Nowe metody leczenia raka piersi

Postępy w leczeniu raka piersi nie pojawiają się na horyzoncie. One są tutaj, teraz.

Przegląd medyczny Charlotte E. Grayson Mathis, MD Z archiwum lekarza

Podczas gdy niektóre obiecujące nowe metody leczenia raka piersi są lata od regularnych schematów leczenia, inne są na rynku lub tuż za rogiem.

Nadal na horyzoncie w leczeniu raka piersi są leki antyangiogenne. Blokują one powstawanie nowych naczyń krwionośnych, które zasilają guzy i pomagają im rosnąć. Leki te okazały się obiecujące w leczeniu raka jelita grubego i są obecnie badane u pacjentów z zaawansowanym rakiem piersi. Jednak może upłynąć trochę czasu, zanim leki te zostaną przebadane na tyle, by można je było zastosować w leczeniu wczesnego stadium raka piersi.

Mimo to, nowe metody leczenia raka piersi są dostępne już teraz. W ciągu ostatniego roku lekarze dowiedzieli się znacznie więcej o wielu terapiach celowanych, które już wkrótce mogą pomóc milionom kobiet w dłuższym i zdrowszym życiu po wykryciu u nich raka piersi.

Abraxane i leki w postaci nanocząstek związanych z albuminą

W styczniu nagłówki gazet ogłosiły wprowadzenie na rynek nowego leku do chemioterapii raka piersi o nazwie Abraxane. Technicznie rzecz biorąc, Abraxane nie jest nowym lekiem - to nowy, ekscytujący sposób podawania istniejącego leku.

Paklitaksel, powszechnie sprzedawany jako Taxol lub Taxotere, jest częścią wielu schematów chemioterapii, ale ma jeden duży problem, mówi Clifford Hudis, szef Breast Cancer Medicine Service w nowojorskim Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. "Nie rozpuszcza się w wodzie, co oznacza, że musimy umieścić leki w rozpuszczalnikach, aby dostarczyć je pacjentom". Te rozpuszczalniki mogą powodować szereg skutków ubocznych, w tym poważne reakcje alergiczne. Pacjenci przyjmujący paklitaksel muszą najpierw otrzymać duże dawki innych leków, takich jak sterydy i leki przeciwhistaminowe, zanim otrzymają chemioterapię.

Abraxane w zgrabny sposób omija ten problem. Proces zwany technologią nanocząstek związanych z białkami tworzy małe cząsteczki, które wiążą paklitaksel z naturalnie występującym białkiem zwanym albuminą. "Wiązanie to tworzy małe paczki paklitakselu - pomyśl o nich jak o małych pęcherzykach - które można rozpuścić w wodzie", mówi Hudis. Oznacza to, że nie ma już rozpuszczalnika, co z kolei oznacza, że nie ma już leków przed chemioterapią, ani skutków ubocznych, które się z nimi wiążą. Skrócił się również czas wlewu chemioterapii z ponad trzech godzin do około pół godziny.

Te praktyczne plusy wystarczyłyby, aby każdy, kto otrzymuje chemioterapię, cieszył się. Ale może to być również bonus w postaci skuteczności leku. W jednym z głównych badań klinicznych, które doprowadziły do zatwierdzenia Abraxane przez FDA, kobiety, które otrzymały ten lek, miały prawie dwukrotnie większą odpowiedź na chemioterapię w porównaniu z kobietami, które otrzymywały zwykły Taxol. Może to być częściowo spowodowane tym, że bez konieczności stosowania rozpuszczalników, kobietom otrzymującym Abraxane można było dostarczyć większe dawki paklitakselu.

Może to być również spowodowane innym czynnikiem. Ponieważ albumina, która normalnie transportuje składniki odżywcze do komórek, gromadzi się w szybko rosnących guzach, możliwe jest, że wiązki Abraxane w ich albuminowych "kopertach" są wysyłane ekspresowo bezpośrednio do komórek rakowych. "Istnieją oznaki wskazujące, że receptory albuminy w raku piersi i innych komórkach nowotworowych preferencyjnie odbierałyby te związane z albuminą pakiety" - mówi Hudis.

Jeśli tak, może to mieć ekscytujące implikacje dla innych leków chemioterapeutycznych stosowanych w raku piersi i innych nowotworach, mówi Claudine Isaacs, MD, dyrektor Clinical Breast Cancer Program w Lombardi Comprehensive Cancer Center w Georgetown University Medical Center w Waszyngtonie, D.C. "Ten system dostarczania prawdopodobnie nie będzie ograniczony do paklitakselu. Teoretycznie w tych pakietach można umieścić dowolną liczbę leków chemioterapeutycznych, nie tylko paklitaksel." A lata doświadczeń z chemioterapią pokazują, że dostawa ma znaczenie. "Ten sam lek może mieć bardzo różny profil skutków ubocznych, a także potencjalnie różne korzyści i wskaźniki odpowiedzi, w oparciu o sposób dostarczenia".

