Czy wczesne badanie przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego przynosi więcej szkody niż pożytku?

By Nick Tate

Dec. 14, 2021 -- It a question that has divided mens health experts for years: Czy zdrowi mężczyźni, bez objawów lub historii rodziny raka prostaty, dostać test antygenu specyficznego dla prostaty i leczenie od razu, jeśli guz jest znaleziony?

Eksperci w dziedzinie zdrowia mężczyzn i specjaliści w dziedzinie nowotworów twierdzą, że ciągłe dyskusje na temat oznaczania stężenia PSA i aktywnego nadzoru pogłębiły powszechne zamieszanie wśród mężczyzn, którzy mają pytania dotyczące postępowania.

Zwolennicy rutynowego oznaczania PSA twierdzą, że jest to najlepsze narzędzie przesiewowe w arsenale onkologów, pozwalające na wczesne wykrycie raka gruczołu krokowego, kiedy jest on najbardziej uleczalny.

Przeciwnicy twierdzą jednak, że skłania ono wielu nowo zdiagnozowanych mężczyzn do poszukiwania inwazyjnych metod leczenia, które mogą powodować impotencję i nietrzymanie moczu, chociaż nawet 80% z nich ma guzy niskiego ryzyka, które nigdy nie będą zagrażać życiu. Dla nich, mówią, najlepszą opcją jest aktywny nadzór, gdzie lekarze ściśle monitorują pacjentów na oznaki ich raka postępuje przed leczeniem go.

Jesienią tego roku wpływowa organizacja National Comprehensive Cancer Network (NCCN) wznowiła debatę, zalecając aktywny nadzór, operację lub naświetlania u mężczyzn, u których w wyniku oznaczenia stężenia PSA nowo zdiagnozowano raka gruczołu krokowego - przypisując jednakową wagę wszystkim trzem metodom.

Po burzy krytyki NCCN zmieniła kurs i obecnie zaleca, aby u większości mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego niskiego ryzyka prowadzić aktywny nadzór jako preferowaną pierwszą opcję leczenia w stosunku do operacji i naświetlania.

W zaktualizowanych wytycznych podtrzymano również stanowisko grupy przeciwko rutynowemu oznaczaniu PSA u większości mężczyzn jako narzędziu przesiewowemu w populacji ogólnej ze względu na jego dobrze udokumentowane ograniczenia i możliwość skłonienia do nadmiernego leczenia.

Niektórzy onkolodzy twierdzą nawet, że debata ta przyćmiła najważniejszy punkt dotyczący raka gruczołu krokowego - że każdy przypadek wymaga indywidualnego, ukierunkowanego na pacjenta podejścia do badań i opieki, którego nie uwzględniają uniwersalne wytyczne dotyczące badań przesiewowych.

Te wytyczne ciągle się zmieniają, a ja widziałem wiele takich zmian, mówi David Samadi, onkolog urologiczny i dyrektor ds. zdrowia mężczyzn w szpitalu St. Francis w Roslyn, NY. Jednak najlepszym sposobem jest indywidualna opieka.

Mówi on, że mężczyźni powinni wspólnie z lekarzami ustalić, czy i kiedy należy wykonać badanie PSA, w oparciu o ich unikalny skład genetyczny i biologiczny, wiek, historię rodziny, ogólny stan zdrowia, styl życia, rasę, pochodzenie etniczne i inne czynniki. Każdy kurs opieki nad chorymi na raka powinien być traktowany w podobny, skoncentrowany na pacjencie sposób, mówi.

Otis W. Brawley, profesor onkologii i epidemiologii na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa, zgadza się, że badanie PSA jest ważnym narzędziem przesiewowym, ale nie zawsze powinno prowadzić do leczenia. Mężczyźni muszą rozważyć ryzyko i korzyści płynące z badania i zrozumieć, że większość zdiagnozowanych raków prostaty nie powinna być pospiesznie do operacji, promieniowania, lub innych terapii, mówi.

Biorąc pod uwagę niepewność, czy badanie PSA przynosi więcej korzyści niż szkód, przemyślane i szerokie podejście do PSA ma kluczowe znaczenie, mówi Brawley, przytaczając aktualne stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego.

