenie od sześciu wlewów w odstępie trzech tygodni, zgodnie z wynikami badań.
Tak właśnie ludzie zaczynają, mówi Krystal. Dwa wlewy tygodniowo, potem jeden wlew tygodniowo, a następnie większość osób przechodzi do jednego wlewu co 2-4 tygodnie.
W większości badań początkowe leczenie kończy się po 6 tygodniach. Nie ma badań sugerujących, że więcej niż 6 tygodni z rzędu przynosi więcej korzyści, choć w przypadku nawrotu objawów pacjenci wracają do dawki przypominającej.
Wlew dożylny trwa około 40 minut. Doznania dysocjacyjne zaczynają się szybko i trwają około 15-20 minut, zanim ustąpią po zakończeniu podawania kroplówki. Podczas całego procesu na miejscu zawsze obecny jest lekarz. Lekarz nie musi przebywać w pomieszczeniu z leczoną osobą, ale jest dostępny, jeśli pacjent czegoś potrzebuje, jest niespokojny lub zdezorientowany.
Jak mówi Stewart, kiedy pacjent jest pod kroplówką, wygląda jakby spał. Większość z nich nie porusza się ani nie mówi. Niektórzy jednak, jak twierdzi, mogą mówić, komentować muzykę odtwarzaną w słuchawkach lub jakąś część swojego doświadczenia, albo pytać, gdzie są. Stewart mówi, że nikt się nie wtrąca, chyba że czegoś potrzebują.
Christa Coulter-Scott, pielęgniarka pediatryczna z Athens, GA, była leczona w podobnym miejscu w Gainesville, GA. Mówi, że nie chciała się obudzić. To było jak duchowa podróż. Czułam się ciepło, bezpiecznie i pewnie. W miarę trwania terapii cały ciężar stresu był zdejmowany ze mnie warstwami. Czułam się tak, jakbym miała moc wszechświata na wyciągnięcie ręki.
To odważne stwierdzenie 51-latki, która od dzieciństwa czuła się bezsilna wobec depresji i lęków. W dorosłym życiu zdiagnozowano u niej również zespół stresu pourazowego (PTSD) i przewlekły ból. Przez lata Coulter-Scott wypróbowała 10 różnych leków antydepresyjnych. Ale ciemna chmura depresji nigdy nie ustąpiła.
Jednak po terapii ketaminą, jak sama mówi, moja głowa czuje się lżejsza i nie mam już tego ponurego, ciemnego, ciężkiego uczucia w głowie. Wszystko wokół mnie wygląda jaśniej - słońce, światła w moim biurze".
Kiedy następnego dnia po infuzji wróciła do pracy, zapytała jednego ze współpracowników, czy zmieniono oświetlenie. Nie było. Nie wiem, czy jest to efekt uboczny ketaminy, czy efekt uboczny zmniejszenia depresji.
Winograd opisuje to w podobny sposób. Mówi, że czuł się, jakby unosił się w kolorze. Wtedy po raz pierwszy zrozumiałem wyrażenie "szczęśliwe miejsce". To była taka przestrzeń, w której wszystko, co miało związek z moim prawdziwym życiem, zniknęło i nie miałem już tego ciężaru, który noszę ze sobą wszędzie".
Działanie przeciwdepresyjne ketaminy u osób, które otrzymały tylko jeden wlew, ustępuje w ciągu godzin, dni lub kilku tygodni. Seria wlewów daje bardziej długotrwałe efekty.
Powrót do prawdziwego życia
W klinice Stewarts, po zakończeniu części ketaminowej zmieniającej stan umysłu, pracownik służby zdrowia siedzi i rozmawia z pacjentem w ramach procesu zwanego integracją. Inne kliniki mogą zalecić pacjentom kontynuowanie terapii w innym miejscu.
W moim odczuciu jest to ważne" - mówi Stewart. Kiedy ludzie wychodzą z tego naprawdę głębokiego doświadczenia, mają wiele do powiedzenia, a są to ludzie z dużym bagażem i bólem doświadczeniowym. W wielu przypadkach ketamina prowadzi do rozpakowania tego bagażu".
Krystal, która podaje dożylnie i donosowo ketaminę w leczeniu opornych na leczenie zaburzeń nastroju w VA Connecticut Health System i Yale-New Haven Hospital, zachęca pacjentów do kontynuowania psychoterapii po leczeniu ketaminą.