Jak dotąd Abraxane został zatwierdzony przez FDA do stosowania tylko u pacjentów z rakiem piersi, który się nawrócił lub ma przerzuty. Mimo to wiele leków, które po raz pierwszy zostały zatwierdzone do stosowania w tym stadium choroby, okazuje się później skutecznych u kobiet z rakiem piersi we wcześniejszym stadium.

Inhibitory aromatazy

Inhibitory aromatazy nie są niczym nowym. FDA zatwierdziła pierwszy z nich, Arimidex, we wrześniu 2000 roku. Wiele dużych badań potwierdziło ostatnio, że te terapie hormonalne przewyższają powszechnie stosowany tamoksyfen w zapobieganiu nawrotom nowotworu u kobiet, które miały hormonozależne raki piersi (raki, które są zasilane estrogenami).

Ponieważ działają one tylko na estrogeny produkowane poza jajnikami, inhibitory aromatazy są skuteczne tylko u kobiet po menopauzie. (Przed menopauzą większość estrogenów w organizmie jest produkowana w jajnikach). Ale u tych kobiet Arimidex i jego siostrzane leki, takie jak Aromasin i Femara, oferują niewielką, ale kluczową przewagę nad tamoksyfenem - 4% do 5% - w zapobieganiu nawrotom raka.

"Ważne jest to, że leki te znacząco zmniejszają późne nawroty" - mówi Isaacs. Zauważa jednak, że badacze wciąż nie wiedzą, która strategia jest najlepsza: przyjmowanie inhibitora aromatazy zamiast tamoksyfenu jako pierwszy kurs leczenia po operacji raka piersi (tzw. terapia adiuwantowa) czy rozpoczęcie leczenia tamoksyfenem i przejście na inhibitor aromatazy po dwóch do pięciu latach.

Jak mówi Isaacs, duże badania zajmują się obecnie tymi kwestiami. W chwili obecnej należy wiedzieć, że inhibitory aromatazy powinny być częścią równania dla każdej kobiety po menopauzie z hormonalnie dodatnim rakiem piersi. To nowe zalecenie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

"Zdecydowanie istnieją efekty uboczne, takie jak osteoporoza i bóle mięśni i stawów, a inne zawsze mogą się pojawić. Inhibitory aromatazy mogą nie być właściwe we wszystkich tych przypadkach" - mówi Isaacs. "Ale powinny być poważnie rozważone".

Herceptin

W około 25% przypadków raka piersi występuje zbyt wiele kopii genu zwanego HER2neu, który pomaga kontrolować wzrost, podział i naprawę komórek. Gdy występują dodatkowe kopie tego genu, organizm często wytwarza zbyt dużo białka HER2neu, a komórki mogą rosnąć bez kontroli. HER2-dodatnie raki piersi mogą być bardzo agresywne.

Od kilku lat lek Herceptin jest stosowany w leczeniu kobiet z HER2-dodatnim rakiem piersi, który ma przerzuty lub nawroty. Jest to rodzaj leku znany jako przeciwciało monoklonalne. Działa on jak pocisk termiczny, namierzając komórki, które wytwarzają zbyt dużo białka HER2neu. Stosowany z chemioterapią lub samodzielnie, Herceptin może zmniejszyć rozmiar guza i zwiększyć szanse kobiety na przeżycie całkowite i przeżycie wolne od choroby.

Jednak badania, które doprowadziły do zatwierdzenia Herceptyny przez FDA, dotyczyły kobiet z zaawansowanym rakiem piersi. Czy Herceptyna zadziała równie dobrze u kobiet z wczesnym stadium choroby? W ciągu ostatniego roku, obiecujące badania wskazują, że odpowiedź może być twierdząca.

W badaniu opublikowanym w czerwcu ubiegłego roku naukowcy z University of Texas M.D. Anderson Cancer Center w Houston przyjrzeli się kobietom z wczesnym stadium choroby, z HER2-dodatnim rakiem piersi. Odkryli, że u ponad dwóch kobiet, które otrzymywały Herceptin w ramach chemioterapii przedoperacyjnej, guzy całkowicie zniknęły w porównaniu z kobietami, które otrzymywały samą chemioterapię. W istocie, wyniki były tak uderzające, że badacze przerwali badanie wcześnie, po zapisaniu tylko 42 z planowanych 164 pacjentek.