Pacjenci muszą być informowani o ryzyku i korzyściach wynikających z badania przed jego podjęciem. W tej dyskusji należy uwzględnić ryzyko nadmiernego wykrywania i nadmiernego leczenia.

Brawley mówi, że jego własne stanowisko w sprawie testów PSA ewoluowało w ciągu ostatnich 3 dekad, częściowo dlatego, że większość mężczyzn nie jest już rutynowo leczona agresywnie przy pierwszych oznakach raka.

Byłem bardzo przeciwny badaniom przesiewowym w kierunku raka prostaty, zwłaszcza w latach 90-tych - mówi. Piętnaście lat temu, każdy mężczyzna, u którego stwierdzono zlokalizowanego raka prostaty w Stanach Zjednoczonych, jeśli zdiagnozowano go we wtorek lub środę, powiedziano mu, że musi być z ciała do piątku, tydzień po następnym, dosłownie.

Obecnie istnieją obszary Stanów Zjednoczonych, w których połowa mężczyzn z wykrytym na podstawie badań przesiewowych rakiem gruczołu krokowego jest obserwowana i większość z tych mężczyzn nigdy nie będzie leczona z powodu raka gruczołu krokowego.

Badanie PSA: Zalety i wady

Badanie PSA polega na pomiarze stężenia antygenu swoistego dla prostaty we krwi, które może być wysokie w przypadku obecności raka w prostacie, gruczole wielkości orzecha włoskiego, który wytwarza płyn nasienny i ma kluczowe znaczenie dla funkcjonowania seksualnego mężczyzny.

Test został wprowadzony w 1994 roku w celu wykrycia ewentualnej obecności raka prostaty, który jest drugą wiodącą przyczyną zgonów z powodu nowotworów u amerykańskich mężczyzn. Stężenie PSA poniżej 4 nanogramów na mililitr krwi uważa się za prawidłowe; jeśli w ciągu roku wzrośnie ono do 6 lub więcej, lekarze prawdopodobnie zasugerują wykonanie biopsji w celu sprawdzenia, czy nie ma w nim guza.

Jeżeli podczas biopsji zostanie wykryty rak gruczołu krokowego, stężenie PSA może być wykorzystane do określenia stopnia zaawansowania raka - jak bardzo jest on zaawansowany. Nowotworom przypisuje się również stopień zaawansowania - zwany oceną Gleasona - który może wskazywać na prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się nowotworu. Wynik w skali Gleasona wynoszący 6 lub mniej uważa się za niski stopień, 7 to stopień średni, a 8 do 10 to stopień wysoki.

Badanie PSA nie jest jednak niezawodne. Rak nie jest jedyną rzeczą, która może podnieść poziom PSA. Zapalenie, zakażenie i powiększona prostata (częste u mężczyzn po 50. roku życia) mogą powodować zwiększenie stężenia PSA. Dlatego też PSA nie jest tak dokładnym wskaźnikiem przewidywania raka, jak np. testy genetyczne na obecność genów BRCA1 i BRCA2, które są silnie związane z rakiem piersi (i bardzo małą liczbą raków prostaty).

Nawet jeśli badanie wykaże guz, nie wskazuje, czy jest to agresywna forma raka, która wymaga natychmiastowego leczenia, czy też wolno rosnący guz o niskim ryzyku, który raczej nie zagraża życiu. W rzeczywistości badania autopsyjne wykazały, że nierozpoznany rak gruczołu krokowego występuje u około jednej trzeciej mężczyzn w wieku powyżej 70 lat, którzy zmarli z innej przyczyny.

Nie ulega jednak wątpliwości, że badanie PSA pomogło zidentyfikować wiele przypadków raka, który w przeciwnym razie mógłby nie zostać wykryty we wczesnym stadium. Badania wykazują:

• Badanie PSA pozwala wykryć raka około 6 lat wcześniej niż cyfrowe badanie odbytnicy i 5-10 lat przed wystąpieniem objawów choroby.

• Wskaźnik zgonów z powodu raka prostaty spadł o ponad połowę od czasu, gdy FDA po raz pierwszy zatwierdziła testy PSA.