Lekarze, którzy podają ketaminę dożylnie, zazwyczaj zalecają pacjentom także kontynuowanie regularnego przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Jeśli chodzi o aerozol do nosa, jest on dopuszczony do stosowania tylko w połączeniu z doustnym lekiem przeciwdepresyjnym.
Ketamina jest środkiem interwencyjnym, ale pojęcie leczenia jest o wiele szersze - mówi.
Po tygodniach, miesiącach lub latach od pierwszej serii sześciu do ośmiu dawek pacjenci mogą wrócić po dawkę przypominającą. Nie ma standardowych zaleceń dotyczących tego, kiedy i czy w ogóle pacjenci potrzebują dawki przypominającej. Jeśli objawy depresji zaczną się ponownie pojawiać, należy omówić to z lekarzem.
Dla około 30% osób, które ukończą całą serię, to wszystko. Nigdy więcej nie wracają - mówi Stewart. W przypadku tych, którzy wracają po kolejne dawki, wydaje się, że dawki te są coraz rzadsze, aż w końcu przestają być potrzebne.
Jak to działa
Zarówno w przypadku Winograda i Coulter-Scott, jak i około 70% osób, które spróbowały ketaminy pod nadzorem lekarza w związku z zaburzeniami psychicznymi, korzyści z ketaminy utrzymują się po zakończeniu terapii. Naukowcy badają, dlaczego tak się dzieje.
Oto, co wiedzą do tej pory: Kilka osób cierpiących na depresję nie ma narkotycznego odlotu, który zwykle wywołuje ketamina, a mimo to zgłaszają ulgę w depresji, zaczynającą się kilka dni po przyjęciu dawki.
Kiedy ketamina jest w twoim organizmie, prawdopodobnie będziesz miał efekty dysocjacyjne, ale to nie jest leczenie, mówi Krystal. To tylko coś, przez co przechodzisz, aby poddać się leczeniu. Leczenie ketaminą to reakcja twojego mózgu na ketaminę, czyli to, jak twój mózg reaguje na kontakt z ketaminą.
Mózg może zareagować na kilka różnych sposobów, w zależności od tego, w jakim stanie znajdował się na początku. Na przykład, u niektórych osób z długotrwałą depresją dochodzi do utraty ważnych połączeń w mózgu (zwanych synapsami), które umożliwiają komórkom nerwowym komunikację.
Sądzimy, że liczba synaps spada, ponieważ depresja jest tak stresująca, że faktycznie osłabia lub traci część połączeń synaptycznych w mózgu" - mówi Krystal.
Badania pokazują jednak, że w ciągu 24 godzin od podania pierwszej dawki ketaminy pod kontrolą lekarza te utracone połączenia zaczynają się odrastać. Im więcej synaps się powiększa, tym lepsze jest działanie przeciwdepresyjne ketaminy.
Inne efekty działania na mózg
Ketamina może działać w mózgu także w inny sposób.
Niektóre komórki nerwowe (neurony) w mózgu biorące udział w regulacji nastroju wykorzystują do komunikacji między sobą substancję chemiczną (neuroprzekaźnik) zwaną glutaminianem. Komórki nerwowe potrzebują receptorów glutaminianu - pomyśl o nich jak o rękawicach do łapania glutaminianu - aby móc się z nimi komunikować.
W mózgach niektórych osób cierpiących na depresję te komórki nerwowe nie są już tak pobudzane przez glutaminian. Wygląda to tak, jakby receptory glutaminianu - łapaczki - były nieaktywne lub osłabione.
Jednak po podaniu ketaminy osobom z tym problemem połączenia między komórkami nerwowymi zostają uzupełnione o nowe receptory glutaminianu. Wygląda to tak, jakby ketamina pomagała tworzyć nowe rękawice dla glutaminianu, dzięki czemu komórki nerwowe mogą na niego ponownie reagować.
Badania sugerują, że choć ketamina działa głównie na receptory glutaminianowe, to do działania przeciwdepresyjnego potrzebuje także receptorów opioidowych. Dla psychiatry dr Alana Shatzberga, który przeprowadził część badań, które to odkryły, jest to niepokojące.
