Postępowanie z bólem nowotworowym: leki, terapia, radioterapia, chirurgia

Ból towarzyszący chorobie nowotworowej można kontrolować u większości pacjentów, ale często jest on niedostatecznie leczony. W tym artykule opisano postępowanie w bólu nowotworowym z wykorzystaniem leków, metod fizycznych i interwencji psychologicznej.

Podstawowe zasady leczenia bólu nowotworowego

Światowa Organizacja Zdrowia opracowała trzystopniowe podejście do leczenia bólu w zależności od jego nasilenia:

• W przypadku bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego lekarz może przepisać lek przeciwbólowy pierwszego stopnia, taki jak aspiryna, acetaminofen lub niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ). Pacjenci powinni być monitorowani pod kątem działań niepożądanych, zwłaszcza tych wywoływanych przez leki z grupy NLPZ, takich jak problemy z nerkami, sercem i naczyniami krwionośnymi lub żołądkiem i jelitami.

• Jeśli ból utrzymuje się lub nasila, lekarz może zmienić receptę na lek przeciwbólowy stopnia 2. lub 3. Większość pacjentów z bólem związanym z chorobą nowotworową będzie potrzebowała leków stopnia 2 lub 3. Lekarz może pominąć leki stopnia 1, jeśli pacjent ma początkowo umiarkowany lub silny ból.

• Na każdym etapie lekarz może przepisać dodatkowe leki lub zabiegi (np. radioterapię).

• Pacjent powinien przyjmować dawki regularnie, "doustnie, zgodnie z zegarem" (o wyznaczonych porach), aby utrzymać stały poziom leku w organizmie; pomoże to zapobiec nawrotom bólu. Jeśli pacjent nie jest w stanie połykać, leki podaje się innymi drogami (na przykład w postaci infuzji lub wstrzyknięcia).

• Lekarz może przepisać dodatkowe dawki leku, które można przyjmować w razie potrzeby w przypadku bólu pojawiającego się pomiędzy planowanymi dawkami leku.

• Lekarz dostosuje schemat podawania leku przeciwbólowego do indywidualnych okoliczności i stanu fizycznego każdego pacjenta.

Acetaminofen i leki z grupy NLPZ

Leki z grupy NLPZ są skuteczne w uśmierzaniu łagodnego bólu. Mogą być podawane razem z opioidami w celu uśmierzenia bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego. Acetaminofen również łagodzi ból, chociaż nie ma takiego działania przeciwzapalnego jak aspiryna i NLPZ. Pacjenci, zwłaszcza starsi, przyjmujący acetaminofen lub NLPZ, powinni być ściśle monitorowani pod kątem działań niepożądanych. Aspiryny nie należy podawać dzieciom w celu leczenia bólu.

Opioidy

Opioidy są bardzo skuteczne w uśmierzaniu bólu o natężeniu umiarkowanym do silnego. Jednak u wielu pacjentów z bólem nowotworowym podczas długotrwałej terapii dochodzi do tolerancji na opioidy. Dlatego do dalszego uśmierzania bólu może być konieczne zwiększanie dawek. Tolerancja pacjenta na opioidy lub fizyczne uzależnienie od nich nie jest tożsame z uzależnieniem (zależność psychiczna). Błędne obawy dotyczące uzależnienia mogą prowadzić do niedostatecznego leczenia bólu.

Rodzaje opioidów

Istnieje kilka rodzajów opioidów. Najczęściej stosowanym opioidem w leczeniu bólu nowotworowego jest morfina. Do innych powszechnie stosowanych opioidów należą hydromorfon, oksykodon, metadon, fentanyl i tramadol. Dostępność kilku różnych opioidów pozwala lekarzowi na elastyczność w przepisywaniu schematu leczenia, który będzie odpowiadał indywidualnym potrzebom pacjenta.

Wskazówki dotyczące podawania opioidów

Większość pacjentów z bólem nowotworowym będzie musiała otrzymywać leki przeciwbólowe według stałego schematu, aby opanować ból i zapobiec jego nasileniu. Lekarz przepisze dawkę leku opioidowego, którą można przyjmować w razie potrzeby wraz z regularnym lekiem opioidowym podawanym według stałego schematu, aby kontrolować ból występujący pomiędzy planowanymi dawkami. Czas pomiędzy kolejnymi dawkami zależy od przepisanego przez lekarza opioidu. Prawidłowa dawka to taka ilość opioidu, która kontroluje ból przy najmniejszych działaniach niepożądanych. Celem jest uzyskanie odpowiedniej równowagi między uśmierzaniem bólu a działaniami niepożądanymi poprzez stopniowe dostosowywanie dawki. Jeśli wystąpi tolerancja na opioidy, można ją przezwyciężyć poprzez zwiększenie dawki lub zmianę na inny opioid, zwłaszcza jeśli konieczne jest stosowanie większych dawek.