"Ponad 65% pacjentek otrzymujących Herceptin miało wskaźnik całkowitej odpowiedzi, w porównaniu z zaledwie 26% pacjentek, które otrzymywały tylko chemioterapię" - mówi Aman Buzdar, MD, zastępca przewodniczącego wydziału onkologii piersi i onkologii medycznej w M.D. Anderson Cancer Center.

Dlaczego więc Herceptin nie został jeszcze zatwierdzony do stosowania we wczesnym stadium HER2-dodatniego raka piersi? Po pierwsze, ze względu na stosunkowo niewielki rozmiar badania, a po drugie, z powodu obaw dotyczących jego skutków ubocznych. U niewielkiego odsetka pacjentów Herceptin może powodować uszkodzenie serca, a czasem nawet jego niewydolność. (Niektóre popularne leki chemioterapeutyczne również mogą).

Obecnie trwają cztery duże, randomizowane badania kliniczne mające na celu lepsze określenie korzyści i zagrożeń związanych z Herceptyną. "Jest bardzo prawdopodobne, że Herceptin będzie skuteczną terapią we wczesnym stadium choroby, na podstawie tego, co widzieliśmy w przypadku raka piersi z przerzutami" - mówi Hudis ze Sloan-Kettering. "Ale nie jest jeszcze jasne, jak duży wpływ będzie miała na przeżywalność i liczbę nawrotów oraz jaka może być cena dla szerokiej populacji, jeśli chodzi o niewydolność serca. Jeśli poprawimy wskaźniki przeżywalności o 2%, ale spowoduje to, że 4% pacjentów będzie miało znaczącą niewydolność serca, wtedy trudno będzie się zorientować, co robić dalej."

W małej grupie badanych pacjentów w M.D. Anderson, którzy otrzymali Herceptynę, mówi Buzdar, żaden jak dotąd nie rozwinął żadnych problemów z sercem prawie dwa lata po leczeniu. Niektórzy lekarze przepisują Herceptynę "off-label" kobietom z niemetastatycznym rakiem piersi, ale zarówno Hudis jak i Isaacs są ostrożni. Zalecają kobietom z wczesnym stadium raka piersi przyjmowanie Herceptyny tylko wtedy, gdy są w badaniu klinicznym, dopóki nie zostanie udzielonych więcej odpowiedzi na pytania dotyczące ryzyka i korzyści leku.

Jeśli chodzi o reakcję na chemioterapię, nie wszystkie raki piersi są jednakowe. Jak dotąd, lekarze nie byli w stanie dokładnie przewidzieć, które kobiety odniosą dodatkowe korzyści z chemioterapii, a które nie. Dlatego często stosowano zasadę: "Jeśli masz wątpliwości, poddaj się chemioterapii".

Teraz badania pokazują, że nowy test genetyczny, znany jako Oncotype DX 21-gene assay, nie tylko ocenia prawdopodobieństwo nawrotu raka piersi u wielu pacjentek z wczesnym stadium raka piersi, ale także przewiduje, jak bardzo chemioterapia pomoże tym kobietom. Ten nowy test może dać niektórym kobietom o niskim ryzyku możliwość pominięcia rygorów chemioterapii, a innym zapewnić, że często trudne leczenie, któremu są poddawane, przynosi jasno określone korzyści.

W przypadku kobiet z hormonalnie dodatnim rakiem piersi, który nie rozprzestrzenił się jeszcze na węzły chłonne, badanie Oncotype analizuje 21 genów związanych z rakiem piersi w organizmie, od których zależą komórki raka piersi, w tym receptor estrogenowy, HER2 i geny proliferacji. Następnie dzieli wyniki na grupy niskiego, średniego i wysokiego ryzyka.

Kobiety z grupy niskiego ryzyka, czyli około połowa badanych pacjentek, odniosłyby tylko minimalną, jeśli w ogóle, korzyść z chemioterapii. Kobiety z grupy wysokiego ryzyka z dużym prawdopodobieństwem skorzystałyby z chemioterapii.

"To, co sugeruje, to fakt, że w przypadku kobiet z węzłowym, hormonalnie dodatnim rakiem piersi, będziemy mogli wykorzystać ten test, aby pomóc określić, kto poradzi sobie bardzo dobrze z samym tamoksyfenem i może nie potrzebować chemioterapii, a kto skorzysta z dodatkowego leczenia chemioterapią" - mówi Isaacs.