• Dziewięć na 10 przypadków w USA jest wykrywanych w czasie, gdy choroba jest ograniczona do gruczołu (lub w jego pobliżu), kiedy prawie wszyscy mężczyźni z chorobą przeżywają 5 lub więcej lat.

• Około 4 na 5 mężczyzn z podwyższonym PSA, u których podczas biopsji stwierdzono raka, ma postać choroby o niskim ryzyku, która prawdopodobnie nie zabije ich, zanim zrobi to coś innego.

Mimo to, wątpliwości związane z testami PSA doprowadziły do szerokiej debaty na temat tego, kto powinien je wykonywać, w jakim wieku oraz jak lekarze i pacjenci powinni reagować na podwyższony poziom.

Nie każdy musi być poddany badaniom przesiewowym, nie każdy, u którego stwierdzono podwyższone PSA, musi być poddany biopsji i Bóg wie, że nie każdy z rakiem prostaty potrzebuje agresywnego leczenia, powiedział urolog z Colorado Springs, Henry Rosevear, MD, pisząc w Urology Times.

W obliczu niepewności, mężczyźni muszą ważyć konkurencyjne i mylące porady dotyczące testowania PSA i aktywnego nadzoru.

Na przykład:

• American Cancer Society zaleca, aby mężczyźni, których przewidywana długość życia wynosi co najmniej 10 lat, podjęli wraz z lekarzem świadomą decyzję o wykonaniu badania PSA. Rozmowy powinny rozpocząć się w wieku 50 lat w przypadku mężczyzn o średnim ryzyku zachorowania na raka, 45 lat w przypadku mężczyzn o wysokim ryzyku (Afroamerykanie i mężczyźni, u których ojca, brata lub syna rozpoznano chorobę przed 65 rokiem życia) oraz 40 lat w przypadku osób o podwyższonym ryzyku (u których więcej niż jednego bliskiego krewnego rozpoznano raka gruczołu krokowego w młodym wieku).

• National Comprehensive Cancer Network nie popiera rutynowych badań przesiewowych, ale zaleca mężczyznom w wieku od 45 do 75 lat omówienie z lekarzem ryzyka i korzyści wynikających z badań przesiewowych.

• Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne zaleca, aby mężczyźni w wieku 55-69 lat rozważyli ryzyko i korzyści związane z badaniami przesiewowymi w kierunku PSA i odradza je mężczyznom poniżej 40. roku życia, mężczyznom w wieku 40-54 lat o średnim ryzyku oraz mężczyznom powyżej 70. roku życia lub o przewidywanej długości życia krótszej niż 10-15 lat.

• W 2018 roku U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) zrewidowała swoje kontrowersyjne zalecenie z 2012 roku dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka prostaty i obecnie zaleca, aby w przypadku mężczyzn w wieku od 55 do 69 lat decyzja o tym, czy poddać się badaniom przesiewowym, była zindywidualizowana. W przypadku mężczyzn w wieku 70 lat i starszych USPSTF zaleca rezygnację z badania PSA.

Samadi twierdzi, że śledzenie poziomu PSA i trendów w ciągu kilku lat lub dziesięcioleci jest o wiele bardziej wartościowe niż pojedynczy wynik testu, jeśli chodzi o ocenę ryzyka zachorowania na raka u mężczyzny i sposobu postępowania z nim.

Jestem wielkim zwolennikiem przesiewowego oznaczania PSA i zawsze mówię pacjentom, aby wykonali podstawowe oznaczenie PSA w wieku 40 lat - mówi. Jeśli jest ono całkowicie normalne, można je powtarzać co 2 lub 3 lata.

Jednak, jak mówi Samadi, ważne jest, aby zrozumieć, że podwyższone stężenie PSA samo w sobie nie oznacza, że mężczyzna musi od razu poddać się operacji, naświetlaniu lub innemu leczeniu, które może wpłynąć na jakość jego życia.

Brawley zgadza się, zauważając, że badania wykazują, iż prostatektomia (operacja usunięcia całości lub części gruczołu krokowego) niesie ze sobą 40% ryzyko impotencji i/lub nietrzymania moczu oraz 0,5% szansy na śmierć w wyniku operacji, podczas gdy napromieniowanie miednicy może prowadzić do podrażnienia pęcherza i jelit oraz krwawienia.