Niekiedy konieczne może być zmniejszenie dawki lub zaprzestanie stosowania leku. Może to nastąpić, gdy pacjenci stają się wolni od bólu z powodu leczenia przeciwnowotworowego, takiego jak blokady nerwów lub radioterapia. Lekarz może również zmniejszyć dawkę, jeśli u pacjenta wystąpi uspokojenie związane z opioidami przy jednoczesnej dobrej kontroli bólu.

Leki przeciwbólowe mogą być podawane na kilka sposobów. Jeśli pacjent ma sprawny żołądek i jelita, preferowaną metodą jest podawanie doustne, ponieważ leki podawane doustnie są wygodne i zazwyczaj niedrogie. Jeżeli pacjent nie może przyjmować leków doustnie, można zastosować inne, mniej inwazyjne metody, takie jak podawanie doodbytnicze lub poprzez plastry z lekami umieszczane na skórze. Metody dożylne stosuje się tylko wtedy, gdy prostsze, mniej wymagające i mniej kosztowne metody są nieodpowiednie, nieskuteczne lub nieakceptowane przez pacjenta. W celu ustalenia dawki opioidów podczas rozpoczynania terapii opioidami można stosować pompy do analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Gdy ból zostanie opanowany, lekarz może przepisać regularne dawki opioidów w oparciu o ilość, jakiej pacjent potrzebował przy użyciu pompy PCA. W przypadku niektórych pacjentów z bólem, którego nie można kontrolować, pomocne może być wewnątrzoponowe podawanie opioidów w połączeniu ze środkiem znieczulenia miejscowego.

Działania niepożądane opioidów

Pacjenci powinni być uważnie obserwowani pod kątem działań niepożądanych opioidów. Do najczęstszych działań niepożądanych opioidów należą nudności, senność i zaparcia. Lekarz powinien omówić z pacjentem działania niepożądane przed rozpoczęciem leczenia opioidami. Senność i nudności występują zwykle po rozpoczęciu leczenia opioidami i zwykle ustępują w ciągu kilku dni. Inne skutki uboczne leczenia opioidami to wymioty, trudności w jasnym myśleniu, problemy z oddychaniem, stopniowe przedawkowanie i problemy z funkcjami seksualnymi.

Opioidy spowalniają skurcze i ruchy mięśni w żołądku i jelitach, co powoduje twarde stolce. Kluczem do skutecznego zapobiegania zaparciom jest upewnienie się, że pacjent otrzymuje dużo płynów, które utrzymują miękki stolec. Na początku leczenia opioidami lekarz powinien przepisać regularne przyjmowanie środka zmiękczającego stolec. Jeśli pacjent nie reaguje na środek zmiękczający stolec, lekarz może przepisać dodatkowe środki przeczyszczające.

Pacjenci powinni porozmawiać z lekarzem o działaniach niepożądanych, które stają się zbyt uciążliwe lub ciężkie. Ponieważ u poszczególnych pacjentów istnieją różnice w stopniu, w jakim opioidy mogą wywoływać działania niepożądane, ciężkie lub utrzymujące się problemy należy zgłaszać lekarzowi. Lekarz może zmniejszyć dawkę opioidu, zmienić opioid na inny lub zmienić sposób podawania opioidu (np. dożylnie lub we wstrzyknięciu zamiast doustnie), aby spróbować zmniejszyć działania niepożądane. (Więcej informacji na temat radzenia sobie z tymi działaniami niepożądanymi można znaleźć w podsumowaniach PDQ dotyczących powikłań żołądkowo-jelitowych, nudności i wymiotów, odżywiania w chorobie nowotworowej oraz seksualności i problemów reprodukcyjnych).

Leki stosowane z lekami przeciwbólowymi

W tym samym czasie co leki przeciwbólowe mogą być podawane inne leki. Robi się to w celu zwiększenia skuteczności leku przeciwbólowego, leczenia objawów i łagodzenia określonych rodzajów bólu. Do leków tych należą leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, znieczulające miejscowo, kortykosteroidy, bisfosfoniany i leki pobudzające. Istnieją duże różnice w reakcji pacjentów na te leki. Działania niepożądane występują często i powinny być zgłaszane lekarzowi.