Być może nie ma to znaczenia, ale mnie osobiście niepokoi fakt, że ketamina działa poprzez mechanizm opioidowy" - mówi. Obawy, o których wspominali inni badacze w badaniach nad ketaminą, są takie, że ludzie mogą potrzebować coraz większych dawek ketaminy z czasem, aby odczuć jej działanie - tak jak w przypadku opioidowych leków przeciwbólowych. Rozłożenie i stopniowe zmniejszanie dawek ketaminy w czasie powinno pomóc w zmniejszeniu tego ryzyka.
Oczywiście, każde porównanie z opioidami rodzi pytanie o ryzyko uzależnienia.
Myślę, że prawdopodobnie jest mniej uzależniający niż opioidy, ale nie jest pozbawiony ryzyka, mówi Shatzberg, który jest dyrektorem Centrum Zaburzeń Nastroju Uniwersytetu Stanforda. Rzeczywiście, opisano przypadki osób, które wykazywały oznaki uzależnienia lub nadużywały leku.
Ponieważ jest to terapia niezarejestrowana, może być zbyt wcześnie, aby stwierdzić, czy ryzyko uzależnienia lub tolerancji przewyższa ewentualne korzyści. Należy jednak pamiętać, że niektóre zalecenia sugerują, że lek może nie być bezpieczny dla osób, które w przeszłości nadużywały substancji psychoaktywnych. W wielu badaniach klinicznych wykluczono osoby z problemami związanymi z używaniem substancji.
Może również nie być bezpieczny dla osób cierpiących na schizofrenię. W dawce antydepresyjnej ketamina przejściowo pogarsza objawy psychozy - mówi Krystal.
Kształtowanie mózgu na nowo
Jeśli chodzi o działanie leków na receptory glutaminianowe: Odbudowa i reaktywacja synaps pomaga mózgowi zmieniać się, co może pomóc w wyjściu z depresji. To może również wyjaśniać, dlaczego leki przeciwdepresyjne lub psychoterapia, które nie pomagały przed ketaminą, mogą pomóc po niej.
Przed podaniem ketaminy Winograd mówi, że chodził na terapię tylko dlatego, że rodzina go o to błagała. Po tym, jak zacząłem czuć się lepiej, mój terapeuta zaczął mówić z większym sensem" - mówi Winograd.
Coulter-Scott jest dopiero po czterech wlewach sześciodawkowej kuracji, a już twierdzi, że lepiej sypia w nocy. Kłopoty ze snem są częstym objawem depresji. Jak mówi, samotnie wychowując 4-letnią wnuczkę, nadal odczuwa stres, ale nie towarzyszy mu już ciemność i niepokój, z którymi żyła do tej pory.
Koszty i ubezpieczenie
Zazwyczaj jedynym lekiem ketaminowym stosowanym w leczeniu depresji, który pokrywa ubezpieczenie, jest zatwierdzony przez FDA aerozol do nosa o nazwie esketamina (Spravato).
Ponieważ FDA nie zatwierdziła dożylnego podawania ketaminy w leczeniu depresji, większość ubezpieczycieli nie pokrywa kosztów tego zabiegu. Bez ubezpieczenia, wlew kosztuje około 450 dolarów. W sumie daje to około 3000-4000 dolarów za sześć wlewów w ciągu 3 tygodni, co jest zgodne z wynikami badań. Nie obejmuje to dawek przypominających w przypadku ponownego pojawienia się objawów.
Niektórzy pacjenci i niektórzy lekarze wolą podawanie dożylne od donosowego. Nie ma jednak przekonujących danych, które pozwalałyby stwierdzić wyższość jednego nad drugim lub przewidzieć, kto odniesie korzyści z jednego lub drugiego - mówi Krystal.
Niektórzy ludzie mogą nie kontynuować leczenia, zwłaszcza jeśli nie mogą sobie na nie pozwolić lub jeśli ich ubezpieczenie go nie pokrywa. Stewart mówi, że kiedy ludzie nie wracają do jego kliniki, aby kontynuować leczenie, nie wie, czy dlatego, że nadal czują się dobrze, czy dlatego, że nie stać ich na powrót.
Spory ubezpieczeniowe uniemożliwiły Winogradowi otrzymanie dawki przypominającej, nawet w postaci aerozolu do nosa, chociaż on i jego pracownicy służby zdrowia uważają, że skorzystałby na tym. Mimo to, jak twierdzi, duże zmiany, jakie przyniosła pierwsza seria zabiegów, utrzymują się do dziś.
To nie była chwilowa zmiana - mówi. To była zmiana w tym, kim jestem, jak podchodzę do świata i do własnych emocji".