Wielu mężczyzn, którzy są poddawani badaniom przesiewowym i u których rozpoznaje się dziś raka prostaty, usłyszy, że ma pan jednego z bardziej łagodnych raków prostaty - tak, jest on złośliwy, ale mniej agresywny, mówi. Dlatego zamiast poddawać pana radykalnej prostatektomii [lub] radioterapii będziemy pana obserwować.

Postępy w zakresie biomarkerów i genetyki

W ostatnich latach naukowcy pracowali nad opracowaniem bardziej wyrafinowanych technik niż badanie PSA, aby pomóc we wczesnej identyfikacji bardziej agresywnych guzów, donosi James Eastham, MD, z Memorial Sloan Kettering Cancer Center w Nowym Jorku.

Jednym z nich jest tak zwany test 4Kscore, który ocenia poziom czterech antygenów specyficznych dla prostaty w celu oszacowania ryzyka wystąpienia u mężczyzny agresywnego nowotworu.

Inny test, zwany wskaźnikiem zdrowia prostaty, łączy trzy pomiary PSA w celu zidentyfikowania raka i umożliwienia niektórym mężczyznom uniknięcia biopsji.

Trzeci test, ExoDx Prostate IntelliScore, bada biomarkery w moczu, aby pomóc przewidzieć prawdopodobieństwo wystąpienia u mężczyzny raka prostaty, który bez natychmiastowego leczenia rozprzestrzeni się i stanie się śmiertelny.

Naukowcy badają również zaawansowaną formę rezonansu magnetycznego, która może wykryć raka prostaty o podwyższonym ryzyku.

Ponadto, inne nowo opracowane testy i metody - niektóre oparte na badaniach molekularnych i genetycznych - są obiecujące.

Samadi twierdzi, że te spersonalizowane testy nowej fali są bardziej precyzyjnymi narzędziami, które wykraczają poza badanie PSA i pomagają onkologom podejmować decyzje dotyczące opieki, zarządzania i leczenia ich pacjentów.

Dr Maurie Markman, onkolog medyczny, uważa, że ta nowa rasa testów genetycznych i biomarkerów molekularnych zrewolucjonizuje terapię nowotworową.

Z czasem zostaną odkryte markery molekularne, które pomogą udoskonalić te badania, tak aby z dużo większą precyzją przewidywać pacjentów, u których rozwinie się rak o wysokim stopniu złośliwości lub choroba przerzutowa, znacznie lepiej niż w przypadku PSA czy skali Gleasona" - mówi Markman, prezes ds. medycyny i nauki w Cancer Treatment Centers of America. To jest przyszłość.

Ulepszenia w leczeniu

Samadi mówi, że niektóre z tych postępów już poprawiły wykrywanie raka prostaty i nadal będą to robić.

Jednocześnie dokonano znacznych postępów w sposobie wykonywania przez lekarzy biopsji i leczenia raka za pomocą chirurgii, radioterapii, chemioterapii lub terapii hormonalnej (znanej jako terapia pozbawiona androgenów).

Duże postępy poczyniono w technikach chirurgicznych (przy użyciu mniej inwazyjnych technik laparoskopowych i robotycznych), medycynie cyfrowej (przy użyciu rezonansu magnetycznego i innych skanów) oraz bardziej ukierunkowanej radioterapii. W międzyczasie trwają próby kliniczne nad nowymi lekami zaprojektowanymi w celu leczenia czynników genetycznych, które powodują powstawanie nowotworów wszystkich typów.

Samadi mówi, że w wyniku zmian w amerykańskiej medycynie od lat 90-tych XX wieku, zaobserwował również duży postęp w leczeniu raka prostaty.

Kiedy byłem w trakcie szkolenia w ramach rezydentury, 25-30 lat temu, widzieliśmy ludzi przychodzących z twardą prostatą i robiliśmy wiele operacji, chemioterapii, leczenia hormonalnego i promieniowania, zauważa. Ale w ciągu ostatnich 3 dekad wiele się zmieniło, a wszystko to jest dobre.

Po pierwsze, podwyższone stężenie PSA nie wywołuje już reakcji odruchowej, że należy wykonać biopsję, a w przypadku wykrycia guza należy natychmiast podjąć leczenie.