Stosowanie bisfosfonianów może powodować silny, a czasem upośledzający ból kości, stawów i/lub mięśni. Ból ten może pojawić się po stosowaniu tych leków przez kilka dni, miesięcy lub lat, w porównaniu z gorączką, dreszczami i dyskomfortem, które mogą wystąpić przy pierwszym podaniu dożylnym bisfosfonianów. Jeśli wystąpi silny ból mięśni lub kości, może być konieczne przerwanie terapii bisfosfonianami.

Stosowanie bisfosfonianów jest również związane z ryzykiem wystąpienia osteonekrozy związanej z bisfosfonianami (BON). Więcej informacji na temat BON można znaleźć w podsumowaniu PDQ dotyczącym powikłań doustnych chemioterapii i napromieniania głowy/szyi.

Postępowanie fizyczne i psychospołeczne

Nieinwazyjne metody fizyczne i psychologiczne mogą być stosowane wraz z lekami i innymi metodami leczenia w celu opanowania bólu we wszystkich fazach leczenia nowotworu. Skuteczność interwencji przeciwbólowych zależy od udziału pacjenta w leczeniu i jego zdolności do poinformowania pracownika służby zdrowia, które metody najlepiej uśmierzają ból.

Interwencje fizyczne

Osłabienie, zanik mięśni i bóle mięśniowo-kostne można leczyć ciepłem (gorące okłady lub poduszka grzewcza); zimnem (elastyczne okłady z lodu); masażem, uciskiem i wibracją (w celu poprawy relaksacji); ćwiczeniami (w celu wzmocnienia słabych mięśni, rozluźnienia sztywnych stawów, przywrócenia koordynacji i równowagi oraz wzmocnienia serca); zmianą pozycji pacjenta; ograniczeniem ruchów w bolesnych miejscach lub złamanych kościach; stymulacją; kontrolowaną stymulacją elektryczną o niskim napięciu lub akupunkturą. Więcej informacji na ten temat można znaleźć w podsumowaniu PDQ dotyczącym akupunktury.

Interwencje myślowe i behawioralne

W leczeniu bólu ważne są również interwencje dotyczące myślenia i zachowania. Interwencje te dają pacjentom poczucie kontroli i pomagają im rozwijać umiejętności radzenia sobie z chorobą i jej objawami. Przydatne jest rozpoczęcie tych interwencji we wczesnym okresie choroby, aby pacjenci mogli uczyć się i ćwiczyć umiejętności, dopóki mają wystarczająco dużo siły i energii. Należy wypróbować kilka metod, a jedną lub kilka z nich stosować regularnie.

• Relaksacja i wyobrażenia:

  Proste techniki relaksacyjne mogą być stosowane w przypadku krótkotrwałego bólu (np. podczas leczenia nowotworów). Krótkie, proste techniki są odpowiednie w okresach, kiedy zdolność pacjenta do koncentracji jest ograniczona przez silny ból, wysoki poziom lęku lub zmęczenie. (Patrz ćwiczenia relaksacyjne poniżej).

• Hipnoza:

  Techniki hipnotyczne mogą być stosowane w celu zachęcenia do relaksacji i mogą być łączone z innymi metodami myślenia/ zachowania. Hipnoza jest skuteczna w łagodzeniu bólu u osób, które są w stanie skoncentrować się i używać wyobraźni oraz które są gotowe ćwiczyć tę technikę.

• Przekierowywanie myślenia:

  Skupianie uwagi na bodźcach innych niż ból lub negatywne emocje towarzyszące bólowi może wiązać się z wewnętrznym (np. liczenie, modlitwa lub mówienie: "Dam sobie radę") lub zewnętrznym (np. muzyka, telewizja, rozmowa, słuchanie czyjegoś czytania lub patrzenie na coś konkretnego) odwracaniem uwagi. Pacjenci mogą także nauczyć się monitorować i oceniać negatywne myśli oraz zastępować je bardziej pozytywnymi myślami i obrazami.

• Edukacja pacjentów:

  Pracownicy służby zdrowia mogą przekazać pacjentom i ich rodzinom informacje i instrukcje dotyczące bólu i leczenia bólu oraz zapewnić ich, że większość bólu można skutecznie kontrolować. Pracownicy służby zdrowia powinni również omówić główne przeszkody, które utrudniają skuteczne leczenie bólu.

• Wsparcie psychologiczne:

  Krótkoterminowa terapia psychologiczna pomaga niektórym pacjentom. Pacjenci, u których rozwinie się depresja kliniczna lub zaburzenia adaptacyjne, mogą zgłosić się do psychiatry w celu postawienia diagnozy.

• Grupy wsparcia i poradnictwo religijne:

  Grupy wsparcia pomagają wielu pacjentom. Pomocne może być także poradnictwo religijne, zapewniające opiekę duchową i wsparcie społeczne.

W łagodzeniu bólu pomocne mogą być następujące ćwiczenia relaksacyjne.

Ćwiczenie 1. Powolne, rytmiczne oddychanie dla odprężenia *.

Ćwiczenie 2. Prosty dotyk, masaż lub ciepło dla relaksu *.

• Dotyk i masaż to tradycyjne metody pomagania innym w relaksacji. Niektóre przykłady to:

• Krótki dotyk lub masaż, np. trzymanie za rękę, krótkie dotykanie lub pocieranie ramion osoby.

• Moczenie stóp w misce z ciepłą wodą lub owijanie stóp ciepłym, mokrym ręcznikiem.

• Masaż (od 3 do 10 minut) całego ciała lub tylko pleców, stóp lub dłoni. Jeśli pacjent jest skromny lub nie może się swobodnie poruszać lub obracać w łóżku, należy rozważyć masaż dłoni i stóp.

• Użyj ciepłego środka nawilżającego. Małą miseczkę z balsamem do rąk można podgrzać w kuchence mikrofalowej lub butelkę z balsamem można podgrzewać w zlewie z gorącą wodą przez około 10 minut.

• Masaż relaksacyjny wykonuje się zazwyczaj gładkimi, długimi i powolnymi ruchami. Wypróbuj kilka stopni nacisku oraz różne rodzaje masażu, takie jak ugniatanie i głaskanie, aby określić, który z nich jest najbardziej odpowiedni.

Szczególnie w przypadku osób starszych masaż pleców, który skutecznie odpręża, może trwać nie dłużej niż 3 minuty i polegać na powolnym, rytmicznym głaskaniu (około 60 uderzeń na minutę) po obu stronach kręgosłupa, od czubka głowy do dolnej części pleców. Stały kontakt dłoni utrzymuje się, rozpoczynając jedną rękę od dołu pleców, podczas gdy druga ręka zatrzymuje się na dolnej części pleców i jest unoszona. Należy wyznaczyć regularny czas na masaż. Dzięki temu pacjent będzie mógł oczekiwać czegoś przyjemnego.

Ćwiczenie 3. Spokojne doświadczenia z przeszłości *.

• Być może jakiś czas temu przytrafiło Ci się coś, co przyniosło Ci spokój lub pocieszenie. Być może będziesz mógł czerpać z tego doświadczenia, aby teraz zaznać spokoju lub pocieszenia. Zastanów się nad tymi pytaniami:

• Czy pamiętasz jakąkolwiek sytuację, nawet kiedy byłeś dzieckiem, w której czułeś się spokojny, opanowany, bezpieczny, pełen nadziei lub komfortowy?

• Czy kiedykolwiek śniłeś o czymś spokojnym? O czym myślałeś?

• Czy słuchając muzyki masz senne odczucia? Czy masz jakąś ulubioną muzykę?

• Czy masz ulubione wiersze, które podnoszą Cię na duchu lub dodają otuchy?

• Czy kiedykolwiek byłeś/byłaś aktywny/a religijnie? Czy masz ulubione lektury, hymny lub modlitwy? Nawet jeśli nie słyszałeś ich lub nie myślałeś o nich przez wiele lat, doświadczenia religijne z dzieciństwa mogą być bardzo kojące.

Punkty dodatkowe:

Niektóre z rzeczy, które mogą być dla Ciebie pocieszające, takie jak ulubiona muzyka lub modlitwa, mogą zostać nagrane. Można je potem odsłuchiwać, kiedy tylko się chce. Jeśli masz dobrą pamięć, możesz po prostu zamknąć oczy i przypomnieć sobie te wydarzenia lub słowa.

Ćwiczenie 4. Aktywne słuchanie nagranej muzyki *.

• Odtwarzacz kaset magnetofonowych lub magnetofon. (Wygodniejsze są małe, zasilane bateriami).

• Słuchawki douszne lub zestaw słuchawkowy. (Pomagają skupić uwagę lepiej niż głośnik oddalony o kilka stóp i nie przeszkadzają innym).

• Kaseta z muzyką, którą lubisz. (Większość ludzi woli szybką, żywą muzykę, ale niektórzy wybierają muzykę relaksacyjną. Inne możliwości to komedie, wydarzenia sportowe, stare audycje radiowe lub opowiadania).