Postępy w technologii rezonansu magnetycznego pozwalają obecnie lekarzom stosować obrazowanie - zamiast biopsji chirurgicznej - do oceny guzów prostaty.

Dwadzieścia lat temu urolodzy wykonywali losowo biopsje sześciu lub więcej obszarów prostaty, polując na komórki nowotworowe metodą "hit-or-miss", co często wymagało od pacjentów wielokrotnych zabiegów.

Obecnie jednak stosujemy bardziej ukierunkowaną biopsję, dowiadujemy się, gdzie znajduje się zmiana, wchodzimy bezpośrednio do niej i jesteśmy w stanie stwierdzić, jaki dokładnie jest to nowotwór" - mówi Samadi. Jest więc mniej inwazyjna, mniej bolesna, bardziej ukierunkowana i bardziej inteligentna.

Techniki radiacyjne również uległy poprawie w ciągu ostatnich dwóch dekad.

W latach 1900 i wczesnych 2000 promieniowanie na całą miednicę było powszechne, często powodując poważne komplikacje. Jednak obecnie można stosować bardziej precyzyjne techniki napromieniania - w tym terapię CyberKnife i terapię protonową - aby dostarczać małe, precyzyjnie ukierunkowane wiązki promieniowania do komórek nowotworowych, oszczędzając zdrowe tkanki otaczające i zmniejszając ryzyko powikłań.

Specjaliści od nowotworów są również optymistami, jeśli chodzi o obietnice związane z innymi terapiami, które są obecnie w przygotowaniu.

Pierwsze badania wykazały na przykład, że najnowocześniejsze skany antygenu błonowego specyficznego dla prostaty (PSMA) mogą zidentyfikować nowotwory wysokiego ryzyka. Skany te wykorzystują radioaktywne znaczniki, które przyłączają się do PSMA, substancji często występującej w dużych ilościach w komórkach raka prostaty, i są obecnie stosowane w niektórych ośrodkach medycznych.

Inna technika - zwana terapią radioligandową, zatwierdzona już za granicą - łączy związek celujący, który wiąże się z biomarkerami raka, aby umożliwić precyzyjnie ukierunkowane dostarczanie promieniowania do guza, pozostawiając zdrowe tkanki otaczające bez szwanku.

Oprócz tych postępów w zakresie możliwości leczenia, Samadi twierdzi, że podejście do leczenia raka gruczołu krokowego - zwłaszcza u starszych mężczyzn - uległo znacznej zmianie. Dwadzieścia lat temu mężczyźni w wieku powyżej 70 lat nie byli uważani za dobrych kandydatów do operacji lub innego leczenia.

Ale ta koncepcja nie ma już sensu dzisiaj, a powodem jest to, że medycyna się poprawiła i widzimy wielu ludzi w wieku 80 i 90 lat, mówi.

Na przykład, Samadi mówi, że niektórzy z jego pacjentów mają 70 lat i więcej, są zdrowi, sprawni fizycznie i są świetnymi kandydatami do operacji, ponieważ prawdopodobnie przeżyją jeszcze wiele lat. Z drugiej strony, leczy on pacjentów w wieku 50 lat, którzy są otyli, cierpią na cukrzycę i/lub choroby serca, którzy prawdopodobnie nie odniosą takich korzyści z operacji prostaty.

Patrzę na moich pacjentów indywidualnie - mówi. Jeśli są zdrowi i w dobrej formie fizycznej i myślę, że byliby doskonałym kandydatem na sali operacyjnej pod moją opieką, to wiem, że ten facet może być wolny od raka z naszymi operacjami robotowymi i z dobrym wskaźnikiem trzymania moczu i dobrą funkcją seksualną, itp.

Wniosek: Ponieważ w wyniku poprawy diagnostyki, chirurgii, radioterapii i innych osiągnięć coraz więcej mężczyzn żyje dłużej z rakiem gruczołu krokowego, decyzje dotyczące leczenia nie powinny być oparte wyłącznie na wieku, wynikach badania PSA lub innych czynnikach.

Jak mówi Samadi, podejście uniwersalne nie jest dobrym planem leczenia. Najlepszym sposobem jest indywidualna opieka.