Dodatkowe punkty:

Wielu pacjentów uznało tę technikę za pomocną. Jest ona bardzo popularna, prawdopodobnie dlatego, że sprzęt jest zazwyczaj łatwo dostępny i stanowi część codziennego życia. Inną zaletą jest to, że łatwo się jej nauczyć i nie jest wymagająca fizycznie ani psychicznie. Jeśli jesteś bardzo zmęczony, możesz po prostu słuchać muzyki i pominąć zaznaczanie czasu lub koncentrowanie się na jakimś punkcie.

* Uwaga: zaadaptowane i przedrukowane za zgodą z McCaffery M, Beebe A: Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. St. Louis, Mo: CV Mosby: 1989].

Interwencje przeciwnowotworowe

Radioterapia, ablacja prądem o częstotliwości radiowej i zabiegi chirurgiczne mogą być stosowane w celu łagodzenia bólu, a nie jako leczenie raka pierwotnego. Niektóre leki stosowane w chemioterapii mogą być również wykorzystywane do uśmierzania bólu związanego z chorobą nowotworową.

Radioterapia

Miejscowa lub obejmująca całe ciało radioterapia może zwiększyć skuteczność leków przeciwbólowych i innych nieinwazyjnych metod leczenia poprzez bezpośrednie oddziaływanie na przyczynę bólu (np. poprzez zmniejszenie rozmiaru guza). Pojedyncze wstrzyknięcie środka radioaktywnego może złagodzić ból w przypadku rozległych przerzutów nowotworu do kości. Radioterapia pomaga również zmniejszyć związane z bólem utrudnienia w chodzeniu i innych czynnościach u pacjentów z nowotworem, który rozprzestrzenił się na kości. Możliwe jest, że ból może powrócić po radioterapii, ale należy przeprowadzić więcej badań na ten temat.

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej

Ablacja prądem o częstotliwości radiowej wykorzystuje elektrodę igłową do podgrzewania guzów i ich niszczenia. Ta minimalnie inwazyjna procedura może przynieść znaczną ulgę w bólu u pacjentów z nowotworem, który rozprzestrzenił się na kości.

Chirurgia

Chirurgia może być stosowana w celu usunięcia części lub całości guza, aby bezpośrednio zmniejszyć ból, złagodzić objawy niedrożności lub ucisku i poprawić wyniki leczenia, a nawet zwiększyć długoterminowe przeżycie.

Interwencje inwazyjne

Przed podjęciem leczenia inwazyjnego należy zastosować mniej inwazyjne metody uśmierzania bólu. Niektórzy pacjenci mogą jednak wymagać terapii inwazyjnej.

Blokady nerwów

Blokada nerwów polega na wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego lub leku unieczynniającego nerwy w celu opanowania niekontrolowanego bólu. Blokady nerwów mogą być stosowane w celu określenia źródła bólu, leczenia stanów bólowych, które reagują na blokady nerwów, przewidywania reakcji bólu na leczenie długoterminowe oraz zapobiegania bólowi po zabiegach.

Interwencje neurologiczne

W celu wszczepienia urządzeń dostarczających leki lub elektrycznie stymulujących nerwy można wykonać zabieg chirurgiczny. W rzadkich przypadkach zabieg chirurgiczny może być wykonany w celu zniszczenia nerwu lub nerwów będących częścią drogi bólowej.

Postępowanie w bólu proceduralnym

Wiele procedur diagnostycznych i leczniczych jest bolesnych. Ból związany z zabiegami może być leczony przed ich wystąpieniem. W celu opanowania bólu związanego z zabiegiem można zastosować środki znieczulenia miejscowego i krótko działające opioidy, jeśli lek zadziała w odpowiednim czasie. Leki przeciwlękowe i uspokajające mogą być stosowane w celu zmniejszenia niepokoju lub uspokojenia pacjenta. W radzeniu sobie z bólem i lękiem związanym z zabiegiem przydatne są takie metody, jak wyobrażenia lub relaksacja.

Pacjenci zazwyczaj lepiej znoszą zabiegi, jeśli wiedzą, czego mogą się spodziewać. Pozostawienie przy pacjencie krewnego lub przyjaciela podczas zabiegu może pomóc w zmniejszeniu niepokoju.

Pacjenci i członkowie ich rodzin powinni otrzymać pisemne instrukcje dotyczące radzenia sobie z bólem w domu. Powinni otrzymać informacje, z kim mogą się kontaktować w razie pytań dotyczących leczenia bólu.